- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hạ natri máu, được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mEq / L, thường được gây ra bởi sự rối loạn trong việc bài tiết nước bình thường. Ở những người khỏe mạnh, việc uống nước không dẫn đến hạ natri máu vì ức chế giải phóng hormone chống bài niệu (ADH), còn được gọi là vasopressin, cho phép nước thừa được bài tiết qua nước tiểu.
Sự bài tiết nước qua thận bị suy yếu ở hầu hết các bệnh nhân bị hạ natri máu, thường là do không thể ức chế bài tiết ADH. Một trường hợp ngoại lệ không phổ biến xảy ra ở những bệnh nhân loạn thần với chứng đa nang nguyên phát, uống một lượng lớn dịch, mặc dù đã giải phóng ADH một cách thích hợp, khả năng bài tiết của thận bị áp đảo.
Phương pháp chẩn đoán ban đầu cho bệnh nhân trưởng thành bị hạ natri máu bao gồm tiền sử trực tiếp và khám thực thể cũng như các xét nghiệm được chọn. Khi hạ natri máu lần đầu được phát hiện, một số yếu tố của lịch sử, các đặc điểm của kiểm tra thể chất và kết quả của một số xét nghiệm thường có sẵn và những hướng dẫn này là phương pháp chẩn đoán tiếp theo.
Hạ natri máu đại diện cho sự dư thừa tương đối của nước liên quan đến natri. Nó có thể được gây ra bởi sự gia tăng đáng kể lượng nước uống (chứng thiếu nước nguyên phát) và / hoặc do sự bài tiết nước bị suy giảm do suy thận tiến triển hoặc giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) kéo dài.
Hạ natri máu là một rối loạn nướ -điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào. Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở bệnh nhân hạ natrl máu nặng, xuất hiện nhanh (trong vòng 36 - 48 giờ).
Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm natrl máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng
Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn.
Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê), cơn co giật.
Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chướng) hoặc mất nước ngoài tế bào (giảm cân; da khô, nhăn nheo, ...) kèm theo có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân.
Triệu chứng cận lâm sàng
Natri máu < 135mmol/lít, hạ natri máu nặng khi natri máu < 120mmol/lít.
Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:
+ Hematocrit, protid máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).
+ Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận).
+ Áp lực thẩm thấu máu, niệu.
Chẩn đoán phân biệt
Hạ natri máu “giả”: trong các trường hợp: tăng lipid máu, tăng protid máu, tăng đường máu, truyền mannitol.
Khi đó cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức:
+ Na hiệu chình = Na đo được + [0,16 x ∆(protid + lipid) (g/l)]
+ Na hiệu chình=Na đo được + {[đường máu (mmol/l) - 5,6]/5,6} x 1,6.
Chẩn đoán nguyên nhân
Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290mOsmol/l: do tăng đường máu, truyền mannitol.
Áp lực thẩm thấu huyết tương 275 - 290mOsmol/l: giả hạ natri máu (tăng protein máu, tăng lipid máu).
Áp lực thẩm thấu huyết tương < 275mOsmol/l:
+ Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100mOsmol/l: do uống quá nhiều nước.
+ Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 10OmOsmol/l: tìm nguyên nhân dựa vào tình trạng thể tích dịch ngoài tế bào.
Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + phù + protid máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể.
+ Suy tim.
+ Suy gan, xơ gan cổ trướng.
+ Hội chứng thận hư.
Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Hạ natri máu + natri niệu bình thường, protid và hematocrit giảm nhẹ: hạ natri máu do pha loãng.
Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (tiết quá mức):
+ Áp lực thẩm thấu máu/niệu > 1,5.
+ Hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, bệnh lí thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não...), do thuốc (phenothiazin, chlopropamid, Carbamazepin...).
Suy giáp, suy vỏ thượng thận.
Dùng lợi tiểu thiazid.
