- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hạ natri máu, được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mEq / L, thường được gây ra bởi sự rối loạn trong việc bài tiết nước bình thường. Ở những người khỏe mạnh, việc uống nước không dẫn đến hạ natri máu vì ức chế giải phóng hormone chống bài niệu (ADH), còn được gọi là vasopressin, cho phép nước thừa được bài tiết qua nước tiểu.
Sự bài tiết nước qua thận bị suy yếu ở hầu hết các bệnh nhân bị hạ natri máu, thường là do không thể ức chế bài tiết ADH. Một trường hợp ngoại lệ không phổ biến xảy ra ở những bệnh nhân loạn thần với chứng đa nang nguyên phát, uống một lượng lớn dịch, mặc dù đã giải phóng ADH một cách thích hợp, khả năng bài tiết của thận bị áp đảo.
Phương pháp chẩn đoán ban đầu cho bệnh nhân trưởng thành bị hạ natri máu bao gồm tiền sử trực tiếp và khám thực thể cũng như các xét nghiệm được chọn. Khi hạ natri máu lần đầu được phát hiện, một số yếu tố của lịch sử, các đặc điểm của kiểm tra thể chất và kết quả của một số xét nghiệm thường có sẵn và những hướng dẫn này là phương pháp chẩn đoán tiếp theo.
Hạ natri máu đại diện cho sự dư thừa tương đối của nước liên quan đến natri. Nó có thể được gây ra bởi sự gia tăng đáng kể lượng nước uống (chứng thiếu nước nguyên phát) và / hoặc do sự bài tiết nước bị suy giảm do suy thận tiến triển hoặc giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) kéo dài.
Hạ natri máu là một rối loạn nướ -điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào. Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở bệnh nhân hạ natrl máu nặng, xuất hiện nhanh (trong vòng 36 - 48 giờ).
Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm natrl máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng
Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn.
Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê), cơn co giật.
Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chướng) hoặc mất nước ngoài tế bào (giảm cân; da khô, nhăn nheo, ...) kèm theo có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân.
Triệu chứng cận lâm sàng
Natri máu < 135mmol/lít, hạ natri máu nặng khi natri máu < 120mmol/lít.
Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:
+ Hematocrit, protid máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).
+ Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận).
+ Áp lực thẩm thấu máu, niệu.
Chẩn đoán phân biệt
Hạ natri máu “giả”: trong các trường hợp: tăng lipid máu, tăng protid máu, tăng đường máu, truyền mannitol.
Khi đó cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức:
+ Na hiệu chình = Na đo được + [0,16 x ∆(protid + lipid) (g/l)]
+ Na hiệu chình=Na đo được + {[đường máu (mmol/l) - 5,6]/5,6} x 1,6.
Chẩn đoán nguyên nhân
Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290mOsmol/l: do tăng đường máu, truyền mannitol.
Áp lực thẩm thấu huyết tương 275 - 290mOsmol/l: giả hạ natri máu (tăng protein máu, tăng lipid máu).
Áp lực thẩm thấu huyết tương < 275mOsmol/l:
+ Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100mOsmol/l: do uống quá nhiều nước.
+ Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 10OmOsmol/l: tìm nguyên nhân dựa vào tình trạng thể tích dịch ngoài tế bào.
Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + phù + protid máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể.
+ Suy tim.
+ Suy gan, xơ gan cổ trướng.
+ Hội chứng thận hư.
Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Hạ natri máu + natri niệu bình thường, protid và hematocrit giảm nhẹ: hạ natri máu do pha loãng.
Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (tiết quá mức):
+ Áp lực thẩm thấu máu/niệu > 1,5.
+ Hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, bệnh lí thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não...), do thuốc (phenothiazin, chlopropamid, Carbamazepin...).
Suy giáp, suy vỏ thượng thận.
Dùng lợi tiểu thiazid.
Hạ natrí máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoài tế bào + protid máu tăng, hematocrit tăng: mất nước và natri VỚI mất natri nhiều hơn mất nước.
Mất qua thận: Na niệu > 20mmol/l.
+ Do dùng lợi tiểu.
+ Suy thượng thận.
+ Suy thận thể còn nước tiều, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp, sau giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu.
+ Bệnh thận kẽ.
Mất ngoài thận: Na niệu < 20mmol/l.
+ Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, rò tiêu hóa, mất vào khoang thứ ba.
+ Mất qua da: mồ hôi, bỏng.
+ Chấn thương.
Điều trị
Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu.
Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể
Hạn chế nước (< 300ml/ngày).
Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 - 6g natri clorua).
Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40 - 60mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân), chú ý bù kali khi dùng lợi tiểu.
Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Chủ yếu là hạn chế nước (500ml nước/ngày).
Do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai, demeclocyclin.
Do dùng thiazid: ngừng thuốc, do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormon.
Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120mmol/l, có triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri clorua ưu trương. Có thể cho íurosemid (40 - 60ml tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri clorua.
Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu.
Nếu bệnh nhân hạ natri máu không có triệu chứng: cung cấp natri clorua theo đường tiêu hóa. Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu hóa: truyền natri clorua ưu trương đường tĩnh mạch.
Nguyên tắc điều chỉnh natrí máu
Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5mmol/l trong 1 giờ và 10mmol/l trong 24 giờ.
Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng (có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương): điều chình natri máu tăng lên 2 - 3mmol/l trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5mmol/l trong 1 giờ và 10mmol/l trong 24 giờ.
Mục tiêu điều chỉnh đưa natri máu lên đến 130mmol/l.
Cách tính lượng natri clorua cần bù
Na cán bù = 0,6 x cân nặng x (Na cẩn đạt - Na bệnh nhăn)
Trong đó:
+ Na cấn bù: lượng natri cần bù trong một thời gian nhất định.
+ Cân nặng: tinh theo kg.
+ Na càn đạt: nồng độ natri máu cần đạt được sau thời gian bù natri.
+ Na bệnh nhân: natrí máu của bệnh nhân trước khi bù natri.
Loại dung dịch natri clorua được lựa chọn
Truyền dung dịch natri clorua 0,9% đẻ bù cả nước và natri.
Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri clorua ưu trương (dung dịch 3% hoặc 10%).
Chú ý:
1g NaCI = 17 mmol Na+
1 mmol Na+ = 0,06g NaCI
1000ml natri clorua đẳng trương = 153 mmol Na+
Theo dõi và phòng bệnh
Theo dõi để phát hiện các biến chứng:
- Biến chứng của hạ natri máu: tiêu cơ vân, co giật, tổn thương thần kinh trung ương do phù não.
- Biến chứng do điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn thương myelin (điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá).
Theo dõi chặt chẽ bilan nước vào-ra: cân bệnh nhân hàng ngày, xét nghiệm điện giải máu 3-6 giờ/lần.
Ngừng các thuốc có thể gây ra hạ natri máu.
Tìm nguyên nhân để xử trí.
Bài viết cùng chuyên mục
Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.
Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh
Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu
Viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Một số yếu tố rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp, bệnh có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, liên quan đến một số cấu trúc khác nhau.
Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận
Ngộ độc Nereistoxin (thuốc trừ sâu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nếu không được cấp cứu khẩn trương, ngộ độc Nereistoxin, bệnh nhân sẽ nhanh chóng tử vong hoặc chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, suy thận cấp
Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột. Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.
Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu
Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên
Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.
Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.
Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.
Tắc đường hô hấp trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính có thể do hít phải vật lạ từ ngoài, nhiễm virut hoặc vi khuẩn, dị ứng nặng, bỏng hoặc chấn thương
Đau thần kinh tọa: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Điều trị nội khoa là chính. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài ảnh hường nhiều đến khả năng vận động, cần xem xét phương pháp phẫu thuật.
Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp
Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ
Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não
Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp
Ngộ độc nấm độc: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc nấm thường xảy ra vào mùa xuân, hè, ngộ độc sớm dễ phát hiện, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ đầy đủ bệnh nhân thường sống
Biến chứng mạch máu lớn do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng mạch lớn, cần có nguyên tắc điều trị chung như điều trị các yếu tố nguy cơ gồm, kháng insulin, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì.
Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.
Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.
Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.