Bệnh học Shock nhiễm khuẩn

Định nghĩa

Shock nhiễm trùng là một trạng thái lâm sàng phát sinh do sự suy tuần hoàn những mô do nhiễm trùng huyết thường là Gram âm. Sự giảm tuần hoàn ở các tổ chức là nhiều yếu tố bệnh lý:

Sức cản ngoại biên tăng. Ứ máu trong huyết quản. Lưu lượng tim giảm. Thiếu khí ở mô.

Bệnh nguyên

Có khi do vi khuẩn Gr(+) nhưng ít trầm trọng Shock nóng mặc dù có hạ HA nhưng có giản mạch ngoại biên, lưu lượng tim bóp và lưu lượng máu bình thường. Trong thực tế, Shock nhiễm trùng thường chỉ do Gr(-) nhất là trực khuẩn đường ruột, đứng đầu là Escherichia Coli, Streptococcus Faecili, vi khuẩn khác như Pseudomonas oeruginosa, các Proteus, Klebsiella. Các vi khuẩn Gr(-) tiết nội độc tố gây các phản ứng bệnh lý và phụ trách trực tiếp Shock.

Sự phát triển của Shock nhiễm trùng Gr(-) thường có một số điều kiện làm dễ như: Cơ địa xấu, người già, trẻ em, người có bệnh mạn tính.

Sử dụng kháng sinh bừa bãi chống Gr(+) diệt hết Gr(+) làm trội vi khuẩn Gr(-).

Cơ chế bệnh sinh

Nhắc lại khái niệm sinh lý cần thiết và sinh bệnh lý

Khái niệm về cơ quan tiếp thụ α và β của hệ trực giao cảm:

α làm co mạch toàn bộ, kể cả tỉnh mạchnhưng tỉnh mạch co ít hơn vì cơ trơn ở thành tĩnh mạch mỏng.

β làm giãn mạch và kích thích tim mạch cả về tần số lẫn cường độ.

Sự phân phối hai cơ quan này rất khác nhau, α có nhiều ở huyết quản, da, cơ và cơ quan nội tạng nhưng ít ở não và tim.Ngược lại hệ β nhiều ở tim não mà ít ở các cơ quan khác.

Khái niệm về các cơ vòng ở mao mạch:

Bình thường các cơ vòng ở đầu mao mạch đóng lại ở một số mao mạch. Các mao mạch này chịu  tác dụng của nhiều chất khác nhau. Đặc biệt cơ vòng sau mao mạch chịu co bởi catecholamine(Adrenaline và Noradrenaline). Cơ vòng đầu mao mạch mở ra bởi các chất chuyển hóa toan.

Các mạch nối tắc của động mạch và tĩnh mạch:

Bình thường các mạch nối tắc đóng lại, nếu vì lý do gì cơ vòng mở ra như shock nhiễm trùng thì máu sẽ vào mạch nối đưa đến hiện tượng nối tắc làm cho các mô thiếu máu.

Cơ chế bệnh sinh

Ở người Shock nhiễm khuẩn có hai giai đoạn.

Giai đoạn tăng vận động (xem bảng).

Nước và huyết tương ra ngoài khoảng kẻ.

Cung lượng tim (CO) giảm do giảm tuần hoàn trở về và giảm sức co bóp của cơ tim Sản sinh yếu tố MDF (Myocardial Depressant Factor). MDF do men tiêu tế bào tạo ra ở vùng ổ bụng bị thiếu máu. Tính chất của suy tim là suy tim trái (tăng áp lực cuối tâm trương trái).

Bệnh nhân thường có toan chuyển hóa.

Nếu không điều trị ngay, nhiều tạng sẽ bị suy: tim, phổi, thận, gan, ống tiêu hóa, tụy.

Bảng: Hai giai đoạn của Shock nhiễm khuẩn.

CI (Cardiacindex): Chỉ số tim.

CO (Cardiac output) Số lượng tim đo bằng phương pháp nhiệt pha loãng. CVP: (Central venous pressure): Áp lực tĩnh mạch trung tâm.

DAVO2: Độ chênh lệch Oxy máu động - tĩnh mạch. RPT: Sức cản ngoại vi toàn bộ.

MVO2: Độ tiêu thụ Oxy.

Trên thực nghiệm người ta thấy rằng trong Shock nội độc tố tế bào bị tổn thương qua 4 co chế:

Tổn thương tế bào do nội độc tố.

Bạch cầu phóng thích ra men Lysosome (Men tiêu tế bào). Hoạt hóa hệ thống bổ thể.

Rối loạn chuyển hóa do thiếu Oxy tế bào. Tổn thương của tế bào nội mạc, tiểu cầu bạch cầu gây:

Tăng tính thấm thành mạch.làm cho nước thoát ra khoảng kẻ làm giảm thể tích máu hữu hiệu.

Giảm  tiểu  cầu:  Tiểu  cầu  bị  phá  hủy  sẽ  phóng  thích  ra  các  chất  trung  gian  như Serotonine, Adrénaline, Thromboxan 2 gây co mạch.

Bạch cầu hạt giảm: Bạch cầu bị phá hủy phóng thích ra các men tiêu tế bào và các dẫn chất của Arachidonic qua đường bổ thể và đường Properdine

Đại thực bào sản xuất ra TNF và Interleukin gây giãn mạch nhanh, toan chuyển hóa, hoạt hóa hệ thống đông máu, xuất huyết tụy, thượng thận.

Thiếu Oxy tế bào gây ra:

Rối loạn chức năng tạo Glycogen, rối loạn chu trình Krebs, rối loạn tạo mật, tăng Lactate máu. Nội độc tố gây co thắt cơ trơn trước và sau mao mạch (tác dụng lên thụ thể α làm ứ đọng máu ở phổi, bụng, thận).

Thông qua yếu tố Hageman (XII) làm hoạt hóa Bradykinine là chất giãn mạch gây ứ đọng máu ở tổ chức ngoại biên. Bradykinine còn làm tăng tính thấm mao mạch.

Người ta có nêu lên tác hại của Acide Arachidonic và opi nội sinh (Endorphine). Dùng Imidazole ngăn cản sự hình thành Thromboxan A2 hoặc dùng Prostacycline đối kháng với Thromboxan A2 sẽ không gây được Shock nội độc tố. Trên người thận và oổi là hai cơ quan bị Shock nội độc tố ảnh hưởng trước tiên: gọi là thận Shock, phổi Shock.

Giai đoạn đầu: sự tiết nội độc tố có tác dụng tương tự Catécholamine lượng vừa phải nên gây co mạch vừa phải do tác dụng của α Gây co mạch ở da, cơ, thận, các tạng) dồn máu cho tim, thận, não đồng thời kích thích  β vùa phải làm tăng lưu lượng tim, giai đoạn này có lợi cho bệnh nhân, tuy nhiên ở thận vì co mạch nên lượng nước tiểu đã ít dần.

Giai đoạn sau: Sự sản xuất nội độc tố quá nhiều làm co quá mức các huyết quản do tác dụng của α nhất là co cơ vòng sau mao mạch, máu ứ lại trong các mao mạch không về tim được làm giảm lưu lượng máu toàn cơ thể. Sự ứ máu toàn cơ thể đồng thời sẽ tạo sự thiếu Oxy trong các mô, trong tổ chức. Các tế bào sẽ phản ứng bằng chuyển hóa theo cơ chế kỵ khí dẫn đến sản xuất ra sản phẩm chuyển hóa toan làm mở rộng cơ vòng đầu mao mạch làm ứ máu thêm trong các mao mạch bình htường có máu và cả những mao mạch bình thường không có máu. Hậu quả là máu càng ứ đọng ở các mao mạch dẫn đến càng giảm thêm lưu lượng tuần hoàn. Đồng thời sự ứ trệ sẽ làm tăng áp lực thủy tỉnh, nước điện giải thoát ra ngoài. Điều này sẽ làm lưu lượng máu càng giảm thêm. Tóm lại có hai hậu quả chính

Giảm lưu lượng tuần hoàn. Thiếu máu, thiếu Oxy ở mô.

Mà hai hậu quả này chính là định nghĩa của Shock.

Các khâu trong cơ chế bệnh sinh càng xúc tác thúc đẩy cho nhau đi theo một vòng lẩn quẩn không hồi phục được do đó Shock nặng dần, cuối cùng sẽ dẫn đến đông máu rải rác nội mạch (CIVD: Coagulation intravasculaire disséminee) thương tổn lan tỏa của các mao mạch và huyết quản do thiếu Oxy làm máu đông tại chỗ ở các thành mạch do đó làm tiêu thụ hết các yếu tố đông máu dẫn đến chảy máu lan tỏa ở tất cả các cơ quan.

Triệu chứng và chẩn đoán

Hoàn cảnh xuất hiện

Khái niệm:

Bất kỳ nhiễm khuẩn khu trú hay toàn thân thường ở:

Đường tiết niệu: Sỏi, sau mổ.

Tiêu hóa: Viêm mật quản, viêm phúc mạc ruột thừa, sau mổ.

Hô hấp: Kể cả mở khí quản, viêm phổi.

Sinh dục: Sau sinh, nạo phá thai.

Tỉnh mach: Thăm dò huyết động, truyền dịch.

Da: Loét da, loét mông, viêm da.

Đa số là gram âm.

Thường gặp trong thủ thuật cấp cứu.

40% là nhiễm khuẩn máu.

60% Xảy ra trên cơ địa suy kém.

Một vài đặc điểm lâm sàng

Do não mô cầu: Shock xuất hiện nhanh, chảy máu dưới da, hội chứng màng não, CIVD,xuất  huyết  nhiều  nơi:  não,  thượng  thận,da  như  hội  chứng  Schwarztmann Sanarelli (do tiêm não mô cầu chết vào tĩnh mạch).

Do phế cầu: (Nhiễm khuẩn máu).

Do ngoại độc tố:

Tụ cầu: Sau viêm da, chín mé, viêm sinh dục

Liên cầu β tan máu: viêm họng, viêm da.

Do vi khuẩn thương hàn:

Liên quan tới kháng sinh liều cao làm tan vi khuẩn.

Phòng bệnh

Điều trị tích cực các trường hợp nhiễm trùng Gram âm.

Tránh sử dụng bừa bãi các loại thuốc kháng sinh diệt vi khuẩn Gram dương.

Điều trị

Tái lập khối lượng tuần hoàn và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

Có thể truyền dịch đẳng trương, có thể kèm một ít dung dịch Glucose để cung cấp năng lượng.

Dung dịch kiềm như Natri bicarbonate.

Khối lượng dịch truyền có thể rất lớn tùy nặng nhẹ.

Trong truyền dịch cần theo dõi đáp ứng, đề phòng ứ nước, suy tim. Nếu có dung dịch Dextran là chất cao phân tử có trọng lượng phân tử lớn, tạo thành trong lòng huyết quản một lớp tráng làm tiểu cấu không dính vào được và chính nó ở lại trong lòng mạch lâu hơn.

Các thuốc vận mạch

Hiện nay người ta hay dùng Dopamine liều 5 - 20 μg /kg /phút truyền tĩnh mạch rất chậm.

Chú ý điều chỉnh toan khi xử dụng các thuốc vận mạch.

Trong trường hợp nhịp tim nhanh thì có thể dùng Dobutamine thay thế cho Dopamine. Vấn đề sử dụng Adrenaline và Noradrenaline còn tùy theo trường phái, có thể phối hợp

Dopamine với Noradrenaline khi Dopamine liều > 20 μg /kg /phút mà huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc khi nhịp tim quá nhanh >130lần/phút.

Kháng sinh

Nguyên tắc là dùng sau khi cấy máu và dựa vào kháng sinh đồ, nhưng trong khi chờ đợi kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có phổ khuẩn rộng. Phải dùng liều cao nên tốt nhât là dùng bằng đường tĩnh mạch. (Lưu ý bệnh nhân có suy thận chức năng hoặc thực thể nên cần dè dặt với những kháng sinh độc cho thận như Streptomycine, Gentamicine).

Cần nắm vững loại kháng sinh đang sử dụng, dược động học, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ và tai biến do thuốc.

Theo dõi đáp ứng của kháng sinh, dự phòng đề kháng kháng sinh (vi khuẩn kháng thuốc).

Thời gian sử dụng kháng sinh phải hợp lý, kinh tế nhưng phải chất lượng

Các loại kháng sinh thường được sử dụng trong choáng nhiễm trùng Gr (-) là:

Cephalosporin thế hệ III (Ceftriaxon, Cefomic):

Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, thuốc phân bố khắp cơ thể ngoại trừ dịch não tuỷ chỉ vào được khoảng 20% thuốc qua được nhau thai và sửa mẹ, thải trừ qua nước tiểu. Thuốc tác dụng tốt trên nhiều vi khuẩn ruột như Escherichia Colie, Klebsiella, Proteus Mirabilis, Shigella, Salmonella.

Tác dụng phụ và độc tính: Có khoảng 0,05% dị ứng giống Penicilline, ngoài ra thuốc có thể gây rối loạn tiêu hoá như tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, nhiễm nấm.

Giảm Bạch cầu, tiểu cầu, tăng men gan.

Aminoglycosides: (Streptomycin, Gentamicin, Tobramycin, Amykacin):

Là thuốc diệt khuẩn, thời gian bán huỷ tuỳ thuộc chức năng thận, không hấp thu bằng đường uống, thuốc khuyếch tán vào phần lớn các tổ chức và thể dịch của cơ thể, trong đó tại nhu mô thận cao hơn huyết tương. Thuốc hấp thu kém ở mắt, tiền liệt tuyến, không qua hàng rào nhau thai, sữa mẹ và hàng rào máu não., hệ thần kinh trung ương và mật.

Thuốc thải trừ qua nước tiểu 65% sau 6 giờ, 85% sau 24 giờ. Chỉ định:

Nhiễm trùng Gram âm tại thận và hệ tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết

Tác dụng phụ và độc tính:

Rối loạn thính giác: Tiền đình bị độc gây chóng mặt, mất điều hoà, rung giật nhãn cầu, ù tai, giảm hoặc mất thính lực. Trường hợp nặng tổn thương sẽ không hồi phục.

Độc với thận: Thuốc thải trừ, tích lũy ở vỏ thận và gây bệnh ống thận cấp. Tác dụng này thường xảy ra ở người lớn tuổi, có bệnh thận hoặc một bệnh lý gây mất nước.

Liều lượng:

Amikacin 15 mg/ kg / ngày chia 2 lần.

Gentamicin 5 mg/ kg / ngày chia 2 - 3 lần / ngày.

Nhóm Nitroimidazole: (Metronidazole):

Là thuốc kháng khuẩn, hấp thu nhanh gần 80% sau 1 giờ, nồng độ trong huyết tương khi sử dụng bằng đường uống và đường tiêm tương đương nhau, thời gian bán huỷ từ 8 - 10 giờ. Thuốc gắn vào Protein khoảng 20%, thuốc khuyếch tán nhanh, mạnh ở phổi, gan mật dịch não tuỷ, thận nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo. Thuốc thấm qua nhau thai và sữa mẹ.

Thuốc chuyển hoá qua gan, nồng độ cao ở gan và mật. Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu và có một lượng nhỏ khi thải trừ còn nguyên hoạt tính nên làm cho nước tiểu có màu đỏ nâu.

Tác dụng phụ và độc tính:

Nổi mày đay, ngứa, chán ăn, buồn nôn, có vị kim loại ở miệng, viêm miệng, đại tiện phân lỏng, nhức đầu chóng mặt, giảm bạch cầu đa nhân, viêm dây thần kinh và nếu dùng kéo dài có thể rối loạn tâm thần.

Nhóm Quinolone: Là thuốc diệt khuẩn bao gồm:

Thé hệ 1: các Nalidixic acide, Oxonilic acide, Pipemidic.

Thế hệ 2: (Fluoroquinolone) Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Enoxacin, Pefloxacin, Lomefloxacin, Levofloxacin.

Thế hệ 3: Sparfloxacin (Zagam).

Hấp thu tốt nhưng có ái lực với kim loại nặng, bị ức chế khi dùng chung với Fe, Calci, và một số Cation. Đạt nồng độ cao khi dùng trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ

Hấp thu: thuốc được hấp thu nhanh và rất tốt hầu như đạt 100% nồng độ cao nhất đạt trong huyết tương sau uống 6 giơ, thời gian bán huỷ 6 - 8 giờ. Thuốc được phân bố khắp tổ chức và dịch như phổi, da, cổ tử cung, buồng trứng, mô và dịch tiền liệt tuyến, đàm. Thuốc thải chủ yếu qua thận (80%). Tác dụng phụ và độc tính

Rối loạn tiêu hoá, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, ngủ gà, ảo giác, lú lẩn, co giật.

Đau cơ, đau khớp, nổi mày đay phát ban.

Tăng men SGOT, SGPT và LDH, tăng BC acid, giảm BC trung tính giảm tiểu cầu.

Tăng tác dụng của Theophyllin, Warfarin.

Zagam gây rối loạn nhịp tim trong trường hợp QT kéo dài nên không được với Cordarone.

Chống chỉ định:

Có thai, dang cho con bú, trẻ sơ sinh, người già trên 70 tuổi suy gan suy thận, người đang mắc bệnh tâm thần, thiếu men G6 PD.

Không nên dùng khi đang lái xe, người đang làm việc trên cao, sử dụng máy móc.

Biện pháp khác

Corticoide tiêm tĩnh mạch liều cao chống sự thấm qua màng mao mạch.

Hỗ trợ hô hấp bằng Oxy liều cao, thông khí cơ học, khai thông đường hô hấp trên cho bệnh nhân.

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim.

Huyết tương tươi, máu tươi có thể giúp cho bệnh nhân khôi phục lượng máu, chống chảy máu.

Cuối giai đoạn II, đầu giai đoạn III được dùng Heparine để chống đông máu nhưng khá nguy hiểm. Hiện nay người ta có thể dùng Acide Aminocaproide.

Điều trị loại bỏ ổ nhiễm trùng như cắt túi mật, điều trị ổ áp xe.