- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hạ natri máu, được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mEq / L, thường được gây ra bởi sự rối loạn trong việc bài tiết nước bình thường. Ở những người khỏe mạnh, việc uống nước không dẫn đến hạ natri máu vì ức chế giải phóng hormone chống bài niệu (ADH), còn được gọi là vasopressin, cho phép nước thừa được bài tiết qua nước tiểu.
Sự bài tiết nước qua thận bị suy yếu ở hầu hết các bệnh nhân bị hạ natri máu, thường là do không thể ức chế bài tiết ADH. Một trường hợp ngoại lệ không phổ biến xảy ra ở những bệnh nhân loạn thần với chứng đa nang nguyên phát, uống một lượng lớn dịch, mặc dù đã giải phóng ADH một cách thích hợp, khả năng bài tiết của thận bị áp đảo.
Phương pháp chẩn đoán ban đầu cho bệnh nhân trưởng thành bị hạ natri máu bao gồm tiền sử trực tiếp và khám thực thể cũng như các xét nghiệm được chọn. Khi hạ natri máu lần đầu được phát hiện, một số yếu tố của lịch sử, các đặc điểm của kiểm tra thể chất và kết quả của một số xét nghiệm thường có sẵn và những hướng dẫn này là phương pháp chẩn đoán tiếp theo.
Hạ natri máu đại diện cho sự dư thừa tương đối của nước liên quan đến natri. Nó có thể được gây ra bởi sự gia tăng đáng kể lượng nước uống (chứng thiếu nước nguyên phát) và / hoặc do sự bài tiết nước bị suy giảm do suy thận tiến triển hoặc giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) kéo dài.
Hạ natri máu là một rối loạn nướ -điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào. Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở bệnh nhân hạ natrl máu nặng, xuất hiện nhanh (trong vòng 36 - 48 giờ).
Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm natrl máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng
Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn.
Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê), cơn co giật.
Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chướng) hoặc mất nước ngoài tế bào (giảm cân; da khô, nhăn nheo, ...) kèm theo có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân.
Triệu chứng cận lâm sàng
Natri máu < 135mmol/lít, hạ natri máu nặng khi natri máu < 120mmol/lít.
Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:
+ Hematocrit, protid máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).
+ Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận).
+ Áp lực thẩm thấu máu, niệu.
Chẩn đoán phân biệt
Hạ natri máu “giả”: trong các trường hợp: tăng lipid máu, tăng protid máu, tăng đường máu, truyền mannitol.
Khi đó cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức:
+ Na hiệu chình = Na đo được + [0,16 x ∆(protid + lipid) (g/l)]
+ Na hiệu chình=Na đo được + {[đường máu (mmol/l) - 5,6]/5,6} x 1,6.
Chẩn đoán nguyên nhân
Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290mOsmol/l: do tăng đường máu, truyền mannitol.
Áp lực thẩm thấu huyết tương 275 - 290mOsmol/l: giả hạ natri máu (tăng protein máu, tăng lipid máu).
Áp lực thẩm thấu huyết tương < 275mOsmol/l:
+ Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100mOsmol/l: do uống quá nhiều nước.
+ Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 10OmOsmol/l: tìm nguyên nhân dựa vào tình trạng thể tích dịch ngoài tế bào.
Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + phù + protid máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể.
+ Suy tim.
+ Suy gan, xơ gan cổ trướng.
+ Hội chứng thận hư.
Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Hạ natri máu + natri niệu bình thường, protid và hematocrit giảm nhẹ: hạ natri máu do pha loãng.
Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (tiết quá mức):
+ Áp lực thẩm thấu máu/niệu > 1,5.
+ Hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, bệnh lí thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não...), do thuốc (phenothiazin, chlopropamid, Carbamazepin...).
Suy giáp, suy vỏ thượng thận.
Dùng lợi tiểu thiazid.
Hạ natrí máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoài tế bào + protid máu tăng, hematocrit tăng: mất nước và natri VỚI mất natri nhiều hơn mất nước.
Mất qua thận: Na niệu > 20mmol/l.
+ Do dùng lợi tiểu.
+ Suy thượng thận.
+ Suy thận thể còn nước tiều, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp, sau giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu.
+ Bệnh thận kẽ.
Mất ngoài thận: Na niệu < 20mmol/l.
+ Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, rò tiêu hóa, mất vào khoang thứ ba.
+ Mất qua da: mồ hôi, bỏng.
+ Chấn thương.
Điều trị
Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu.
Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể
Hạn chế nước (< 300ml/ngày).
Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 - 6g natri clorua).
Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40 - 60mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân), chú ý bù kali khi dùng lợi tiểu.
Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Chủ yếu là hạn chế nước (500ml nước/ngày).
Do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai, demeclocyclin.
Do dùng thiazid: ngừng thuốc, do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormon.
Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120mmol/l, có triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri clorua ưu trương. Có thể cho íurosemid (40 - 60ml tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri clorua.
Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu.
Nếu bệnh nhân hạ natri máu không có triệu chứng: cung cấp natri clorua theo đường tiêu hóa. Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu hóa: truyền natri clorua ưu trương đường tĩnh mạch.
Nguyên tắc điều chỉnh natrí máu
Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5mmol/l trong 1 giờ và 10mmol/l trong 24 giờ.
Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng (có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương): điều chình natri máu tăng lên 2 - 3mmol/l trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5mmol/l trong 1 giờ và 10mmol/l trong 24 giờ.
Mục tiêu điều chỉnh đưa natri máu lên đến 130mmol/l.
Cách tính lượng natri clorua cần bù
Na cán bù = 0,6 x cân nặng x (Na cẩn đạt - Na bệnh nhăn)
Trong đó:
+ Na cấn bù: lượng natri cần bù trong một thời gian nhất định.
+ Cân nặng: tinh theo kg.
+ Na càn đạt: nồng độ natri máu cần đạt được sau thời gian bù natri.
+ Na bệnh nhân: natrí máu của bệnh nhân trước khi bù natri.
Loại dung dịch natri clorua được lựa chọn
Truyền dung dịch natri clorua 0,9% đẻ bù cả nước và natri.
Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri clorua ưu trương (dung dịch 3% hoặc 10%).
Chú ý:
1g NaCI = 17 mmol Na+
1 mmol Na+ = 0,06g NaCI
1000ml natri clorua đẳng trương = 153 mmol Na+
Theo dõi và phòng bệnh
Theo dõi để phát hiện các biến chứng:
- Biến chứng của hạ natri máu: tiêu cơ vân, co giật, tổn thương thần kinh trung ương do phù não.
- Biến chứng do điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn thương myelin (điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá).
Theo dõi chặt chẽ bilan nước vào-ra: cân bệnh nhân hàng ngày, xét nghiệm điện giải máu 3-6 giờ/lần.
Ngừng các thuốc có thể gây ra hạ natri máu.
Tìm nguyên nhân để xử trí.
Bài viết cùng chuyên mục
Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.
Viêm tuyến giáp không đau hashimoto: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Là bệnh có tính chất tự miễn, mang tính gia đình, còn gọi là viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính.
Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.
Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ
Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.
Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.
Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo.
Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp
Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân
Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương
Ngộ độc Nereistoxin (thuốc trừ sâu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nếu không được cấp cứu khẩn trương, ngộ độc Nereistoxin, bệnh nhân sẽ nhanh chóng tử vong hoặc chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, suy thận cấp
Phù Quincke dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Phù Quincke, đặc trưng bởi tình trạng sưng nề đột ngột, và rõ rệt ở vùng da, và tổ chức dưới da, có cảm giác ngứa.
Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường
Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi
Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.
Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid
Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào
Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí
U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.
Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán
Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng
Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức
Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.
Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.