Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

2020-03-13 04:19 PM
Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, tính chung có thể tới 70 - 90%, vai trò và cơ hội để áp dụng các biện pháp điều trị hiện nay còn hạn chế do chất độc được phân bố và gắn nhanh vào phổi (trong vòng 6 giờ đầu đã có thể đạt nồng độ gây tử vong), gây tổn thương phổi, xơ phổi tiến triển. Thở oxy làm tình trạng xơ phổi tiến triển nhanh hơn.

Thái độ điều trị chung tỏ ra có hiệu quả nhất hiện nay là khẩn cấp tranh thủ trong những giờ đầu sau uống với việc đồng thời áp dụng các biện pháp tẩy độc, truyền dịch, lợi tiểu tích cực, lọc máu, sau đó kết hợp liệu pháp ức chế miễn dịch và điều trị triệu chứng.

Chẩn đoán và đánh giá

Bệnh nhân uống hóa chất trừ cỏ, chất nôn có màu xanh, lọ dung dịch màu xanh lam được chứa trong lọ bằng nhựa. Khẳng định nếu tên hoạt chất là paraquat.

Trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ.

Suy hô hấp: cấp tính tiến triển ngay trong vài ngày đầu (tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất) hoặc khởi phát sau hảng tuần và nặng dần sau đó (xơ phổi). Đánh giá bằng SpO2, khí máu động mạch, Xquang phổi, chụp cắt lớp phổi, thăm dò chức năng hô hấp.

Có thể có tụt huyết áp, suy tim cấp (tối cấp) hoặc suy thận (xảy ra sớm trong ngày đầu), viêm gan sau vài ngày. (Xét nghiệm). Xét nghiệm công thức máu, ure, creatinin, bilirubin, điện giải, AST, ALT, khí máu động mạch, tổng phân tích nước tiểu.

Xét nghiệm paraquat định tính (test nhanh), giúp chẩn đoán xác định: dịch dạ dày, mẫu hóa chất hoặc nước tiểu (có thể âm tính sau uống 24 giờ nếu thận không suy); + 10ml mẫu độc chất nghi ngờ được kiềm hóa bằng NaHC03 để đạt pH 8 - 9, sau đó cho bột natri dithionit vào, nước tiểu nếu có paraquat sẽ chuyển sang màu xanh lam (xanh dương, xanh da trời), có thể thấy paraquat niệu dương tính nếu lấy nước tiểu trong vòng 24 giờ sau uống với chức năng thận bình thường. Nếu suy thận, xét nghiệm có thể dương tính tới vài ngày sau.

Định lượng paraquat trong máu (nếu có điều kiện); lấy máu trong vòng 24 giờ sau uống, giúp tiên lượng khả năng sống sót.

Chẩn đoán phân biệt

Uống các chất ăn mòn khác: ví dụ uống acid, kiềm khác, thuốc trừ có glyphosat, diquat (mẫu hóa chất không có đặc điểm nhận dạng như trên, có tổn thương niêm mạc nhưng không xơ phổi).

Điều trị

Các biện pháp tẳy độc và tăng thải độc phải thực hiện đồng thời càng sớm càng tốt, không đẻ biện pháp này ảnh hưởng đến biện phảp khác.

Hạn chế hấp thu độc chất

Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu.

Rửa dạ dày: trong vòng 6 giờ đầu, rửa tới khi nước hết màu xanh lam.

Hấp phụ chất độc (trong 6 giờ đầu), uống một trong 3 thuốc sau (ưu tiên theo thứ tự):

+ Than hoạt: 1 g/kg/lần, dùng 3 lần, 2giờ/lần và sorbitol liều gấp đôi.

+ Fuller’s earth: người lớn 100-150g, trẻem2g/kg, pha tỉ lệ 1 phần thuốc+ 2 phần nước theo trọng lượng.

+ Đất sét, đất thịt hoặc đất thường (nếu ở xa bệnh viện): pha nước uống ngay.

Tăng thải trừ chất độc

Bài niệu tích cực, đảm bảo 200ml/giờ: làm trong 24 giờ đầu, tiếp tục nếu paraquat niệu còn dương tính.

Lọc máu (nếu có điều kiện): thực hiện trong vòng 24 giờ đầu, cân nhắc nếu sau 24 giờ paraquat niệu còn dương tính:

+ Lọc máu hấp phụ (cột than hoạt), nhắc lại mỗi 12-24 giờ cho đến khi paraquat niệu âm tính.

- Nếu chỉ có HD, có thể thực hiện trong 4 giờ đầu sau nhiễm độc.

Liệu pháp ức chế miễn dịch

Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 2 giờ), trong 3 ngày.

Cyclophosphamid: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 2 giờ), trong 2 ngày.

Sau đó: dexamethason 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày, tiêm tĩnh mạch, sau giảm dần liều và ngừng.

Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên, nhắc lại cyclophosphamid liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếu lần dùng trước cách xa trên 14 ngày và bạch cầu > 3G/L).

Các thuốc chống oxy hóa (tùy điều kiện, nếu có)

N-acetylcystein tĩnh mạch: 150mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ sau lần lọc máu đầu tiên, sau đó 300mg/kg, pha 500ml glucose 5%, truyền 21 ml/giờ trong 3 tuần.

Vitamin E: 300mg x 2 lần/ngày, uống.

Deferioxamin (Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 21ml/giờ, dùng 1 ngày.

Điều trị hỗ trợ

Chỉ cung cấp thêm oxy nếu PaO2 < 40mmHg hoặc SpO2 < 80%.

Bọc niêm mạc tiêu hoá.

Giảm tiết dịch vị: dùng đường tĩnh mạch.

Giảm đau tốt, có thể dùng chế phẩm opiat.

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch, nên bao gồm dung dịch lipid.

Giải thích cho gia đình bệnh nhân: cần giải thích để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc.

Theo dõi và tiên lượng

Lưu ý: trong vài ngày đầu bệnh nhân có thể vẫn bình thường, suy hô hấp thường xuất hiện sau đó.

Chụp Xquang phổi hàng ngày, chụp cắt lớp phổi 1 tuần/lần.

Xét nghiệm khí máu, chức năng gan, thận hàng ngày.

Thăm dò chức năng hô hấp khi ổn định và 1 - 2 tuần/lần.

Hẹn khám lại định kì.

Phòng bệnh

Tốt nhất là không sử dụng paraquat làm hóa chất trừ cỏ.

Khi còn sử dụng hóa chất này: chỉ được dùng loại dung dịch < 5%, không lưu hành loại nồng độ cao hơn trong cộng đồng.

Bài viết cùng chuyên mục

Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo.

Ngộ độc barbituric: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Barbituric ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động iên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA, gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm

Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não

Tắc đường hô hấp trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính có thể do hít phải vật lạ từ ngoài, nhiễm virut hoặc vi khuẩn, dị ứng nặng, bỏng hoặc chấn thương

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo

Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim

Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.

Đau cột sống thắt lưng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân làm giảm khả năng lao động ở tuổi dưới 45 và chi phí của bản thân cũng như chi phí xã hội trong điều trị rất tốn kém.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường

Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh

Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.

Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.

Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.

Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng

Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.

Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục

Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu

Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp

Biến chứng mạch máu lớn do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng mạch lớn, cần có nguyên tắc điều trị chung như điều trị các yếu tố nguy cơ gồm, kháng insulin, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì.

Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.

Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu

Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi

Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao