Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

2020-03-13 04:19 PM
Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, tính chung có thể tới 70 - 90%, vai trò và cơ hội để áp dụng các biện pháp điều trị hiện nay còn hạn chế do chất độc được phân bố và gắn nhanh vào phổi (trong vòng 6 giờ đầu đã có thể đạt nồng độ gây tử vong), gây tổn thương phổi, xơ phổi tiến triển. Thở oxy làm tình trạng xơ phổi tiến triển nhanh hơn.

Thái độ điều trị chung tỏ ra có hiệu quả nhất hiện nay là khẩn cấp tranh thủ trong những giờ đầu sau uống với việc đồng thời áp dụng các biện pháp tẩy độc, truyền dịch, lợi tiểu tích cực, lọc máu, sau đó kết hợp liệu pháp ức chế miễn dịch và điều trị triệu chứng.

Chẩn đoán và đánh giá

Bệnh nhân uống hóa chất trừ cỏ, chất nôn có màu xanh, lọ dung dịch màu xanh lam được chứa trong lọ bằng nhựa. Khẳng định nếu tên hoạt chất là paraquat.

Trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ.

Suy hô hấp: cấp tính tiến triển ngay trong vài ngày đầu (tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất) hoặc khởi phát sau hảng tuần và nặng dần sau đó (xơ phổi). Đánh giá bằng SpO2, khí máu động mạch, Xquang phổi, chụp cắt lớp phổi, thăm dò chức năng hô hấp.

Có thể có tụt huyết áp, suy tim cấp (tối cấp) hoặc suy thận (xảy ra sớm trong ngày đầu), viêm gan sau vài ngày. (Xét nghiệm). Xét nghiệm công thức máu, ure, creatinin, bilirubin, điện giải, AST, ALT, khí máu động mạch, tổng phân tích nước tiểu.

Xét nghiệm paraquat định tính (test nhanh), giúp chẩn đoán xác định: dịch dạ dày, mẫu hóa chất hoặc nước tiểu (có thể âm tính sau uống 24 giờ nếu thận không suy); + 10ml mẫu độc chất nghi ngờ được kiềm hóa bằng NaHC03 để đạt pH 8 - 9, sau đó cho bột natri dithionit vào, nước tiểu nếu có paraquat sẽ chuyển sang màu xanh lam (xanh dương, xanh da trời), có thể thấy paraquat niệu dương tính nếu lấy nước tiểu trong vòng 24 giờ sau uống với chức năng thận bình thường. Nếu suy thận, xét nghiệm có thể dương tính tới vài ngày sau.

Định lượng paraquat trong máu (nếu có điều kiện); lấy máu trong vòng 24 giờ sau uống, giúp tiên lượng khả năng sống sót.

Chẩn đoán phân biệt

Uống các chất ăn mòn khác: ví dụ uống acid, kiềm khác, thuốc trừ có glyphosat, diquat (mẫu hóa chất không có đặc điểm nhận dạng như trên, có tổn thương niêm mạc nhưng không xơ phổi).

Điều trị

Các biện pháp tẳy độc và tăng thải độc phải thực hiện đồng thời càng sớm càng tốt, không đẻ biện pháp này ảnh hưởng đến biện phảp khác.

Hạn chế hấp thu độc chất

Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu.

Rửa dạ dày: trong vòng 6 giờ đầu, rửa tới khi nước hết màu xanh lam.

Hấp phụ chất độc (trong 6 giờ đầu), uống một trong 3 thuốc sau (ưu tiên theo thứ tự):

+ Than hoạt: 1 g/kg/lần, dùng 3 lần, 2giờ/lần và sorbitol liều gấp đôi.

+ Fuller’s earth: người lớn 100-150g, trẻem2g/kg, pha tỉ lệ 1 phần thuốc+ 2 phần nước theo trọng lượng.

+ Đất sét, đất thịt hoặc đất thường (nếu ở xa bệnh viện): pha nước uống ngay.

Tăng thải trừ chất độc

Bài niệu tích cực, đảm bảo 200ml/giờ: làm trong 24 giờ đầu, tiếp tục nếu paraquat niệu còn dương tính.

Lọc máu (nếu có điều kiện): thực hiện trong vòng 24 giờ đầu, cân nhắc nếu sau 24 giờ paraquat niệu còn dương tính:

+ Lọc máu hấp phụ (cột than hoạt), nhắc lại mỗi 12-24 giờ cho đến khi paraquat niệu âm tính.

- Nếu chỉ có HD, có thể thực hiện trong 4 giờ đầu sau nhiễm độc.

Liệu pháp ức chế miễn dịch

Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 2 giờ), trong 3 ngày.

Cyclophosphamid: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 2 giờ), trong 2 ngày.

Sau đó: dexamethason 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày, tiêm tĩnh mạch, sau giảm dần liều và ngừng.

Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên, nhắc lại cyclophosphamid liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếu lần dùng trước cách xa trên 14 ngày và bạch cầu > 3G/L).

Các thuốc chống oxy hóa (tùy điều kiện, nếu có)

N-acetylcystein tĩnh mạch: 150mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ sau lần lọc máu đầu tiên, sau đó 300mg/kg, pha 500ml glucose 5%, truyền 21 ml/giờ trong 3 tuần.

Vitamin E: 300mg x 2 lần/ngày, uống.

Deferioxamin (Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 21ml/giờ, dùng 1 ngày.

Điều trị hỗ trợ

Chỉ cung cấp thêm oxy nếu PaO2 < 40mmHg hoặc SpO2 < 80%.

Bọc niêm mạc tiêu hoá.

Giảm tiết dịch vị: dùng đường tĩnh mạch.

Giảm đau tốt, có thể dùng chế phẩm opiat.

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch, nên bao gồm dung dịch lipid.

Giải thích cho gia đình bệnh nhân: cần giải thích để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc.

Theo dõi và tiên lượng

Lưu ý: trong vài ngày đầu bệnh nhân có thể vẫn bình thường, suy hô hấp thường xuất hiện sau đó.

Chụp Xquang phổi hàng ngày, chụp cắt lớp phổi 1 tuần/lần.

Xét nghiệm khí máu, chức năng gan, thận hàng ngày.

Thăm dò chức năng hô hấp khi ổn định và 1 - 2 tuần/lần.

Hẹn khám lại định kì.

Phòng bệnh

Tốt nhất là không sử dụng paraquat làm hóa chất trừ cỏ.

Khi còn sử dụng hóa chất này: chỉ được dùng loại dung dịch < 5%, không lưu hành loại nồng độ cao hơn trong cộng đồng.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí

Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.

Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.

Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.

Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực

Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không

Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.

Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.

Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu

Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp

Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gặp cả hai giới, thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi.

U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.

Viêm phổi liên quan đến thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi liên quan đến thở máy, là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện

Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.

Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản

Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong

Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.

Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận

Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội

Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức

Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.

Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.

Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.