Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực

2020-02-15 11:58 PM

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tình trạng tăng tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng cấp tính nghiêm trọng nhất của bệnh tiểu đường. Tăng áp lực thẩm thấu thường bị tăng đường huyết nặng hơn nhưng không có nhiễm toan ceton.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau từ lơ mơ đến hôn mê sâu.

Dấu hiệu mất nước nặng: da khô, nếp véo da mất đi chậm, mạch nhanh, huyết áp tụt, ...

Các biểu hiện triệu chứng của các yếu tố khởi phát (nhiễm khuẩn, tai biến mạch não,...).

Triệu chứng cận lâm sàng

Tăng đường huyết thường > 40mmol/l.

Áp lực thẩm thấu huyết tương > 350mOsm/l.

Khí máu động mạch: pH > 7,3, bicarbonat > 15mmol/l.

Không có ceton niệu hoặc rất ít.

Natri máu thường tăng > 145mmol/l nhưng vẫn có thể bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (xem bảng 1).

Bảng. Phân biệt toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

* Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 x [(natri (mmol/l)] + glucose (mmol/l)].

Khoảng trống anion = (Na+) - (Cl- + HCO3-)

Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết ở người uống quá nhiều rượu.

Tăng thẩm thấu ở người lọc màng bụng bằng dung dịch đường quá ưu trương.

Hôn mê hạ đường huyết ở người đái tháo đường.

Hôn mê toan lactic ở người đái tháo đường.

Đái tháo nhạt gây mất nước, tăng natri máu.

Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

Nhiễm khuẩn.

Không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulin).

Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.

Dùng thuốc lợi tiểu quá nhiều.

Tai biến mạch não.

Điều trị

Nguyên tắc

Cấp cứu ban đầu A, B, C.

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đó đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

Theo dõi đường máu mao mạch 3 giờ/lần để chỉnh liều insulin, điện giải đồ 6 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân thuận lợi gây hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, tai biến mạch não, ...).

Bù dịch

Bắt đầu truyền 1 lýt natri clorua 0,9% trong 1 giờ. Ước tính lượng nước thiếu khoảng 8-10 lýt.

Nếu có giảm thể tích nặng gây tụt huyết áp: truyền natri clorua 0,9% 1 lýt/glờ cho đến khi huyết áp tối đa trên 90mmHg.

Nếu mất nước nhẹ, tính natri hiệu chỉnh:

+ Na máu hiệu chỉnh = giá trị natri máu đo được + 1,6mmol/l cho mỗl 5,6mmol glucose tăng thêm.

+ Nồng độ natri bình thường hoặc tăng: truyền natri clorua 0,45% 250- 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu 16,5mmol/l, truyền thêm glucose 5% cùng với natri clorua 0,45%, tốc độ truyền 150 - 250ml/giờ.

+ Nồng độ natri giảm: truyền natri clorua 0,9% 250 - 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu 16,5mmol/l truyền thêm glucose 5% với natri clorua 0,45% với tốc độ 150-250ml/giờ.

Insulin

Insulin 0,1 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.

Nếu glucose máu không giảm 3,0mmol/l trong giờ đầu tiên có thể tăng gấp đôi liều insulin.

Khi glucose máu đạt 16,5mmol/l, giảm insulln xuống còn 0,02 - 0,05 đơn vị/kg/giờ. Đảm bảo glucose máu 11 - 16,5mmol/l cho đến khi bệnh nhân tình.

Bù kali

Nếu chức năng thận bình thường (nước tiểu > 50ml/giờ).

Nếu kali máu < 3,5mmol/l dùng Insulin và truyền tĩnh mạch 20-30mmol kall/giờ cho đến khi nồng độ kali máu > 3,5mmol/l.

Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 - 5,3mmol/l, bổ sung kall 20 - 30mmol/l của dịch truyền tĩnh mạch đề đảm bảo nồng độ kali máu duy trì từ 4 - 5mmol/l.

Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.

Khi bệnh nhân ổn định và có thể ăn được chuyển sang tiêm insulin dưới da. Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1-2 giờ sau khi tiêm insulin dưới da để đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu.

Điều trị nguyên nhân gây mất bù

Cho kháng sinh nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn.

Dùng thuốc chống đông chống tắc mạch.

Phòng bệnh

Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh, sự thay đổi ý thức, kiểm tra đường máu một cách chặt chẽ và có hệ thống. Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý, dùng Insulin theo đúng chỉ định của thầy thuốc.

Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lý phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch.

Bài viết cùng chuyên mục

Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.

Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức

Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.

Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.

Phù Quincke dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Phù Quincke, đặc trưng bởi tình trạng sưng nề đột ngột, và rõ rệt ở vùng da, và tổ chức dưới da, có cảm giác ngứa.

Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid

Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.

Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.

Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo

Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh

Viêm tuyến giáp không đau hashimoto: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Là bệnh có tính chất tự miễn, mang tính gia đình, còn gọi là viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính.

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là vấn đề cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt ra ngoài các biến đổi hàng ngày thông thường và dẫn đến thay đổi thuốc

Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh

Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.

Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Ngộ độc Nereistoxin (thuốc trừ sâu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nếu không được cấp cứu khẩn trương, ngộ độc Nereistoxin, bệnh nhân sẽ nhanh chóng tử vong hoặc chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, suy thận cấp

Sốc phản vệ: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Phản ứng phản vệ có thể biểu hiện tại da hoặc niêm mạc, đường tiêu hóa, đường hô hấp, hệ tim mạch như mạch nhanh, loạn nhịp hoặc tụt huyết áp

Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.