Bệnh học nội khoa hội chứng thận hư

Đại cương

Thuật ngữ “Thận hư” được Friedrich Müller dùng lần đầu năm 1906 để chỉ những bệnh thận mà các tổn thương giải phẫu bệnh chỉ có tính chất thoái hóa, không có đặc tính viêm. Năm 1908 Munk dùng thuật ngữ “ Thận hư nhiễm mỡ “ để chỉ một loại bệnh thận mà về lâm sàng có phù và Protein niệu, giải phẫu bệnh có xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ống thận và cầu thận bình thường.

Ngày nay, nhờ tiến bộ của kỹ thuật sinh thiết thận và kính hiển vi điện tử, người ta thấy rằng các biến loạn sinh hóa của thận hư nhiễm mỡ xuất hiện ở nhiều bệnh khác nhau, tổn thương cầu thận cũng đa dạng mặc dù các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa tương đối giống nhau. Như vậy, thận hư nhiễm mỡ không phải là một bệnh đơn thuần như quan niệm trước kia.

Hội chứng thận hư (HCTH) thường biểu hiện tổn thương tối thiểu ở cầu thận hoặc những tổn thương dày và thoái hóa màng đáy của mao mạch cầu thận.

Hội chứng thận hư đơn thuần nguyên phát nhạy cảm với Corticoides thường không có tăng huyết áp, suy thận và tiểu máu. Một số lớn trường hợp không để lại di chứng ở tuổi trưởng thành.

Dịch tễ học

Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ em, 90% trường hợp xảy ra ở tuổi dưới 16. Tần suất gặp 2/ 30.000 ở trẻ em, Ở người lớn gặp ít hơn 2/300.000.

Ở trẻ em, hội chứng thận hư tiên phát xảy ra ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ nam / nữ là 2/1). Tuổi thường gặp nhất ở trẻ em là 2 - 8 tuổi, và thường là hội chứng thận hư đơn thuần.

Người lớn ít gặp hơn, thường là hội chứng thận hư không đơn thuần và xảy ra ở cả hai giới.

Theo William G. Couser khoảng 1/3 bệnh nhân người lớn và 10% bệnh nhân trẻ em có hội chứng thận hư là triệu chứng của một bệnh toàn thể, thường là Đái tháo đường, Lupus ban đỏ rải rác hoặc Amylose thận. Số còn lại là hội chứng thận hư nguyên phát.

Nguyên phát (vô căn)

Thận hư nhiễm mỡ:

Tổn thương tối thiểu mất chân lồi biểu mô màng đáy cầu thận.

Hội chứng thận hư do Viêm cầu thận (VCT):

Viêm cầu thận màng.

Viêm cầu thận tăng sinh màng.

Viêm cầu thận thoái hóa từng ổ, đoạn.

Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.

Viêm cầu thận tăng sinh ngoài thành mạch (VCT tăng sinh hình liềm).

Thứ phát sau các bệnh

Bệnh toàn thể

Lupus ban đỏ hệ thống.

Viêm quanh động mạch dạng nút.

Ban xuất huyết dạng thấp

Viêm đa cơ.

Takayashu.

Bệnh ác tính

Hodgkin.

Bệnh bạch cầu mạn thể Lympho.

Đa u tủy xương.

Ung thư biểu mô.

Nhiễm độc thai nghén.

Các bệnh chuyển hóa

Amylose nguyên phát- thứ phát.

Đái tháo đường.

Suy giáp.

Các bệnh nhiễm độc

Các muối của kim loại nặng Hg, Au..

Thuốc:Triméthadione, Paraméthadione, Pénicillamine, Probénécid.

Các dị nguyên.

Nguyên nhân về mạch máu

Tắc tĩnh mạch chủ.

Tắc tĩnh mạch thận.

Nhiễm trùng

Vi trùng: liên cầu, giang mai, viêm nội tâm mạc bán cấp.

Ký sinh trùng: sốt rét, Bilharziose.

Bệnh về máu

Hồng cầu hình liềm.

HCTH bẩm sinh và gia đình.

Sinh lý bệnh

Protein niệu

Protein niệu trong hội chứng thận hư rất nhiều, thường trên 3,5g/24 giờ / 1,73 m2  diện tích cơ thể, có thể đạt đến 40g / 24 giờ. Ở trẻ em, gần đây người ta đã đề xuất prôtêin niệu cần để chẩn đoán là 1,66 g/ngày/m2 diện tích cơ thể, nếu albumin máu giảm dưới 25 g/l. Protein niệu thay đổi phụ thuộc vào mức lọc cầu thận và albumin máu, vì vậy prôtêin niệu có thể giảm trong trường hợp giảm nhiều mức lọc cầu thận hoặc giảm rất rõ và nhanh của albumin máu.

Protein niệu có thể gồm chủ yếu là albumin hoặc những protein có trọng lượng phân tử nhỏ hơn: gọi là protein niệu chọn lọc. Trong trường hợp khác, protein niệu chứa phần lớn là các protein huyết tương, đặc biệt là IgG: gọi là không chọn lọc.

Protein niệu là do các bất thường của hàng rào cầu thận mà tính thấm chọn lọc với các đại phân tử trở nên bất thường.

Trong một số trường hợp, chính hàng rào chọn lọc theo điện tích của các đại phân tử bị rối loạn: Có những biến đổi về mặt sinh hóa lan tỏa khắp cấu trúc cầu thận, bất thường này không thể xác định bằng kính hiển vi quang học được. Protein niệu chọn lọc là thường gặp trong tình huống này.

Trong các trường hợp khác, chính hàng rào chọn lọc theo kích thước của các đại phân tử bị thương tổn. Có các bất thường của cấu trúc cầu thận, dễ thấy bằng kính hiển vi quang học. Protein niệu trong trường hợp này thường là không chọn lọc.

Giảm albumin máu

Giảm albumin máu < 30 g/l, thường gặp hơn là < 20 g/l.

Giảm albumin máu chủ yếu là do mất albumin qua nước tiểu, có sự tương quan giữa mức độ protein niệu và albumin máu.

Ngoài ra còn có yếu tố gia tăng dị hóa của thận đối với albumin: Albumin sau khi đã lọc, được tái hấp thu trở lại ở ống lượn gần bởi sự hấp thu nội bào và sau đó bị thoái biến tại tiêu thể.

Có 2 cơ chế chính để bù trừ lại sự mất albumin qua nước tiểu

Tổng hợp albumin ở gan gia tăng:

Bình thường gan tổng hợp 12 - 14 g albumin /ngày ở người lớn, ở bệnh hội chứng thận hư có thể gia tăng tổng hợp thêm khoảng 20%. Như vậy có thể thấy rằng sự tổng hợp này là không đủ để bù sự mất protein qua nước tiểu.

Một số yếu tố như tuổi, tình trạng dinh dưỡng kém, các bệnh gan có sẵn từ trước cũng có thể hạn chế sự tăng tổng hợp này. Điều này có thể giúp giải thích trong một số trường hợp giảm albumin máu rất rõ, với protein niệu < 10 g/24 giờ, trong khi một số trường hợp khác, có protein niệu lớn hơn nhiều, mà albumin máu còn bình thường hoặc giảm vừa phải.

Có sự chuyển vận albumin từ khu vực khoảng kẽ vào huyết tương. Nhưng sự bù trừ này cũng không đầy đủ để hồi phục lại albumin máu.

Phù

Phù là triệu chứng thường gặp với tính chất phù mềm, dễ ấn lõm (dấu godet). Phù xuất hiện ở những vùng áp lực mô kẽ thấp như xung quanh hốc mắt, mắt cá chân.

Hiếm hơn, có thể liên quan đến màng phổi, màng bụng, đôi khi gây khó thở. Phù là do tình trạng giữ muối và nước mà cơ chế do các yếu tố sau:

Cơ chế giảm áp lực keo huyết tương:

Cơ chế này làm vận chuyển nước và điện giải vào khu vực kẽ và có thể dẫn đến giảm thể tích máu và từ giảm thể máu này tác động, mang tính chất sinh lí, lên hệ thống thần kinh - nội tiết (giao cảm, RAA, Arginine vasopressine) làm kích thích sự tái hấp thu ở ống thận đối với nước và muối để bù trừ sự giảm thể tích máu.

Những cơ chế tại thận đặc hiệu:

Được tạo ra bởi sự giảm albumin máu hoặc albumin niệu. Có thể giải thích sự giữ muối và nước trong hội chứng thận hư như sau: Sự tái hấp thu muối (natri) gia tăng rất sớm trong những tế bào chính của ống góp vì có sự gia tăng hoạt động của bơm Natri (Na+/K+/ATPase) và của kênh Natri biểu mô.

Tăng lipid máu

Bất  thường  này  thường  được  thấy  trong  hội chứng thận hư.  Lúc  khởi  đầu,  chính  tăng

Cholesterol máu là chính, tăng Triglycéride máu xuất hiện thứ phát sau đó. Các bất thường Lipide này thường gặp hơn khi albumin máu giảm < 20 g/l.

Các Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), rất thấp (VLDL) và loại trung gian (IDL) đều tăng, các lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) là bình thường hoặc giảm.

Theo phân loại của Fredrickson và Lees rối loạn thường gặp nhất là type IIa và IIb (60%), sau đó là type V (30%), hiếm hơn là type III hay IV (10%). Các bất thường lipide hồi phục khi hội chứng thận hư biến mất.

Cơ chế của tăng Lipid trong hội chứng thận hư được giải thích do các yếu tố sau đây:

Tăng tổng hợp ở gan Lipoprotein tỷ trọng thấp rất thấp (VLDL):

Đây là cơ chế chính, thường liên quan với độ nặng của giảm albumine máu. Khi giảm áp lực keo của huyết tương sẽ kích thích tổng hợp apoLipoprotein B. Gia tăng men HGM CoA réductase, acide mévalonique, tiền chất của cholesterol và các acide béo tự do, cũng có thể bị ảnh hưởng.

Giảm men Lipoprotein Lipase (LPL):

Đóng vai trò quan trọng bằng cách làm giảm thoái biến VLDL. Những acide béo tự do ức chế hoạt động của LPL. Sự thiếu hụt apo C II và những héparan sulfate, do bài tiết trong nước tiểu, cũng ức chế hoạt động của enzyme này.

Giảm men Lecithin cholesterol acyl transferase(LCAT):

Điều này đóng góp vào những bất thường về Lipide trong hội chứng thận hư bằng cách giảm tổng hợp HDL bắt đầu từ những VLDL.

Mất qua nước tiểu HDL và apo A1:

Mất qua nước tiểu HDL và apo A1 cũng đựơc ghi nhận, nhưng nồng độ của HDL huyết tương phần lớn là bình thường.

Tác động sinh xơ vữa của những bất thường Lipide này chưa được chứng minh một cách rỏ ràng, có lẽ vì thời gian ngắn trong tiến triển của hội chứng thận hư.

Tăng Lipde máu cũng có thể tạo thuận lợi ngưng tập tiểu cầu và những biến chứng huyết khối tắc mạch, làm giảm đáp ứng của Lymphô bào đối với những kích thích kháng nguyên. Tăng Lipde máu cũng có thể là một yếu tố của xơ hoá cầu thận.

Tăng đông máu:

Nhiều bất thường cầm máu được quan sát thấy trong hội chứng thận hư, là nguyên nhân gây ra tăng đông máu và những biến chứng huyết khối tắc mạch. Tăng đông máu trong hội chứng thận hư do các cơ chế sau:

Gia tăng fibrinogen máu do tăng tổng hợp ở gan.

Gia tăng các yếu tố II,V,VII,VIII và X, giảm các yếu tố IX,XI,XII do bài tiết trong trong nước tiểu vì trọng lượng phân tử thấp.

Giảm hoạt động tiêu fibrin do giảm plasminogene và tăng antiplasmine (alpha 2 macroglobuline, alpha 2 antiplasmine).

Thiếu hụt những chất ức chế quá trình đông (Prôtêin C, antithrombin III).

Tăng ngưng tập tiểu cầu.

Những bất thường này, kết hợp với tăng Lipide máu và giảm thể tích máu, tạo thuận lợi xuất hiện huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi.

Tăng khả năng bị nhiễm trùng

Dường như là do giảm gammaglobulin máu, ngoài ra còn do mất bổ thể qua nước tiểu. Chính những điều này làm sai sót của đáp ứng Lymphô bào đối với kháng nguyên.

Suy dinh dưỡng và chậm phát triển

Ngoài những tác dụng của stéroide, suy dinh dưỡng và chậm phát triển do mất prôtêin và mất những hocmôn gắn liền với chất mang prôtêin (TBG,T3,T4, Vitamin D)

Triệu chứng

Phù

Thường xuất hiện nhanh, đột ngột, cũng có thể phù xuất hiện sau nhiễm trùng nhẹ ở đường mũi họng.

Tính chất của phù: Phù trắng mềm, ấn lõm, giữ dấu ấn lâu, phù toàn thân, không có hiện tượng viêm đau ở vùng bị phù. Có thể có dịch ở các màng bụng, màng phổi, màng tim, ở bộ phận sinh dục.

Các biến chứng nặng: phù phổi, phù thanh quản thường gặp ở trẻ em.

Triệu chứng nước tiểu

Lượng nước tiểu thường ít 300-400ml/24 giờ.

Mất nhiều protein niệu: trên 3,5gam/24 giờ. Có thể từ 3 - 10g/24 giờ, trường hợp nặng có thể 30 - 40g/24 giờ.

Lượng Protein tăng lên lúc đứng, lúc gắng sức, có mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.

Lipid niệu: thực chất đó là những kết tủa của Ester Cholesterol. Ure và Creatinine niệu tăng.

Triệu chứng thể dịch

Giảm Protein máu rất quan trọng.Protid máu dưới 60 g/l, trung bình là 50 g/l.

Albumin máu giảm dưới 30 g/l, trung bình 20 g/l. Albumin máu là chỉ số chính xác để đánh giá độ nặng của hội chứng thận hư.

Rối loạn các Globulin huyết thanh:

α2 Globulin tăng.

β Globulin tăng.

γ  Globulin  thường  giảm  trong  hội chứng thận hư  đơn thuần, trong hội chứng thận hư không đơn thuần có thể bình thường hoặc tăng.

Các thay đổi về lipid:

Cholesterol máu tăng, Phospholipid và Triglycerides tăng. Rối loạn Lipid trong hội chứng thận hư lúc khởi đầu tăng Cholesterol là chính. Tăng Triglycerides máu xuất hiện thứ phát sau đó. Rối loạn Lipid thường gặp hơn khi Albumin máu giảm dưới 20 g/l.

Các triệu chứng khác:

Na+ máu và Ca++ máu giảm.

Tăng Hematocrit, tăng hồng cầu chứng tỏ máu dễ đông.

Giảm Antithrombin III do mất qua nước tiểu, tăng tiểu cầu và Fibrinogen.

Rối loạn nội tíết: giảm Hormone tuyến giáp nếu hội chứng thận hư kéo dài.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm thông thường.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:

Phù.

Protein niệu ≥ 3,5g/24 giờ.

Protein máu < 60g/l, Albumin máu < 30g/l.

Lipid máu tăng trên 900 mg%. Cholesterol máu tăng trên 250 mg% hoặc trên 6,5 mmol/l.

Điện di Protein máu: Albumin giảm, tỷ lệ A/G < 1, Globulin: α2 tăng, β tăng.

Nước tiểu có trụ mỡ, tinh thể lưỡng chiết. Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc.

Dựa vào các thăm dò chức năng về thận:

Hội chứng thận hư đơn thuần: Các chức năng thận bìmh thường.

Hội chứng thận hư không đơn thuần: Rối loạn các chức năng lọc của cầu thận, chức năng bài tiết và tái hấp thu của ống thận.

Sinh thiết thận:

Có giá trị rất lớn trong chẩn đoán xác định tổn thương của hội chứng thận hư.

Giúp phân loại tổn thương trong hội chứng thận hư một cách chính xác.

Hội chứng thận hư đơn thuần ở trẻ em 80% là tổn thương tối thiểu.

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng thận hư đơn thuần và không đơn thuần:

Hội chứng thận hư đơn thuần: huyết áp bình thường, không có suy thận, không có đái máu. hội chứng thận hư không đơn thuần: huyết áp tăng và/hoặc suy thận và/hoặc đái máu. Ngoài ra,

còn dựa vào điện di Protein niệu: trong hội chứng thận hư đơn thuần Protein niệu chủ yếu là

Albumin (Protein niệu chọn lọc).

Phù do các nguyên nhân khác:

Xơ gan, suy tim, phù suy dinh dưỡng.

Biến chứng

Nhiễm trùng

Ngoài da: Viêm mô dưới da.

Phổi: Viêm phổi.

Phúc mạc: Viêm phúc mạc tiên phát do phế cầu, nhưng có thể do các vi khuẩn khác.

Màng não:viêm màng não ít gặp.

Đường tiết niệu: Nhiễm trùng đường tiết niệu.

Cơn đau bụng do hội chứng thận hư

Đau bụng trong hội chứng thận hư do các nguyên nhân khác nhau:

Viêm phúc mạc do phế cầu.

Viêm ruột do nhiễm trùng, có thể do tụ cầu.

Do phù tụy, phù dây chằng Treitz hoặc tắc tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch thận.

Trụy mạch

Giảm thể tích máu nặng nhất là khi sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh làm giảm thể tích máu từ đó dẫn đến suy thận cấp chức năng. Trong trường hợp này, truyền Plasma hoặc các chất có trọng lượng phân tử cao thì có khả năng hồi phục.

Tắc mạch

Máu trong tình trạng tăng đông: do giảm Albumin, giảm Antithrombin III, do tăng các yếu tố đông máu (tiểu cầu, fibrinogen). Đây là loại biến chứng cổ điển chiếm 5 - 20% của hội chứng thận hư. Thường tắc tĩnh mạch thận, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch phổi.

Thiếu dinh dưỡng

Nếu bị bệnh lúc còn nhỏ: trẻ sẽ giảm lớn so với cùng lứa tuổi. Giảm miễn dịch, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng.

Suy kiệt.

Ngoài ra, giảm Ca máu (tái hấp thu Ca ruột giảm), rối loạn chuyển hóa Vitamin D do mất Protein.

Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển

Có nhiều khả năng xảy ra: nếu đáp ứng tốt với điều trị, hội chứng thận hư có thể lui bệnh và khỏi hẳn hoàn toàn. Trong một số trường hợp, bệnh tái phát nhiều đợt, nhiều năm liền rồi lui bệnh hoặc chuyển sang suy thận mạn.

Tiên lượng phụ thuộc vào

Tuổi.

Thể bệnh: đơn thuần, không đơn thuần.

Thương tổn giải phẩu bệnh của hội chứng thận hư.

Đáp ứng điều trị.

Điều trị

Nguyên tắc

Điều trị Hội chứng thận hư bao gồm:

Chế độ tiết thực sinh hoạt.

Điều trị triệu chứng.

Điều trị cơ chế bệnh sinh.

Hội chứng thận hư đơn thuần nguyên phát không có tăng huyết áp, suy thận và tiểu máu thường nhạy cảm với Corticoides. Một số lớn trường hợp không để lại di chứng ở tuổi trưởng thành.

Đối với các Hội chứng thận hư thứ phát sau một bệnh khác, thì điều trị cơ bản vẫn là điều trị bệnh chính, tỷ lệ đáp ứng với Corticoides thấp hơn so với Hội chứng thận hư đơn thuần nguyên phát.

