Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

2020-02-08 05:21 PM
Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân với các kích thích. Đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân.

Nguyên nhân có thể do nhiều vấn đề khác nhau - chấn thương đầu, đột quỵ, u não, nhiễm độc thuốc hoặc rượu, hoặc thậm chí là một căn bệnh tiềm ẩn, như bệnh tiểu đường hoặc nhiễm trùng.

Chẩn đoán hôn mê

Chẩn đoán xác định

Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện:

Tình trạng mất ý thức.

Và tinh trạng mất thức tỉnh.

Mức độ ý thức của bệnh nhân được lượng giá bằng thang điểm Glasgow.

Điểm hôn mê Glasgow (GCS score) được xác định bằng tổng số điểm của 3 tiêu chí trên, điểm cao nhất là 15 và điểm thấp nhất là 3, như sau: GCS score = E + M + V

E - Điểm mở mắt

Mở mắt có ý thức (tự nhiên): 4 điểm.

Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh: 3 điểm.

Đáp ứng mở mắt khi gây đau: 2 điểm.

Không mở mắt: 1 điểm.

V - Điểm đáp ứng lời nói

Trả lời có định hướng: 5 điểm.

Trả lời lộn xộn: 4 điểm.

Trả lời không phù hợp: 3 điểm.

Nói khó hiểu: 2 điểm.

Không trả lời: 1 điểm.

M - Điểm đáp ứng vận động

Thực hiện theo yêu cầu (làm theo lệnh): 6 điểm.

Đáp ứng có định khu khi gây đau: 5 điểm.

Rụt chi lại khi gây đau: 4 điểm.

Co cứng mất vỏ khi gây đau(decorticate posturing): 3 điểm.

Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau(decerebrate posturing): 2 điểm.

Không đáp ứng với đau: 1 điểm.

Nhẹ: GCS score ≥ 13; Trung bình: 9 ≤ GCS ≤ 12; Nặng: GCS ≤ 8

* Nếu có nội khí quản: có biểu hiện nói 5 điểm; có vẻ muón nói 3 điểm; không đáp ứng / điểm.

Chẩn đoán phân biệt

Tình trạng lặng thinh bất động

Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe dọa.

Hội chứng khóa trong (locked-ln syndrome)

Liệt tử chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang.

Còn lại: vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tiếp xúc được.

Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức.

Rối loạn thần kinh chức năng, hystería, rối loạn tâm thần

Nghĩ đến hysteria khi: để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên truỊực mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.

Nhãn cầu tránh ảnh sáng thường cúi xuống dưới, đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt.

Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp

Hôn mê trong các bệnh lí tổn thương mạch máu não

Bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện.

Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lí tim mạch.

Hôn mê liên quan đến bệnh lí nhiễm trùng

Viêm màng não.

Viêm não.

Viêm tắc tĩnh mạch não.

Sốt rét ác tính.

Hôn mê liên quan đến bệnh li có co giật

Trạng thái động kinh.

Co giật do hạ đường huyết.

Co giật do sản giật.

Co giật liên quan bệnh lí khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não.

Hôn mê liên quan bệnh lí chuyển hóa

Hôn mê do biến chứng của bệnh đái tháo đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê nhiễm toan xê tôn, hôn mê hạ đường huyết.

Hôn mê gan.

Hôn mê do hội chứng ure máu cao.

Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu, hạ kali, tăng calci máu.

Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến.

Hôn mê liên quan đến bệnh lí ngộ độc

Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ.

Nhóm opi và các loại ma tủy.

Các ngộ độc khác như ngộ độc phospho hữu cơ, ngộ độc rượu, ngộ độc co ...

Hôn mê trong bệnh lí chấn thương sọ não

Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (giập não) hoặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng cứng.

Xét nghiệm cần làm

Các xét nghiệm cơ bản

Chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, đường máu, calci máu, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu. Xem xét sàng lọc độc chất trong máu và nước tiểu.

Chụp cắt lớp vi tính và hoặc cộng hưởng từ sọ não

Để đánh giá tổn thương cấu trúc não.

Các xét nghiệm chẩn đoán khác

Xem xét chọc dịch não tuỷ ở những bệnh nhân sốt, đau đầu hoặc nguy cơ cao nhiễm trùng thần kinh trung ương.

Ghi điện não đồ để loại trừ co giật hoặc khẳng định chẩn đoán các bệnh não chuyển hoá và nhiễm trùng.

Xử trí hôn mê

Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° - 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc cho ngay:

+ Glucose ưu trương kết hợp tiêm vitamin B1 (đề phòng hạ đường huyết ở người uống rượu).

+ Flumagenil (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin).

+ Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi).

Kiểm soát chức năng hô hấp

Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt tư thế nằm nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi, sặc. Nếu cần đặt canun miệng.

Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sát tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (Sp02).

Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu (Glasgow < 8 điểm), ứ đọng đờm dãi nhiều.

Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.

Kiểm soát chức năng tuần hoàn

Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết áp hợp lí, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền.

Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch hoặc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn.

Chống phù não và tăng áp lực nội sọ

Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực nội sọ, cần điều trị ngay cho bệnh nhân. Lí tưởng nhất là phải đo và theo dõi được áp lực nội sọ.

Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 20° - 30°, truyền dung dịch ưu trương: manitol, natri clorua 3%.

Chống co giật

Có thể cho diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, phenobarbital tiêm bắp, propofol truyền tĩnh mạch, cần kiểm soát tốt co giật đồng thời với kiểm soát tốt về hô hấp.

Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.

Lọc máu và giải độc

Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu.

Hạ đường huyết truyền đường ưu trương.

Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng (naloxon).

Các biện pháp điều trị khác

Điều trị rối loạn nước, điện giải và toan chuyển hóa nặng.

Điều trị căn nguyên nhiễm trùng gây viêm màng não, viêm não.

Thông đái, chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu.

Chống ứ trệ tĩnh mạch, chống viêm tẳc tĩnh mạch (dùng heparin trọr ) lượng phân tử thấp nếu không có chống chỉ định).

Bảo vệ mắt: băng mắt, tránh khô mắt.

Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.

Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích họp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Cân nhắc các chỉ định phẫu thuật (hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh).

Chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng.

Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não..

Bài viết cùng chuyên mục

Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường

Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường

Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.

Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.

Hội chứng Cushing: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ, rối loạn phân bố mỡ, mỡ tập trung ở mặt, cổ.

Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gặp cả hai giới, thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi.

Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.

Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.

Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này

Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.

Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.

Viêm mạch dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Viêm mạch dị ứng, là viêm mạch hệ thống không rõ căn nguyên, có tổn thương các mạch nhỏ, do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA.

Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.

Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương

Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu

Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi

Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.

Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh

Phù Quincke dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Phù Quincke, đặc trưng bởi tình trạng sưng nề đột ngột, và rõ rệt ở vùng da, và tổ chức dưới da, có cảm giác ngứa.

Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