Hội chứng Cushing: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-04-05 01:25 PM
Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ, rối loạn phân bố mỡ, mỡ tập trung ở mặt, cổ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hội chứng Cushing gây nên bời tăng tiết cortisol nguyên phát hoặc thứ phát sau tăng tiết ACTH. Biểu hiện của bệnh là do các mô của cơ thể tiếp xúc lâu ngày với nồng độ cao cortisol.

Nguyên nhân

Hội chứng Cushing do thuốc: thường gặp nhất.

Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH: bệnh Cushing (chiếm 80%), u tiết ACTH lạc chỗ (chiếm 15 -20%, thường gặp u carcinoid ở phế quản, tuyến ức, ruột, tụy, buồng trứng...).

Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH: do adenoma tuyến thượng thận, carcinoma tuyến thượng thận, tăng sản tuyến thượng thận...

Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và các test đặc hiệu.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh hay gặp nhất ở phụ nữ từ 20 - 45 tuổi.

Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ. Rối loạn phân bố mỡ: mỡ tập trung chủ yểu ở mặt, cổ, trên xương đòn, thận bụng (béo trung tâm), ít ở các chi.

Thay đổi về da: các vết rạn da đỏ tím ở ngực, đùi, bụng. Trứng cá và tăng tiết bã nhờn ở mặt, lưng.

Rậm lông cũng hay gặp (gặp ở 80% bệnh nhân nữ). Hiểm găp hơn: biểu hiện nam hóa (do carcinoma tuyến thượng thận).

Các rối loạn chuyển hóa:

Tăng huyết áp: thường tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương.

Đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose.

Biểu hiện cơ xương khớp: loãng xương, biểu hiện đau ở khung chậu, đau rễ thần kinh, gãy xương tự nhiên, xẹp đốt sống. Teo cơ, giảm cơ lực với dấu hiệu ghế đẩu.

Rối loạn sinh dục: mất kinh, liệt dương...

Rối loạn tâm thần, trầm cảm.

Các test xác định có tình trạng cường cortisol

Cortisol tự do niệu/24 giờ: test chính để chẩn đoán hội chứng Cushlng không phụ thuộc ACTH nội sinh. Bình thường: cortisol niệu < 250nmol/24 giờ. Giới hạn chẩn đoán: cortisol niệu > 830nmol/24 giờ.

Cortisol máu và nhịp ngày đêm. Cortisol máu tăng và rối loạn nhịp tiết cortisol.

Test ức chế dexamethason qua đêm với liều 1mg.

+ Cách tiến hành: cho bệnh nhân uống 1mg dexamethason lúc 23 giờ, 8 giờ sáng hôm sau đo nồng độ cortisol trong máu.

+ Ngưỡng chẩn đoán: cortisol huyết tương giảm > 50nmol/l.

+ Nếu cortisol máu giảm dưới 50nmo/l vào 8 giờ sáng hôm sau được coi là bình thường.

Test ức chế dexamethason liều thấp: thực hiện khi các test trên chưa đủ rõ để chẩn đoán xác định.

+ Cách tiến hành: ngày đầu tiên đo một mẫu cortisol 8 giờ sáng, ngày thứ 2 và thứ 3 cho bệnh nhân uống dexamethason 0,5mg mỗi 6 giờ. 8 giờ sáng ngày thứ 4 đo cortisol máu.

+ Đáp ứng bình thường cho kết quả nồng độ cortisol máu < 140nmo/l cho phép loại trừ hội chứng Cushing. Đáp ứng bất thường rất gợi ý chẩn đoán hội chứng Cushing nhưng chưa cho biết nguyên nhân. Có 10 -15% dương tính giả.

Chẩn đoán nguyên nhân

Định lượng ACTH

Trong trường họp hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH (u tuyến yên hoặc u tiết ACTH lạc chỗ): nồng độ ACTH tăng cao > 10μg/ml.

Hội chứng Cushing không phụ thuộc corticoid (u tuyến thượng thận, tăng sản vỏ thượng thận); nồng độ ACTH sẽ thấp < 5μg/ml.

Dựa vào các test đặc hiệu: test ức chế dexamethason liều cao.

Là test có giá trị nhất để phân biệt hội chứng Cushing do u tiết ACTH lạc chỗ với bệnh Cushing do u tuyến yên.

Cách tiến hành: giống nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp chỉ khác ở liều dexamethason uống 2mg mỗi 6 giờ trong 48 giờ.

Kết quả nếu nồng độ cortisol máu giảm hơn 50% so với nồng độ trước khi uống dexamethason, nghĩ đến bệnh Cushing. Nếu cortisol máu không giảm nghĩ đến u tuyến thượng thận hoặc hội chứng tiết ACTH lạc chỗ.

Chẩn đoán hình ảnh

Khi nghi hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH: cần chụp MRI tuyến yên: có thể phát hiện adenoma tuyến yên.