Chế độ nghỉ ngơi ăn uống

Hạn chế muối:

Hạn chế muối tuỳ thuộc vào triệu chứng phù của bệnh.

Trong thể Hội chứng thận hư có phù nhẹ: hạn chế muối tương đối (dưới 2g/ngày). Hạn chế muối tuyệt đối (dưới 0,5 g/ngày) trong những thể phù to.

Tăng lượng Protid:

Trong hội chứng thận hư, nhu cầu Protid tăng lên do mất một lượng lớn qua đường tiểu, vì vậy nếu bệnh nhân không có tăng Ure máu thì cần tăng lượng Protid trong chế độ ăn trên 2g/kg/ngày. Nếu bệnh nhân có suy thận thì chế độ ăn sẽ giảm Protid theo mức độ suy thận.

Nước:

Tuỳ thuộc vào mức độ phù và lượng nước tiểu, thông thường phải hạn chế lượng nước uống vào khoảng 500 - 700 ml /ngày.

Thuốc

Điều trị triệu chứng:

Điều trị phù: Cần lưu ý rằng trong hội chứng thận hư, thể tích huyết tương thường là bình thường hoặc giảm. Vì vậy sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh có thể gây giảm thể tích nặng, điều này càng dễ xảy ra khi đang giảm albumin máu càng trầm trọng (< 15g/l). Điều trị lợi tiểu cũng cần thận trọng lúc khởi đầu. Các lợi tiểu thiazide thường được chọn lựa đầu tiên. Lợi tiểu không làm mất Kali (Spironolacton, triamtérene, amiloride) có thể dùng trong trường hợp giảm kali máu. Khi triệu chứng phù nặng nề và không đáp ứng với điều trị lợi tiểu muối, các lợi tiểu quai được chỉ định.

Điều trị tăng lipid máu: trong những năm gần đây điều trị tăng lipid máu được đề nghị trong hội chứng thận hư khi rối loạn này nghiêm trọng. Nhóm thuốc đựợc chọn lựa ở đây là nhóm Statine.

Điều trị các biến chứng:

Tuỳ các biến chứng gặp ở bệnh nhân Hội chứng thận hư được tìm thấy, chẳng hạn trong các trường hợp có huyết khối cần phải có chỉ định chống đông.

Cho thêm Ca, sắt, các loại vitamine, kháng sinh nếu cần.

Điều trị cơ chế bệnh sinh

Corticoids (prednisolone) người lớn 1mg/ngày. Trẻ em 1,5mg - 2mg/ngày.

Liều tấn công 4 - 8 tuần.

Liều củng cố bằng 1/2 liều tấn công (0.5mg/kg/ngày ở người lớn) kéo dài từ 2 - 4 tuần.

Liều duy trì 5 - 10 mg/ ngày.

Thời gian của liệu trình Corticoides thường từ 4,5 đến 6 tháng.

Các loại thuốc ức chế tế bào:

Chlorambucil viên 2mg, liều 0,1- 0,2 mg/kg thời gian 3 tháng đến 1 năm. Có thể phối hợp với Corticoides.

Cyclophosphamide (Endoxan) viên 50mg, ống 100mg liều bắt đầu 5mg/kg/24h điều trị trong 12 tuần.Phối hợp với Prednisolone cho kết qủa tốt. Lúc phối hợp, liều Cyclophosphamide 2,5mg/kg/ngày trong 90 ngày.

Azathioprine viên 50mg uống 2 - 3mg/kg/ngày từ 1- 6 tháng.

Thuốc giảm miễn dịch điều trị có kết quả trong các trường hợp hội chứng thận hư không đơn thuần, các trường hợp đề kháng Corticoides, phụ thuộc Corticoides và loại chống chỉ định Corticoides.

Điều trị nguyên nhân

Đối với những trường hợp hội chứng thận hư thứ phát điều trị loại bỏ nguyên nhân là cần thiết.