Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực

2020-02-15 11:58 PM

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tình trạng tăng tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng cấp tính nghiêm trọng nhất của bệnh tiểu đường. Tăng áp lực thẩm thấu thường bị tăng đường huyết nặng hơn nhưng không có nhiễm toan ceton.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau từ lơ mơ đến hôn mê sâu.

Dấu hiệu mất nước nặng: da khô, nếp véo da mất đi chậm, mạch nhanh, huyết áp tụt, ...

Các biểu hiện triệu chứng của các yếu tố khởi phát (nhiễm khuẩn, tai biến mạch não,...).

Triệu chứng cận lâm sàng

Tăng đường huyết thường > 40mmol/l.

Áp lực thẩm thấu huyết tương > 350mOsm/l.

Khí máu động mạch: pH > 7,3, bicarbonat > 15mmol/l.

Không có ceton niệu hoặc rất ít.

Natri máu thường tăng > 145mmol/l nhưng vẫn có thể bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (xem bảng 1).

Bảng. Phân biệt toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

* Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 x [(natri (mmol/l)] + glucose (mmol/l)].

Khoảng trống anion = (Na+) - (Cl- + HCO3-)

Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết ở người uống quá nhiều rượu.

Tăng thẩm thấu ở người lọc màng bụng bằng dung dịch đường quá ưu trương.

Hôn mê hạ đường huyết ở người đái tháo đường.

Hôn mê toan lactic ở người đái tháo đường.

Đái tháo nhạt gây mất nước, tăng natri máu.

Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

Nhiễm khuẩn.

Không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulin).

Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.

Dùng thuốc lợi tiểu quá nhiều.

Tai biến mạch não.

Điều trị

Nguyên tắc

Cấp cứu ban đầu A, B, C.

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đó đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

Theo dõi đường máu mao mạch 3 giờ/lần để chỉnh liều insulin, điện giải đồ 6 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân thuận lợi gây hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, tai biến mạch não, ...).

Bù dịch

Bắt đầu truyền 1 lýt natri clorua 0,9% trong 1 giờ. Ước tính lượng nước thiếu khoảng 8-10 lýt.

Nếu có giảm thể tích nặng gây tụt huyết áp: truyền natri clorua 0,9% 1 lýt/glờ cho đến khi huyết áp tối đa trên 90mmHg.

Nếu mất nước nhẹ, tính natri hiệu chỉnh:

+ Na máu hiệu chỉnh = giá trị natri máu đo được + 1,6mmol/l cho mỗl 5,6mmol glucose tăng thêm.

+ Nồng độ natri bình thường hoặc tăng: truyền natri clorua 0,45% 250- 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu 16,5mmol/l, truyền thêm glucose 5% cùng với natri clorua 0,45%, tốc độ truyền 150 - 250ml/giờ.

+ Nồng độ natri giảm: truyền natri clorua 0,9% 250 - 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu 16,5mmol/l truyền thêm glucose 5% với natri clorua 0,45% với tốc độ 150-250ml/giờ.

Insulin

Insulin 0,1 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.

Nếu glucose máu không giảm 3,0mmol/l trong giờ đầu tiên có thể tăng gấp đôi liều insulin.

Khi glucose máu đạt 16,5mmol/l, giảm insulln xuống còn 0,02 - 0,05 đơn vị/kg/giờ. Đảm bảo glucose máu 11 - 16,5mmol/l cho đến khi bệnh nhân tình.

Bù kali

Nếu chức năng thận bình thường (nước tiểu > 50ml/giờ).

Nếu kali máu < 3,5mmol/l dùng Insulin và truyền tĩnh mạch 20-30mmol kall/giờ cho đến khi nồng độ kali máu > 3,5mmol/l.

Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 - 5,3mmol/l, bổ sung kall 20 - 30mmol/l của dịch truyền tĩnh mạch đề đảm bảo nồng độ kali máu duy trì từ 4 - 5mmol/l.

Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.

Khi bệnh nhân ổn định và có thể ăn được chuyển sang tiêm insulin dưới da. Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1-2 giờ sau khi tiêm insulin dưới da để đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu.

Điều trị nguyên nhân gây mất bù

Cho kháng sinh nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn.

Dùng thuốc chống đông chống tắc mạch.

Phòng bệnh

Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh, sự thay đổi ý thức, kiểm tra đường máu một cách chặt chẽ và có hệ thống. Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý, dùng Insulin theo đúng chỉ định của thầy thuốc.

Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lý phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch.

Bài viết cùng chuyên mục

Suy tuyến yên: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Suy tuyến yên, có thể không có triệu chứng, hoặc xuất hiện liên quan đến thiếu hụt hormon, hoặc tổn thương hàng loạt.

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.

Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.

Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ: điều trị hồi sức tích cực

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterase, đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp

Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực

Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không

Suy thận cấp trong hồi sức: chẩn đoán và điều trị tích cực

Suy thận cấp, đề cập đến việc giảm đột ngột chức năng thận, dẫn đến việc giữ lại urê, và các chất thải chứa nitơ khác, và sự rối loạn của thể tích ngoại bào và chất điện giải

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản

Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong

Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh

Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân

Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình

Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao

Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường

Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.

Tắc đường hô hấp trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính có thể do hít phải vật lạ từ ngoài, nhiễm virut hoặc vi khuẩn, dị ứng nặng, bỏng hoặc chấn thương

Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột. Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.

Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.