Khi nghi hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH: cần chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI tuyến thượng thận: có thể phát hiện u hoặc phì đại tuyến thượng thận.

Trong trường hợp nghi nghờ u tiếtACTH lạc chỗ: chụp CT scan, MRI, xạ hình phổi, ổ bụng... tim nguyên nhân.

Điều trị

Bệnh Cushing do u tuyến yên

Điều trị ngoại khoa:

Phẫu thuật chọn lọc qua xương bướm: là lựa chọn hàng đầu cho điều trị bệnh Cushing, thường thực hiện sau khi định lượng ACTH lấy mẫu ở xoang đá. Phẫu thuật có thể điều trị bệnh mả không làm tổn thương chức năng tuyến yên.

Tai biến: đái tháo nhạt, suy tuyến yên, suy thượng thận thứ phát.

Xạ trị tuyến yên: là lựa chọn thứ hai để điều trị bệnh Cushing (khi thất bại với điều trị phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm).

Hay dùng dao gamma.

Biến chứng: suy tuyến yên.

Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTC do u tiết ACTH lạc chỗ

Điều trị tận gốc là phẫu thuật cắt bỏ u.

Nếu u ác tính hoặc đã di căn xa không phẫu thuật được thì dùng các thuốc ức chế tổng hợp corticoid.

Khi các phương pháp trên không thành công có thể cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên.

Hội chứng Cushing do u thượng thận

Phẫu thuật cắt thượng thận một bên chỉ định điều trị cho adenome thượng thận hoặc carcinom thượng thận. Thận trọng: bệnh nhân có thể bị suy thượng thận cấp sau mổ.

Điều trị hội chứng Cushing do dùng glucocorticoid

Cần giảm dần liều cortỉcoid, đánh giá đáp ứng của bệnh nhân để chỉnh liều.

Trường hợp có suy thượng thận cần điều trị thay thế, giảm dần liều.

Các thuốc điều trị nội khoa

Dùng thuốc ức chế tổng hợp cortcoid đề làm giảm tác động của cường cortisol.

Chỉ định: trong trường hợp chuẩn bị phẫu thuật, không thể phẫu thuật hay phẫu thuật thất bại, khi đang chờ hiệu quả xạ trị hay khi bệnh nhân có tình trạng tâm thần hay thực thể cần kiểm soát ngay cortisol.

Các thuốc thường dùng.

+ Ketoconazol: 600 - 1200mg/ngày, uống chia 2 lần (là thuốc được sử dụng nhiều nhất, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, có thể gây tăng enzym gan).

+ Aminoglutethimld: 1 - 2g/ngày, uống, chia 4 lần. Tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa, có thể làm tăng ACTH khi dùng lâu.

+ Mitotan: 2 - 6g/ngày, uống, chia liều làm 3 -4 lần. Tối đa 16g/ngày. Tác dụng phụ gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, buồn ngủ... có thể gây suy thượng thận.

+ Metyrapon: 750mg-6g/ngày, uống, chia 3 lần. Tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa...

Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật cắt u thượng thận và u tuyến yên

Theo dõi: sau phẫu thuật bệnh nhân có thể bị suy thượng thận vì vậy cần phải theo dõi sát tình trạng lâm sàng để phát hiện các triệu chứng của suy thượng thận: mệt, rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp... và làm các xét nghiệm cận lâm sàng: cortisol máu, điện giải đồ... (xem thêm bài Suy thượng thận).

Điều trị:

+ Trong trường hợp phẫu thuật tuyến thượng thận cần điều trị corticoid thay thế trong và sau phẫu thuật để đề phòng suy thượng thận cấp sau phẫu thuật.

+ Điều trị thay thế glucocorticoid cho tới khi trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận phục hồi. Hydrocortison I0 - 30mg/ngày, 2/3 liều vào buổi sáng, 1/3 liều vào buổi chiều, theo nhịp tiết ngày đêm của cortisol. Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân để chỉnh liều.

+ Fludrocortison (Florinef) 50 - 300μg, uống một lần trong ngày trong trường hợp cần thiết (sau phẫu thuật cắt hai bên hoặc điều trị hydrocortison không đáp ứng).

+ Đảm bảo thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid lâu dài, vĩnh viễn khi cắt thượng thận hai bên.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo.

Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục

Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.

Viêm khớp thiếu niên tự phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng và xét nghiệm.

Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động

Suy tuyến yên: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Suy tuyến yên, có thể không có triệu chứng, hoặc xuất hiện liên quan đến thiếu hụt hormon, hoặc tổn thương hàng loạt.

Viêm mạch dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Viêm mạch dị ứng, là viêm mạch hệ thống không rõ căn nguyên, có tổn thương các mạch nhỏ, do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA.

Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi

Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.

Đau thần kinh tọa: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Điều trị nội khoa là chính. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài ảnh hường nhiều đến khả năng vận động, cần xem xét phương pháp phẫu thuật.

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn

Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim

Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não

Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh

Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2

Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu

Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp

Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình

Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương

Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid

Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào