Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

2020-02-11 12:09 AM
Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả.

Khó thở được coi là cấp tính khi nó phát triển trong nhiều giờ đến nhiều ngày và mãn tính khi nó đã được hơn bốn đến tám tuần. Một số bệnh nhân biểu hiện nặng thêm tình trạng khó thở mãn tính có thể do một vấn đề mới hoặc làm nặng thêm bệnh tiềm ẩn (ví dụ hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim).

Cơ chế gày ra cảm giác khó thở chưa hoàn toàn được biết rõ. Tình trạng này chủ yếu được thấy trong các tình huống có tăng công hô hấp (tắc nghẽn trên đường dẫn khí, biến đổi độ dãn nở của phổi, thiếu oxy máu, thiếu máu), khi bệnh nhân có tình trạng lo lắng hay bị liệt cơ hô hấp hay bloc thần kinh cơ.

Một số tình huống có thể kèm với tình trạng khó thở, song nó không đồng nghĩa với khỏ thở như các biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: tăng thông khí do toan chuyển hóa, thở kiểu Cheyne-Stockes.

Trong thực tế, khó thở thường là triệu chứng chính của bệnh II tim và phổi. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ khó thở và nguyên nhân của bệnh.

Chẩn đoán xác định khó thở cấp

Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh (lưu ý là khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh) và các dấu hiệu gián tiếp của khó thở:

Cảm giác khó thở của người bệnh: cảm giác thấy thiếu khí để thở, thấy mệt khi thở, không thoải mái khi thở...

Biểu hiện gắng sức thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, thở ngực bụng nghịch thường...), phải ngồi thở, cánh mũi phập phồng, há miệng để thở...

Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý khác:

+ Thở có tiếng rít.

+ Tím, vã mồ hôi.

+ Rối loạn nhịp thở: thở nhanh hoặc thở chậm, thở Kussmaul, Cheyne Stockes.

+ Thở mạnh ồn ào hoặc thở yếu, nông.

+ Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm hoặc không đều.

+ Thay đổi huyết áp: HA tăng hoặc tụt.

Rối loạn ý thức trong các trường hợp rất nặng: kích thích, lẫn lộn đến ngủ gà, hôn mê.

Chẩn đoán mức độ khó thở cấp

Rất khó xác định một cách khách quan mức độ khó thở. Một số cách xác định mức độ:

+ Điểm khó thở: bảo bệnh nhân tự ước lượng mức độ khó thở từ 0 đến 10 (tương tự cho điểm đau).

+ Xác định mức độ theo mức gắng sức gây ra khó thở, xếp từ nhẹ đến nặng: khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ (ví dụ: đi lại trong nhà, đi bộ), khi gắng sức trung bình (leo lên cầu thang, ghi số tầng bệnh nhân đi lên được), gắng sức nhiều (ví dụ: chạy, ghi số khoảng cách bệnh nhân chạy được).

Một số tình huống xác định ngay là nặng hoặc nguy kịch mà không mất thời gian vào đánh giá mức độ khó thở:

+ Đang suy hô hấp (cần đánh giá mức độ suy hô hấp).

+ Đang trụy mạch.

+ Rối loạn ý thức.

+ Thở có tiếng rít kiểu khó thở thanh quản (đánh giá mức độ khó thở theo cách riêng - xem bài cấp cứu tắc đường hô hấp trên).

Định hướng chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp

Một số nguyên nhân cần nhanh chóng phát hiện ngay

Khó thở thanh quản, tắc đường hô hấp trên (xem bài Tắc đường hô hấp trên).

Tràn khí màng phổi áp lực.

Ép tim cấp do tràn dịch màng tim.

Phản vệ (xem bài sốc phản vệ).

Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán một số nguyên nhân như

Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản do tắc nghẽn ở thanh quản, là một cấp cứu có ý nghĩa sống còn đối với bệnh nhân.

Chẩn đoán dựa vào: khó thở khi hít vào, co kéo hô hấp, đôi khi có tiếng rít, khàn tiếng hoặc mất tiếng.

Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi.

Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do:

+ Dị vật đường thở: xảy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi.

+ Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn.

+ Phù Quink: bệnh cảnh dị ứng.

+ Do u: khó thở tăng dần ở bệnh nhân trên 55 tuổi nghiện thuốc lá.

+ Chấn thương thanh quản.

+ Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản.

Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do:

+ Nhồi máu phổi: chẩn đoán trong hoàn cảnh cấp cứu thường khó: dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét nghiệm cấp cứu (điện tim, Xquang, đo các khí trong máu động mạch, định lượng các D-dimer) cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu hơn.

+ Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim: tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T).

+ Tràn khí màng phổi tự phát: đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ tuổi. Khám lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đoán dựa trên một phim chụp Xquang phổi thẳng trong thì hít vào.

+ Viêm màng phổi: chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không đặc hiệu): đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy: hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng chụp phim Xquang ngực thẳng và nghiêng.

Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng:

+ Viêm phổi: nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh nhân khạc đờm mủ. Chụp phim Xquang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể cung cấp nguyên nhân: viêm phổi thùy do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi.

+ Viêm phế quản: ho, khạc đờm mủ.

Rối loạn ý thức hay có các bệnh lí thần kinh gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do hít phải dịch vảo phế quản, cần khẳng định bằng phim Xquang và thậm chí nội soi phế quản bằng ống soi mềm (nếu làm được).

Toàn trạng bị biến đổi gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi bệnh nhân có khó thở tăng dần hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa). Chụp phim Xquang ngực là xét nghiệm cơ bản trong định hướng chẩn đoán.

Cơn hen phế quản thường dễ chẩn đoán: tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen.

Phù phổi cấp do tim: tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xảy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm ở cả hai trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim Xquang (hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan tỏa ở cả hai bên, đôi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi) nhưng không nên chần chừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng.

Phù phổi cấp tổn thương (ARDS) được đặt ra trước bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, Xquang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng ở cả hai bên), không co dấu hiệu suy tim trái.

Một số bệnh cảnh cấp tính và nặng nề gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ra tình trạng tổn thương phổi nặng nề này:

+ Tổn thương phổi: bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng giập phổi.

+ Bệnh lí ngoài phổi: tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuy cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ...

+ Cần chuyển ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực bằng các biện pháp chuyên khoa.

Phần lớn các cơn khó thở gặp tại phòng khám cấp cứu là biểu hiện của đợt mất bù cấp của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính (xem bài Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

Điều trị cấp cứu khó thở cấp

Mục tiêu ban đầu là kiểm soát tốt các chức năng sống (ABC) và xử trí cấp cứu kịp thời một số nguyên nhân nguy hiểm.

Khai thông đường thở

Cổ ưỡn.

Canun Guedel hoặc Mayo chống tụt lưỡi.

Hút đờm dãi, hút rửa phế quản.

Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

Nghiệm pháp Heimlich nếu có di. vật đường thở.

Nội khí quản (hoặc mờ khí quản): biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở.

Thở O2

Ống thông mũi: FiO2 tối đa đạt được = 0,4 (61/ph).

Mặt nạ: = 0,6 (81/ph).

Mặt nạ có bóng dự trữ: = 0,8 (91/ph).

Chú ý

Nguy cơ tăng CO2 do thở 0 2 liều cao ở bệnh nhân COPD chưa được thông khí nhân tạo (nên thở < 21/ph).

Cần theo dõi: SpO2 + khí máu + lâm sàng.

Thông khí nhân tạo

Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ bệnh nhân nếu chưa đặt nội khí quản.

Thông khí nhân tạo bằng máy

Qua mặt nạ.

Qua ống nội khí quản/mở khí quản.

Chú ý theo dõi

SpO2 - khí máu động mạch.

Chống máy.

Nguy cơ tràn khí màng phổi.

Nguy cơ nhiễm trùng phổi bệnh viện.

Phát hiện và chọc dẫn lưu các trường hợp tràn khí màng phổi nguy hiểm đặc biệt chú ý các trường hợp sau

Tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi hai bên.

Tràn khí màng phổi /tổn thương phổi lan tỏa hoặc bên đối diện.

Tràn khí màng phổi /Hen phế quản.

Tràn khí màng phổi /Thông khí nhân tạo.

Các thuốc

Các thuốc giãn phế quản: khí dung; truyền tĩnh mạch.

Thuốc long đờm: chỉ nên cho khi bệnh nhân còn ho được hoặc sau khi đã đặt ống.

Corticoid: hen phế quản, phù thanh quản, đợt cấp của COPD.

Lợi tiểu, hạ áp: phù phổi cấp, suy tim,...

Điều trị nguyên nhân: tùy theo kháng sinh, chống đông...

Bài viết cùng chuyên mục

Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.

Đau thần kinh tọa: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Điều trị nội khoa là chính. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài ảnh hường nhiều đến khả năng vận động, cần xem xét phương pháp phẫu thuật.

Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Tắc động mạch phổi cấp: do bệnh lí huyết khối tắc mạch

Mục tiêu điều trị tắc động mạch phổi cấp, là giảm nhanh sự tắc nghẽn động mạch phổi, bằng cách làm tan huyết khối, phẫu thuật thuyên tắc hoặc phá vỡ cơ học bằng ống thông

Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân

Hội chứng tiêu cơ vân cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tiêu cơ vân, là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương, và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao

Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gặp cả hai giới, thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi.

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên

Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ

Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào

Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột. Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.

Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.

Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu

Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp

Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí

Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.

Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này

Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não