Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-03-24 04:04 PM
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Basedow là một bệnh cường giáp do hoạt động quá mức không ức chế được của tuyến giáp dẫn tới tăng sản xuất hormon tuyến giáp, gây nên các tổn hại về mô và chuyển hóa.

Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất.

Là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 - 50.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Bướu cổ:

Bướu lan tỏa, điển hình bướu mạch, đồng nhất, cả hai thùy, di động khi nuốt, không đau, không co dấu hiệu chèn ép.

Biểu hiện mắt:

Lồi mắt thực sự một hay hai bên.

Co cơ mi với nhiều mức độ khác nhau.

Mất đồng vận nhãn cầu mi trên.

Phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn...

Dấu hiệu cường giáp:

Các dấu hiệu toàn thân: gầy sút, dù ăn nhiều...

Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực. Nhịp tim nhanh thường xuyên trên 90 chu kì/phủt, tăng lên khi xúc động. Nghe tim có thể có tiếng thổi tâm thu cơ năng do tăng cung lượng.

Tiêu hóa: tăng nhu động ruột, tiêu chảy.

Thần kinh - cơ: run tay, run lan tỏa, ưu thế ngọn chi, nhanh, thường xuyên, tăng khi xúc động. Teo cơ, ưu thế gốc chi, với giảm cơ lực, dấu hiệu ghế đẩu (+). Basedow có thể kèm theo bệnh nhược cơ.

Có thể gặp hạ kali máu ở bệnh nhân nam giới, trẻ tuồi, gây liệt hai chi dưới.

Tăng nhẹ nhiệt độ da, sợ nóng, ra nhiều mồ hôi.

Rối loạn tâm thần: kích thích, trầm cảm, rối loạn chức năng sinh dục, giảm ham muốn...

Các dấu hiệu khác: sạm da, rụng tóc, da nóng ầm, vú to nam giới...

Phù niêm trước xương chày:

Tổn thương màu vàng hay đỏ cam, da sần sùi.

Thường đối xứng hai bên, ở vùng cẳng chân hay mu chân.

Ấn không lõm, không đau.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm đặc hiệu:

Hormon tuyến giáp FT3, FT4 tăng, TSH giảm (bình thường FT4 12 - 22pmol/l; TSH 0,27 -4,2pUI/ml).

Xét nghiệm kháng thể kháng receptor của TSH (TRAb) tăng.

Xét nghiệm khác:

Công thức máu có thể có thiếu máu thiếu sắt, hồng cầu nhỏ hoặc hồng cầu to do thiếu íolat hay vitamin B12 hay bệnh Biermer kèm theo.

Giảm cholesterol, triglicerid máu.

Có thể có hạ kali máu.

Siêu âm tuyến giáp (điển hình); tuyến giáp to, lan tỏa, giảm âm, không có nhân.

Xạ hình tuyến giáp (123l, 131l, " mTc) cho thấy hình ảnh tuyến giáp lớn hơn bình thường, bắt xạ đều và đồng nhất. Độ tập trung iod phóng xạ tăng.

Điện tâm đồ: thường nhịp nhanh xoang, có thể thấy rung nhĩ, ngoại tâm thu, hình ảnh dày thất trái nếu đã có biến chứng tim mạch.

Chẩn đoán phân biệt

Cường giáp do điều trị L-thyroxin

Có tiền sử dùng thuốc L-thyroxin.

Không có biểu hiện mắt.

Độ tập trung iod phóng xạ ở tuyến giáp thấp.

Iod máu, iod niệu tăng.

Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp

Có dấu hiệu nhiễm độc giáp.

Không có biểu hiện mắt.

Khám lâm sàng hoặc siêu âm: phát hiện nhân tuyến giáp.

Xạ hình có nhân nóng, vùng khác của tuyến giáp không bắt hoạt tính phóng xạ.

Cường giáp do viêm tuyến giáp bán cấp

Sốt, đau nhiều tại tuyến giáp.

Có hội chứng viêm: máu lắng tăng, CRP tăng.

Xạ hình độ tập trung iod giảm.

Biểu hiện cường giáp thoáng qua, khỏi trong vài tuần, vài tháng.

Cường giáp do u tuyến yên tiết TSH

Rất hiếm gặp.

TSH và FT4 đều tăng.

Chụp MRI: phát hiện u tuyến yên.

Nguyên nhân khác

Cường giáp do mãn kinh.

Cường giáp cận ung thư.

Biến chứng tim mạch

Rung nhĩ.

Các rối loạn nhịp khác ít gặp hơn: cuồng nhĩ, ngoại tâm thu...

Suy tim.

Suy vành cũng thường nặng thêm bời cường giáp, cần điều trị nhanh chóng cả suy vành và cường giáp.

Biến chứng mắt

Biến chứng mắt Basedow có thể xuất hiện trước, trong hay sau khi phát hiện bệnh Basedow. Điều trị phóng xạ có thể làm biến chứng mắt nặng hơn.

Một số biến chứng mắt hay gặp

Viêm kết mạc, sung huyết, viêm giác mạc cảm giác cộm vướng, do mắt nhắm không kín, giác mạc và củng mạc không được bảo vệ tốt.

Liệt cơ vận nhãn.

Lồi mắt ác tính: thâm nhiễm ở tổ chức hậu nhãn và cơ thẳng khiến nhãn cầu bị đầy ra trước, nhiều khi bệnh nhân không thể nhắm mắt được và bị viêm, loét giác mạc. Trường hợp nặng có thể bị vỡ nhãn cầu.

Xử trí

Không chỉ định điều trị I131 cho các bệnh nhân Basedow có biểu hiện mắt nặng.

Bệnh nhân lồi mắt nhiều: điều trị corticoíd.

Xạ trị hốc mắt hoặc phẫu thuật giảm áp lực ổ mắt.

Khi tình trạng cường giáp đã được kiểm soát, có thể phẫu thuật chỉnh hình mắt, cắt sửa cơ thẳng, chỉnh hình co cơ mi.

Cơn bão giáp trạng (cơn cường giáp trạng cấp)

Hoàn cảnh xuất hiện: ngừng đột ngột kháng giáp trạng tổng hợp, can thiệp ngoại khoa, hay điều trị iode phóng xạ ở bệnh nhân chưa kiểm soát được tình trạng cường giáp. Nhiễm trùng nặng, các stress tâm lí hay bệnh lí ở bệnh nhân cường giáp.

Triệu chứng: nhịp tim nhanh thường xuyên, không đều, sốt cao, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, mệt nhiều, vàng da, suy gan cấp. Có thể có suy tim, lú lẫn, hoảng hốt.

Xử trí: cấp cứu nội khoa, điều trị chính là làm giảm nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu cũng như giảm hình thành hormon.

Thuốc PTU hoặc methimazol liều cao (PTU: 12-18 viên, thyrozol: 6 -8 viên...).

Lugol (dùng sau thuốc kháng giáp trạng tổng hợp) để ức chế giải phóng hormon.

Các thuốc chẹn beta giao cảm (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) để kiểm soát nhịp tim.

Corticoid đường tĩnh mạch.

Tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao.

Suy kiệt nặng

Do không dùng thuốc hoặc bỏ thuốc.

Điều trị nội khoa

Kháng giáp trạng tổng hợp

Chỉ định: lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân trẻ < 50 tuổi, điều trị lần đầu, bướu lan tòa.

Thường có kết quả cho bệnh nhân có biểu hiện cường giáp nhẹ, bướu cổ nhỏ.

Thời gian điều trị từ 18 - 24 tháng.

Thuốc thường dùng:

+ Thiamazol (carbimazol, metimazol, thyrozol).

Liều ban đầu 15 - 40mg/ngày, chia 1 - 2 lần (cường giáp nhẹ liều 15mg, trung bình liều 20 - 30mg, nặng liều trên 40mg/ngày). uống thuốc sau ăn.

Chỉnh liều khi bệnh nhân dần về bình giáp.

Liều duy trì: 5 - 10mg/ngày.

+ Propylthiouracil (PTU)

Liều ban đầu: 300 - 400mg/ngày, chia 2 -3 lần. uống thuốc sau ăn.

Giảm dần liều khi bệnh nhân dần về bình giáp.

Liều duy trì: 50 - 150mg/ngày.

Tác dụng phụ:

Giảm hoặc mất bạch cầu hạt (trung tính): thường gặp trong những tuần điều trị đầu, bệnh nhân đau họng, sốt cao, rất dễ bị nhiễm trùng huyết.

Tăng enzym gan.

Dị ứng mẩn ngứa ngoài da.

Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm nhằm làm giảm triệu chứng cường giáp

Metoprolol (Betaloc, Betaloc zok) viên 25 và 50mg, liều 25 - 100mg/ngày.

Atenolol (Tenormin) viên 50mg, liều 25 - 100mg/ngày.

Bisoprolol (Concor) viên 2,5 và 5mg, liều 2,5 - 10mg/ngày.

Propranolol (Inderal) viên 40mg, liều 40 - 240mg/ngày.

Điều trị hỗ trợ bằng thuốc an thần, chế độ nghỉ ngơi...

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị phẫu thuật: nghi ngờ ung thư, có bướu đơn hoặc đa nhân, bệnh nhân muốn chữa khỏi ngay nhưng từ chối điều trị phóng xạ, phụ nữ có thai không dung nạp kháng giáp trạng tổng hợp.

Tỉ lệ thành công cao, nếu phẫu thuật viên kinh nghiệm.

Bao giờ cũng điều trị nội khoa trước mổ: cần điều trị bình giáp để giảm nguy cơ cơn cường giáp cấp. Điều trị lugol trước mổ 1 tuần để làm giảm tổng hợp hormon và đỡ chảy máu trong mồ.

Biến chứng: suy giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược, tụ máu, phù nề thanh quản, suy cận giáp.

Điều trị iod-131

Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi, suy tim, thể trạng yếu hoặc có tai biến của điều trị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.

Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú.

Chuẩn bị trước phóng xạ: kháng giáp trạng tổng hợp nếu cường giáp nặng (không cần thiết nếu bệnh nhẹ), ngừng thuốc trước phóng xạ ít nhất 3 ngày. Có thể cho thuốc chẹn beta giao cảm để kiểm soát triệu chứng. Phải đo độ tập trung I131.

Liều iod phóng xạ bằng 80-120mCi X khối lượng tuyến giáp x 100/độ tập trung iod 24 giờ.

Hiệu quả điều trị: đạt bình giáp ở trên 80% số bệnh nhân.

Biến chứng:

10 - 30% bệnh nhân bị suy giáp sau điều trị I131 2 năm và thêm 5% mỗi năm sau đó.

Có thể gây hoặc làm nặng thêm bệnh mắt Basedow, nhất là ở người hút thuốc lá.

Điều trị một số thể đặc biệt: bắt buộc phải điều trị tại tuyến chuyên khoa

Basedow ở phụ nữ có thai.

Basedow ở người cao tuổi hoặc người có bệnh lí tim mạch.

Basedow có biến chứng mắt.

Theo dõi và phòng bệnh

Các bệnh nhân điều trị nội khoa

Khám lâm sàng và xét nghiệm hormon FT4, TSH (có thể cả TRAb) hàng tháng trong thời gian điều trị.

Xét nghiệm enzym AST, ALT, công thức bạch cầu trong những tháng đầu.

Sau khi ngừng điều trị: khảm lại 3 - 6 tháng trong năm đầu và hàng năm sau đó để xem có tái phát không.

Tỉ lệ tái phát là khoảng 50%.

Các bệnh nhân điều trị ngoại khoa

Khám và xét nghiệm xem có đạt bình giáp hay suy giáp sau mổ không.

Nếu có suy giáp cần cho điều trị thay thế bằng L-thyroxin.

Các bệnh nhân điều trị iod-131

Do nguy cơ bị suy giáp cao nên cần xét nghiệm để phát hiện và điều trị kịp thời.

Điều trị thay thế bằng L-thyroxin khi có suy giáp.

Lưu ý: bệnh mắt có thể nặng thêm khi điều trị iod-131. Nên điều trị phòng ngừa bằng prednisolon.

Bài viết cùng chuyên mục

Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào

Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán

Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.

Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.

Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại muối phosphua kẽm và phosphua nhôm

Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua, gặp nước, và acid clohidric của dạ dày, sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin

Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.

Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Suy giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Suy giáp, là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ, so với nhu cầu của cơ thể.

Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục

Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.

Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Cơn nhược cơ nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Có thể điều trị nhược cơ hiệu quả, bằng các liệu pháp bao gồm thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh, thuốc ức chế miễn dịch và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức

Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí

Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình

Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.

Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng

Viêm phổi liên quan đến thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi liên quan đến thở máy, là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện