- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng điều hòa vật chủ với nhiễm trùng, và rối loạn chức năng nội tạng được xác định là một thay đổi cấp tính.
Sốc nhiễm khuẩn xảy ra ở một nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết và bao gồm bất thường tuần hoàn và tế bào / chuyển hóa cơ bản có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.
Sốc nhiễm khuẩn được xác định bằng hạ huyết áp kéo dài cần dùng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình từ 65 mm Hg trở lên và mức độ lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol / L (18 mg / dL) mặc dù đã hồi sức thể tích đầy đủ.
Sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn gây tử vong 40 - 60%.
Thực hiện theo khuyến cáo quốc tế về kiểm soát và điều trị nhiễm khuẩn (Surviving Sepsis Campaign) đã chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn và đang được áp dụng rộng rãi.
Sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn của quá trình liên tục bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.
Chẩn đoán xác định: có đủ 3 tiêu chuẩn sau
Nhiễm khuẩn nặng có nguồn nhiễm khuẩn.
Rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan.
Hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch.
Xét nghiệm:
+ Khẳng định nhiễm khuẩn như công thức máu, tì lệ bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng, CRP, procalcitonln.
+ Lactat máu.
Chẩn đoán phân biệt
Sốc giảm thể tích: mất nước hoặc mất máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch hoặc máu.
Sốc tim: xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp với EF thấp.
Sốc phản vệ: thường liên quan đến các dị nguyên với các biểu hiện quá mẫn.
Chẩn đoán nguyên nhân
Hỏi bệnh và khám bệnh tìm đường vào của nhiễm khuẩn.
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm Xquang tim phổi, CT scan... giúp chẩn đoán đường vào nhiễm khuẩn.
Cấy máu: lấy 2 mẫu, một mẫu qua đường tĩnh mạch đã lưu trên 48 giờ và một mẫu qua đường ngoại vi, lưu ý lấy máu trước khi dùng kháng sinh.
Soi, cấy các loại dịch cơ thể nếu nghi ngờ đó là đường vào hoặc ổ di bệnh như: đờm, nước tiểu, mù màng phổi...
Chẩn đoán mức độ nặng
Có tiến triển suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng.
Lactat tăng dần và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch là biểu hiện nặng của sốc.
Điều trị
Bồi phụ thể tích dịch
Truyền dịch ban đầu khi có tụt huyết áp với các đích cần đạt trong 6 giờ đầu.
+ Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 11 - 16cm nước.
+ Duy trì huyết áp trung bình > 65mmHg.
+ Duy trì ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65%.
+ Thế tích nước tiều ≥ 0,5ml/kg/giờ.
Các biện pháp thực hiện (xem bài liệu pháp bồi phụ thể tích dịch trong 6 giờ đầu cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn).
Dùng vận mạch
Chỉ dùng vận mạch khi đã bù đủ dịch.
Dopamin hoặc Noradrenalin là lựa chọn đầu tay. Liều khởi đầu Dopamin 5μg/kg/phút, tăng dần liều 3-5μg sau 5-10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 20μg/kg/phút. Liều khởi đầu Noradrenalin 0,05μg/kg/phút và tăng dần liều mỗi 0,05μg sau 5-10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 5μg/kg/phút.
Dùng thêm Dobutamin nếu không duy trì được Scv02 > 70% hoặc Sv02 >65%. Liều khởi đầu 3μg/kg/phút, tăng dần liều 3- 5μl sau mỗi 5-10 phút nếu không đáp ứng, tối đa 20μg/kg/phút.
Dùng kháng sinh
Dùng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Lưu ý dùng kháng sinh sau khi cấy máu.
Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang.
Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp:
+ Nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (vi khuẩn Gram âm, Gram dương hay vi khuẩn nội bào...).
+ Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter baumanni cần phối hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh.
+ Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như vancomycin, cubicin...
Lưu ý ở các bệnh nhân có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau.
Dùng hydrocortison
Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ, lưu ý không dùng một cách hệ thống.
Liều dùng: 50mg mỗi 6 giờ.
Giảm liều và ngừng khi bệnh nhân thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.
Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn và gây tăng đường máu.
Kiểm soát đường máu
Kiểm soát đường máu mao mạch bằng insulin.
Đường máu mao mạch >11 mmol/l, điều trị Insulin nhanh ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo tình trạng tăng đường máu của bệnh nhân.
Duy trì đường máu từ 7 - 9mmol/l.
Điều trị dự phòng các biến chứng
Huyết khối tĩnh mạch.
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da. giảm liều khi bệnh nhân có suy thận.
+ Sử dụng bao thay đổi áp lực định kì hai tay và hai chân.
Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày hoặc các thuốc ức chế bơm proton, lưu ý đường dùng và tương tác thuốc.
Thông khí nhân tạo
Mục tiêu: SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60mmHg và pH > 7,15 bằng các biện pháp:
Thông khí nhân tạo không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu bệnh nhân tỉnh và hợp tác.
Thông khí nhân tạo xâm nhập có sử dụng PEEP nếu không có chống chỉ định dùng PEEP khi thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại hoặc bệnh nhân không hợp tác (xem bài thông khí nhân tạo cho bệnh nhân tổn thương phổi nặng và ARDS).
Nếu có ARDS thông khí nhân tạo theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi.
Giải quyết nguồn gốc nhiễm khuẩn
Phải giải quyết nguồn nhiễm khuẩn bằng chọc, hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định (phải làm trước lọc máu liên tục).
Lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, lưu ý chỉ thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được giải quyết bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa nếu co chỉ định.
Chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90mmHg bằng truyền dịch và các thuốc vận mạch.
Thể tích dịch thay thế lớn: > 45ml/kg/giờ.
Thời gian duy trì cho 1 quả lọc 18 - 22 giờ.
Dịch lọc bicarbonat hoặc citrat.
Dùng chống đông heparin hoặc citrat nếu không có chống chỉ định.
Hòa loãng trước màng nhiều nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng.
Tuân thủ chặt chẽ quy trình vận hành các bơm của máy lọc máu cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định.
Phải theo dõi sát các biến chứng trong quá trình lọc máu: tụt huyết áp, chảy máu, tan máu...
Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch và chuyển lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định.
Tim phổi nhân tạo
Nếu lọc máu liên tục không kết quả, nên xem xét việc dùng tim phổi nhân tạo (ECMO).
Dự phòng
Phát hiện và xử trí sớm các nhiễm khuẩn.
Bài viết cùng chuyên mục
Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức
Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.
Cơn nhược cơ nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực
Có thể điều trị nhược cơ hiệu quả, bằng các liệu pháp bao gồm thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh, thuốc ức chế miễn dịch và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức
Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi
Biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, hơn so với người khoẻ mạnh do các tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ cơ thể
Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao
Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao
Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.
Hạ đường huyết: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol mỗi lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol
Tắc động mạch phổi cấp: do bệnh lí huyết khối tắc mạch
Mục tiêu điều trị tắc động mạch phổi cấp, là giảm nhanh sự tắc nghẽn động mạch phổi, bằng cách làm tan huyết khối, phẫu thuật thuyên tắc hoặc phá vỡ cơ học bằng ống thông
Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.
Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu
Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục
Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.
Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo.
Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí
Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực
Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không
Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.
Lupus ban đỏ hệ thống: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Bệnh nhân có thể chỉ co, một vài đặc điểm lâm sàng của lupus ban đỏ hệ thống, có thể giống với các bệnh tự miễn, nhiễm trùng hoặc huyết học khác.
Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.
Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn