- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng có khả năng tàn phá tổn thương thương thần kinh nghiêm trọng. Áp lực nội sọ tăng cao có thể làm biến chứng chấn thương, khối u hệ thống thần kinh trung ương, tràn dịch não, bệnh não gan và chảy máu tĩnh mạch hệ thống thần kinh trung ương bị suy yếu. Quản lý thành công bệnh nhân mắc áp lực nội sọ tăng cao đòi hỏi phải nhận biết kịp thời, sử dụng hợp lý việc theo dõi xâm lấn và điều trị nhằm vào cả việc giảm áp lực nội sọ và đảo ngược nguyên nhân cơ bản của nó.
Áp lực nội sọ thường là ≤15 mmHg ở người lớn và tăng ở bệnh lý nội sọ hiện diện ở áp suất ≥ 20 mmHg. Áp lực nội sọ thường thấp hơn ở trẻ em so với người lớn. Cơ chế cân bằng nội môi ổn định áp lực nội sọ, với độ cao thoáng qua liên quan đến các vấn đề sinh lý, bao gồm hắt hơi, ho hoặc vận động Valsalva.
Tăng áp lực nội sọ cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ là phù não, thiếu máu não ngày càng tăng tạo ra vòng xoắn bệnh lí.
Ở người trường thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500ml gồm: tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10%, dịch nãotuỷ chiếm 10%.
Áp lực tưới máu não lớn hơn 60mmHg.
Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình – Áp lực nội sọ.
Các cơ chế thích ứng bù trừ như: dịch não tuỷ thoát về phía tuỳ sống, tăng thấm qua màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu não.
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Tùy vào bệnh nhân tỉnh hay hôn mê mà có những diễn biến bệnh khác nhau.
Bệnh nhân tình:
Nhức đầu thường đau tăng dần lên, đau có thể lan tỏa hoặc khu trú.
Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.
Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực, soi đáy mắt có phù gai.
Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.
Bệnh nhân hôn mê:
Đang tỉnh đột ngột hôn mê hoặc hôn mê sâu hơn.
Có biểu hiện tăng trương lực cơ.
Rối loạn thần kinh thực vật (là dấu hiệu nặng):
+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.
+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne-Stockes.
+ Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sốt cao
Dấu hiệu tổn thương do tụt não:
+ Tụt thùy thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.
+ Tụt thùy hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thờ.
+ Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.
CT scan sọ: giúp chẩn đoán xác định được nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.
+ Phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa bị thay đổi
+ Não thất giãn: do tắc nghẽn.sự lưu thông của dịch não tuỷ.
+ Có thể thấy: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não, ...
MRI sọ não: cho biết rõ hơn về tổn thương não.
Chụp động mạch não: xác định được dị dạng mạch não.
Chọc dò tuỳ sống: khi nghi ngờ viêm màng não, để cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ.
Chẩn đoán nguyên nhân
Chấn thương sọ não.
Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.
U não.
Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.
Não úng thuỷ.
Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác:
+ Tăng C02 máu; giảm oxy máu.
+ Thông khí nhân tạo có sử dụng PEEP.
+ Tăng thân nhiệt.
+ Hạ natri máu.
+ Tình trạng co giật.
Chẩn đoán phân biệt
Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan ceton, hạ đường máu, hôn mê gan, ...
Nhìn mờ: các bệnh lí thực thể ở mắt.
Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch. I.
Điều trị
Điều trị nội khoa
Cho bệnh nhân nằm yên tĩnh nếu tỉnh.
Đầu cao 30°-45°C.
Đảm bảo hô hấp: thở oxy. Bệnh nhân hôn mê, rối loạn hô hấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo (tránh sử dụng PEEP), duy trì PaCO2 từ 26 - 30mmHg.
Hồi sức tuần hoàn:
Cần chú ý: duy trì huyết áp của bệnh nhân cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền (huyết áp tâm thu 140-180mmHg, huyết áp tâm trương < 120mmHg) để đảm bảo áp lực tưới máu não (áp lực tưới máu não: 65-70mmHg), giữ áp lực thẩm thấu máu 295 đến 305mOsm/l.
Nếu hạ huyết áp:
+ Truyền đủ dịch: dựa vào áp lực tưới máu não, không truyền glucose 5% và NaCI 0,45%.
+ Huyết áp vẫn không đạt được yêu cầu: sử dụng dopamin truyền tĩnh mạch.
+ Điều trị tăng huyết áp khi: Huyết áp tâm thu > 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 120mmHg kèm theo suy thận.
+ Nếu huyết áp tâm thu > 230mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 140mmHg:
Nitroprussid truyền tĩnh mạch: 0,1 - 0,5μg/kg/phút, tối đa 10μg/kg/phút.
Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch: 5 - 15mg/giờ.
+ Nếu huyết áp tâm thu: 180 - 230mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 105 - 140mmHg: uống chẹn ß: Labetalol (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút).
+ Nếu huyết áp tâm thu < 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm thu < 105mmHg: uống chẹn ß (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút. Hoặc ức chế men chuyển như: Enalaprin 10mg/viên; Perldoprìl 5mg/viên.
+ Lợi tiểu íurosemid tiêm tĩnh mạch nhiều lần nếu các thuốc hạ HA không kết quả.
Manitol chỉ dùng khi có phù não: 0,25 - 1 g/kg/6 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút; không dùng quá 3 ngày.
Thuốc an thần truyền tĩnh mạch: Thiopental (50-100mg/giờ); Propofol (5 - 80mcg/kg/phút).
+ Liều gây mê: giảm phù não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não.
+ Làm hôn mê sâu hơn, hạ huyết áp. cần theo dõi sát ý thức và huyết áp.
Corticosteroid: chỉ định trong: u não, áp xe não. Không dùng khi có tăng huyết áp.
+ Methylprednisolon: 40-120mg tiêm tĩnh mạch, duy trì 40mg/6 giờ.
+ Dexamethason: 8mg tiêm bắp hoặc TM, duy trì 4mg/6 giờ.
Điều chỉnh nước điện giải:
Điều trị tăng thân nhiệt: paracetamol bơm qua xông hoặc truyền tĩnh mạch.
Điều trị ngoại khoa
Khi biết rõ nguyên nhân, điều trị nội khoa không kết quả.
Não úng thuỷ: mổ dẫn lưu não thất.
Khối máu tụ lớn: lấy khối máu tụ, giải quyết chảy máu do vỡ dị dạng.
U não: thường khó khăn.
Áp xe não: sau khi đã điều trị nội khoa ổn định, áp xe khu trú lại.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là vấn đề cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt ra ngoài các biến đổi hàng ngày thông thường và dẫn đến thay đổi thuốc
Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.
Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.
Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.
Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh
Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2
Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên
Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc
Viêm tuyến giáp sinh mủ có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn rất hiếm gặp, nguyên nhân do vi khuẩn, do nấm hoăc ki sinh trùng gây ra, thường xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi.
Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.
Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim
Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.
Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.
Viêm khớp thiếu niên tự phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng và xét nghiệm.
Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.
Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp
Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ
Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.
Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.
Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh
Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.
Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.