- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đảm bảo đường thở (nếu có chỉ định) và sửa chữa thiếu oxy, và thiết lập truy cập tĩnh mạch cho đầu hành dịch và kháng sinh là những ưu tiên trong việc quản lý bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng
Nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn rất thường gặp trong số các bệnh nhân phải vào cấp cứu và vào khoa Hồi sức cấp cứu. Bệnh có thể diễn biến nhanh chóng, nguy cơ dẫn đến suy đa tạng và tử vong cao. cấp cứu ban đầu tích cực với truyền dịch đảm đủ thể tích sớm có ý nghĩa quan trọng để cải thiện tiên lượng.
Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn
Đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng nhiễm độc. Đáp ứng viêm toàn thân được xác định khi co từ 2 dấu hiệu trờ lên
Nhiệt độ > 38°c hoặc dưới 36°C.
Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc bạch cầu non > 10%.
Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaC02 < 32mmHg.
Mạch > 90 lần/phút.
Có ổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết
Cấy máu dương tính và/hoặc xác định được ổ nhiễm khuẩn.
Dấu ấn viêm, nhiễm khuẩn: protein phản ứng tăng, procalcitonin tăng...
Triệu chứng sốc
Huyết áp tụt (huyết áp trung bình < 65mmHg, huyết áp tâm thu < 90mmHg), dao động, kẹt.
Giảm tưới máu tổ chức:
+ Lo lắng, vật vã, kích thích.
+ Da lạnh, ẩm, vân tím.
+ Thiểu niệu/vô niệu.
+ Thở nhanh.
+ Tăng lactat máu.
Chẩn đoán phân biệt
Chú ý phân biệt 3 trường hợp sốc mà xử trí hoàn toàn khác với sốc nhiễm khuẩn.
Sốc tim: dấu hiệu suy tim cấp, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm cao, chức năng tâm thu thất giảm (siêu âm tim: EF% thất trái giảm...).
Trụy mạch do tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực.
Sốc phản vệ.
Chẩn đoán nguyên nhân
Cần nhanh chỏng và tích cực tìm kiếm nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn dựa vào định hướng lâm sàng, cấy máu, soi cấy bệnh phẩm đờm, phân, dịch não tủy... và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
Các ổ nhiễm khuẩn thường gặp:
+ Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi.
+ Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: nhiễm trùng đường mật.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Nhiễm khuẩn da, mô mềm.
Xét nghiệm cần làm
Bệnh phẩm tìm vi khuẩn
+ Lấy bệnh phẩm xét nghiệm sớm, tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh.
+ Lấy tối thiểu 2 mẫu máu để gửi cấy máu: tối thiểu 1 mẫu máu lấy qua chọc tĩnh mạch ngoại biên, 1 mẫu máu lấy qua mỗi đường vào mạch máu đã được lưu > 48 giờ.
+ Bệnh phẩm đờm/dịch phế quản, dịch não tủy, nước tiểu, phân...
Các xét nghiệm khác
Công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng thận, gan, khí máu động mạch, lactat máu động mạch,...
Xét nghiệm và thăm dò giúp phát hiện tổn thương, ổ nhiễm khuẩn: siêu âm bụng, Xquang phổi...
Điều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn
Tiến hành hồi sức ngay cho các bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc có tăng lactat máu > 4mmol/l. Xử trí cấp cứu trong những giờ đầu tập trung vào truyền dịch sớm, tích cực (nhưng tránh không để xảy ra phù phổi), kháng sinh phổ rộng sớm và đảm bảo hô hấp.
Kiểm soát, duy trì đường thở và hô hấp
Cho thở oxy đù để đảm bảo SpO2 > 92% hoặc hết tím.
Cân nhắc đặt nội khí quản sớm và thở máy cho các bệnh nhân có rối loạn ý thức, tím hoặc SpO2 không cải thiện với thở oxy, có dấu hiệu mệt cơ hô hấp, không khôi phục được huyết động.
Khôi phục tuần hoàn
Đặt đường truyền ngoại biên đủ đảm bảo truyền dịch nhanh. Nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (nhất là khi có suy tim, khó khăn đánh giá thể tích lòng mạch, sốc nặng kém đáp ứng điều trị) để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn cho truyền dịch và để đảm bảo truyền dịch, thuốc vận mạch.
Truyền dịch nhanh và sớm với tiêu chí là bù đủ thể tích lòng mạch nhưng không để xảy ra phù phổi do thừa dịch. Khuyến cáo: 1000ml dịch tinh thể (natri clorua 0,9%, Ringer lactat) hoặc 500ml dịch keo (Haes-steril) trong 30 phút -1 giờ đầu (trẻ em: 20ml/kg). Sau đó điều chỉnh tùy theo đáp ứng và đánh giá lâm sàng. Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12cm nước (có thể cao hơn nếu đang thông khí nhân tạo hoặc có bệnh lí tim từ trước).
Phấn đấu cấp cứu ban đầu tích cực trong 6 giờ đầu cho sốc nhiễm khuẩn.
Tiến hành hồi sức tích cực ngay khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn (tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch ban đầu hoặc locat máu tăng trên 4mmol/l).
Mục tiêu là phấn đấu đạt được tất cả các tiêu chí sau trong vòng 6 giờ đầu:
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12mmHg.
+ Huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
+ Lượng nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ.
+ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm > 70% [hoặc SvO2 (bão hòa oxy máu tĩnh mạch pha trộn) > 65%].
Các giải pháp:
+ Truyền dịch nhanh để đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12mmHg (12 - 15mmHg nếu đang thông khí nhân tạo hoặc có bệnh lí tim từ trước).
+ Đảm bảo bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm > 70% bằng truyền dịch, truyền khối hồng cầu (để đạt hematocrit ằ 30%), dobutamin (đến liều 20 μg/kg/phút).
+ Dùng thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp trung bình > 65mmHg (huyết áp tâm thu > 90mmHg).
Thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiên nên là noradrenalin hoặc dopamine: dopamin 2,5 - 20μg/kg/phút; noradrenalin 0,05 - 2μg/kg/phút.
Nếu suy tim: dobutamin 5 - 15μg/kg/phút.
Các trường hợp sốc trơ, không đáp ứng các thuốc trên: adrenalin hoặc Vasopressin.
Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh.
Cần cho kháng sinh sớm, đường tiêm trong vòng 1 - 3 giờ đầu.
Kháng sinh ban đầu kinh nghiệm: beta-lactamin hoặc Cephalosporine thế hệ 3, 4 có thể kết hợp với aminoside hoặc quinolone.
Điều trị ngoại khoa/dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể: nhiễm trùng đường mật, ứ mủ thận, mủ màng phổi...
Các điều trị hỗ trợ
Kiểm soát đường máu: cần theo dõi phát hiện tăng glucose máu. cần cho insulin khi glucose máu trên 11mmol/l, duy trì glucose máu ở mức 6 - 10mmol/l.
Corticoid: có thể cân nhắc cho corticoid nếu nghĩ đến suy thượng thận hoặc sốc kém đáp ứng thuốc vận mạch. Hydrocortison 50mg/6 giờ tiêm tĩnh mạch (200mg/24 giờ).
Phòng tổn thương ống tiêu hóa do stress: dùng thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, pantoprazol... 40mg/ngày tiêm hoặc uống).
Một số điều trị khác: lựa chọn tùy theo điều kiện (chủ yếu áp dụng sau khi vào cơ sờ hồi sức)
Thăm dò huyết động (swan-ganz, PiCCO, catheter động mạch...) nhằm đạt được kiểm soát tối ưu về thể tích và huyết động.
Đánh giá và kiểm soát suy tạng.
Cân nhắc lọc máu, áp dụng thông khí theo ARDS network.
Tìm và giải quyết triệt để ổ nhiễm khuẩn (kháng sinh, dẫn lưu, mổ...).
Phòng bệnh
Chú ỷ phát hiện và điều trị sớm các nhiễm khuẩn có nguy cơ gây sốc nhiễm khuẩn: nhiễm trùng đường mật, viêm thận-bể thận, viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết.
Phát hiện sớm các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu, tăng lactat máu, toan chuyển hóa...; khởi động hồi sức sớm bằng truyền dịch và kháng sinh.
Bài viết cùng chuyên mục
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo
Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình
Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức
Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.
Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.
Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi
Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.
Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên
Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2
Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động
Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não
Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.
Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí
Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.
Suy tuyến yên: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Suy tuyến yên, có thể không có triệu chứng, hoặc xuất hiện liên quan đến thiếu hụt hormon, hoặc tổn thương hàng loạt.
Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường
Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì
Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.
Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp, là cân bằng nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ.
Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.