Hạ natrí máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoài tế bào + protid máu tăng, hematocrit tăng: mất nước và natri VỚI mất natri nhiều hơn mất nước.
Mất qua thận: Na niệu > 20mmol/l.
+ Do dùng lợi tiểu.
+ Suy thượng thận.
+ Suy thận thể còn nước tiều, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp, sau giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu.
+ Bệnh thận kẽ.
Mất ngoài thận: Na niệu < 20mmol/l.
+ Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, rò tiêu hóa, mất vào khoang thứ ba.
+ Mất qua da: mồ hôi, bỏng.
+ Chấn thương.
Điều trị
Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu.
Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể
Hạn chế nước (< 300ml/ngày).
Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 - 6g natri clorua).
Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40 - 60mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân), chú ý bù kali khi dùng lợi tiểu.
Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Chủ yếu là hạn chế nước (500ml nước/ngày).
Do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai, demeclocyclin.
Do dùng thiazid: ngừng thuốc, do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormon.
Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120mmol/l, có triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri clorua ưu trương. Có thể cho íurosemid (40 - 60ml tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri clorua.
Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu.
Nếu bệnh nhân hạ natri máu không có triệu chứng: cung cấp natri clorua theo đường tiêu hóa. Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu hóa: truyền natri clorua ưu trương đường tĩnh mạch.
Nguyên tắc điều chỉnh natrí máu
Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5mmol/l trong 1 giờ và 10mmol/l trong 24 giờ.
Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng (có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương): điều chình natri máu tăng lên 2 - 3mmol/l trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5mmol/l trong 1 giờ và 10mmol/l trong 24 giờ.
Mục tiêu điều chỉnh đưa natri máu lên đến 130mmol/l.
Cách tính lượng natri clorua cần bù
Na cán bù = 0,6 x cân nặng x (Na cẩn đạt - Na bệnh nhăn)
Trong đó:
+ Na cấn bù: lượng natri cần bù trong một thời gian nhất định.
+ Cân nặng: tinh theo kg.
+ Na càn đạt: nồng độ natri máu cần đạt được sau thời gian bù natri.
+ Na bệnh nhân: natrí máu của bệnh nhân trước khi bù natri.
Loại dung dịch natri clorua được lựa chọn
Truyền dung dịch natri clorua 0,9% đẻ bù cả nước và natri.
Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri clorua ưu trương (dung dịch 3% hoặc 10%).
Chú ý:
1g NaCI = 17 mmol Na+
1 mmol Na+ = 0,06g NaCI
1000ml natri clorua đẳng trương = 153 mmol Na+
Theo dõi và phòng bệnh
Theo dõi để phát hiện các biến chứng:
- Biến chứng của hạ natri máu: tiêu cơ vân, co giật, tổn thương thần kinh trung ương do phù não.
- Biến chứng do điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn thương myelin (điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá).
Theo dõi chặt chẽ bilan nước vào-ra: cân bệnh nhân hàng ngày, xét nghiệm điện giải máu 3-6 giờ/lần.
Ngừng các thuốc có thể gây ra hạ natri máu.
Tìm nguyên nhân để xử trí.
Bài viết cùng chuyên mục
Hạ đường huyết: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol mỗi lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol
Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp, là cân bằng nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ.
Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục
Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng
Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán
Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.
Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng
Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức
Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.
Ngộ độc nấm độc: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc nấm thường xảy ra vào mùa xuân, hè, ngộ độc sớm dễ phát hiện, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ đầy đủ bệnh nhân thường sống
Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.
U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.
Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo
Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim
Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu
Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi
Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.
Viêm mạch dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Viêm mạch dị ứng, là viêm mạch hệ thống không rõ căn nguyên, có tổn thương các mạch nhỏ, do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA.
Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…
Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột. Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao
Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.
Biến chứng mạch máu lớn do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng mạch lớn, cần có nguyên tắc điều trị chung như điều trị các yếu tố nguy cơ gồm, kháng insulin, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì.