- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đau bụng tiếp tục đặt ra những thách thức chẩn đoán khẩn cấp cho các bác sĩ lâm sàng. Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán phân biệt rất rộng, từ lành tính đến các tình trạng đe dọa tính mạng. Các triệu chứng liên quan thường thiếu tính đặc hiệu và biểu hiện không điển hình của các bệnh thông thường là vấn đề thường xuyên, phức tạp hơn.
Người lớn tuổi, người suy giảm miễn dịch và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đặt ra những thách thức chẩn đoán đặc biệt. Bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân tiểu đường thường có những phàn nàn mơ hồ, không đặc hiệu và các dấu hiệu không điển hình về các tình trạng có khả năng đe dọa đến tính mạng dẫn đến tốn thời gian chẩn đoán. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể bị một loạt các bệnh, bao gồm các vấn đề bất thường và liên quan đến trị liệu. Mang thai dẫn đến thay đổi sinh lý và giải phẫu ảnh hưởng đến việc diễn biến các bệnh thông thường.
Đau bụng cấp là một tình trạng rất hay gặp tại khoa cấp cứu, nguyên nhân vô cùng đa đạng. Điều khó khăn nhất là phân biệt được cơn đau bụng này có chỉ định ngoại khoa hay không với các cơn đau bụng khác. Đôi khi cơn đau bụng ngoại khoa có biểu hiện sớm rất kín đáo. Ngoài các thăm dò chức năng hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi sát các cơn đau chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa giúp chúng ta tránh được những sai sót không đáng có.
Chẩn đoán cơn đau bụng cấp
Chẩn đoán đau bụng phải dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò.
Khai thác tính chất cơn đau
Cơn đau co thắt: từng cơn, giữa các cơn có thể hết hoặc âm ỉ (ví dụ: đau quặn gan, co thắt ruột, tẳc ruột...).
Cơn đau kích ứng thành bụng: liên tục, âm ỉ, không dứt, thường có phản ứng (ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa, chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng...).
Cơn đau lan: liên quan tới tư thế, nhịp thở... (ví dụ: viêm phổi, áp xe cơ thắt lưng chậu, tràn mủ màng phổi...).
Khai thác vị trí cơn đau (mỗi vị trí đau có giá trị gợi ý tổn thương tạng bên dưới)
Đau thượng vị: viêm dạ dày, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, thoát vị, giun chui ống mật,...
Đau hạ vị: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa ngoài tử cung,...
Đau quanh rốn: viêm dạ dày-ruột,...
Đau hạ sườn phải: áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp,...
Đau hố chậu phải: viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản,...
Đau hố chậu trái: sỏi niệu quản, viêm túi thừa,...
Đau hai bên mạng sườn: sỏi niệu quản.
Xác định mức độ đau
Phải xác định mức độ đau đẻ cho thuốc giảm đau sớm. Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng và
chính xác hơn chứ không phải làm mất triệu chứng.
'Thang điểm đau yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá.
Điểm 0: không đau; điểm 10: đau dữ dội nhất.
Yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ từ 0 tới 10 và ghi nhận kết quả: ví dụ 4/10, 7/10.
Khai thác tiền sử
Thời gian xuất hiện cơn đau.
Yếu tố liên quan bữa ăn: ngộ độc, dị ứng?
Các bệnh lí toàn thân từ trước: viêm tụy mạn, sỏi mật, sỏi thận,...
Sốt?
Thiếu máu?
Khám lâm sàng
Khám kĩ bụng (nhìn, sờ, gõ, nghe) và các lỗ thoát vị, trực tràng.
Tìm các dấu hiệu ngoại khoa: bụng trướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, thoát vị nghẹt...
Toàn thân: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng,...
Cận lâm sàng
Nên lựa chọn tùy bệnh nhân và định hướng lâm sàng:
Chụp bụng không chuẩn bị: tắc ruột, thủng tạng rỗng.
Siêu âm bụng: nhiều tác dụng, phát hiện bệnh lí tụy, gan, đường mật, túi mật, thận, bàng quang, động mạch chủ... siêu âm định hướng trong chấn thương (FAST).
Chụp cắt lớp ổ bụng: viêm tụy, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa...
Chụp mạch máu: phình tách động mạch chủ, tắc mạch mạc treo.
Xét nghiệm hỗ trợ: công thức máu, amylase, D dimer, LDH, men gan,...
Định hướng chẩn đoán
Thông thường bụng là cơ quan có nhiều tổ chức bên dưới, do vậy việc chẩn đoán ra một bệnh cụ thể dựa vào lâm sàng rất khó khăn. Sử dụng các thăm dò chức năng để xác định và tìm chẩn đoán ngày càng quan trọng.
Thủng tạng rỗng: cơn đau đột ngột dữ dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal): bụng cứng, phản ứng thành bụng.
Viêm tụy cấp: đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều và bụng trướng hay gặp bệnh nhân nghiện rượu.
Tắc ruột: đau bụng từng cơn kiểu nội tạng (visceral), bụng trướng, bí trung, đại tiện.
Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ...): đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da đôi khi khám thấy túi mật to, ẩn điểm túi mật đau.
Cơn đau quặn thận: đau dữ dội mạng sườn, lan xuống dưới hoặc xuống bìu, tiểu buốt rắt hoặc có máu.
Viêm ruột thừa triệu chứng thường phụ thuộc vào thời gian tới khám. Giai đoạn sớm đôi khi chỉ đau vùng thượng vị, sốt nhẹ; giai đoạn muộn hơn: đau khu trú hố chậu phải, ấn có phản ứng rõ.
Định hướng xử trí
Xác định đây có phải là đau bụng không ổn định: là những trường hợp đau bụng có ảnh hưởng chức năng sống. Ví dụ:
Tụt huyết áp, mạch nhanh.
Nhiễm trùng - nhiễm độc.
Thiếu máu nặng.
Rối loạn ý thức.
Suy hô hấp.
Các bước cần làm ngay
Mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, điện tim tùy theo trường hợp cụ thể.
Đặt đường truyền tĩnh mạch, nếu có sốc phải đặt 2 đường ngoại vi cỡ lớn.
Nhịn ăn nếu bệnh nhân có nghi ngờ chỉ định ngoại khoa.
Làm các xét nghiệm cơ bản, đông máu và các xét nghiệm cần cho phẫu thuật.
Đặt ống thông dạ dày dẫn lưu nếu bụng trướng, cần theo dõi dịch dạ dày.
Hạn chế hoặc chú ỷ đặc biệt khi di chuyển bệnh nhân đi chụp chiếu, siêu âm. Ưu tiên làm các thăm dò tại chỗ (hạn chế rủi ro khi phải chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa và có thể làm nhiều lần để theo dõi tiến triển).
Lưu ý phát hiện và xử trí hội chứng khoang bụng cấp (tăng áp lực trong ổ bụng).
Giảm đau đầy đủ
Cần cho giảm đau cấp cứu nếu đau > 4/10
Tùy theo loại cơn đau mà cho thuốc phù hợp
Cơn đau co thắt: Buscopan, Visceralgin, Nospa, atropin.
Cơn đau kích thích thành bụng: Períalgan, Efferalgan, bọc dạ dày.
Cơn đau lan: phong bế thuốc tê: Feldene.
Cơn đau phối hợp: phối hợp nhiều thuốc hoặc morphin (nên dùng đúng liều).
Các biện pháp giảm đau phối hợp: chườm lạnh, động viên, chọn tư thế đỡ đau...
Luôn chú ý xác định có chỉ định ngoại khoa cấp hay không
Dấu hiệu cần phát hiện: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu của tắc ruột, đau hố chậu phải.
Với các trường hợp đau bụng đã có nguyên nhân rõ ràng và toàn trạng ổn định
Giảm đau đầy đủ.
Gửi chuyên khoa điều trị.
Trường hợp chưa rõ chẩn đoán
Loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm biểu hiện kín đáo: chửa ngoài tử cung, vỡ tạng rỗng, viêm ruột thừa không điển hình, tắc mạch mạc treo, viêm túi thừa.
Những cơn đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã khám kĩ và làm nhiều thăm dò và xét nghiệm:
Cần theo dõi sát nếu cơn đau dai dẳng không dứt.
Lưu bệnh nhân nằm lưu lại để theo dõi (nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ lộ rõ sau khi theo dõi nhiều giờ đến vài ngày).
Bài viết cùng chuyên mục
Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.
Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo
Viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Một số yếu tố rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp, bệnh có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, liên quan đến một số cấu trúc khác nhau.
Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.
Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.
Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.
Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương
Tắc động mạch phổi cấp: do bệnh lí huyết khối tắc mạch
Mục tiêu điều trị tắc động mạch phổi cấp, là giảm nhanh sự tắc nghẽn động mạch phổi, bằng cách làm tan huyết khối, phẫu thuật thuyên tắc hoặc phá vỡ cơ học bằng ống thông
Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp
Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào
Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình
Tắc đường hô hấp trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính có thể do hít phải vật lạ từ ngoài, nhiễm virut hoặc vi khuẩn, dị ứng nặng, bỏng hoặc chấn thương
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid
Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào
Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.
Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh gặp cả hai giới, thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi.
Suy tuyến yên: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Suy tuyến yên, có thể không có triệu chứng, hoặc xuất hiện liên quan đến thiếu hụt hormon, hoặc tổn thương hàng loạt.
Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán
Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc
Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh
Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu