Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em

Nhận định chung

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một nhóm bệnh do vi khuẩn hoặc virus gây nên những tổn thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ hê thống đường hô hấp kể từ tai, mũi, họng cho đến phổi, màng phổi.

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính có tỷ lê mắc bệnh cao, chiếm 30 - 35% tổng số các bệnh. Theo số liêu của Wajula (1991) tỷ lê đến khám vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở Etiopia là 25,5%, ở Batda - Irak là 39,3%, ở Sao Palo - Brazin là 41,8%, ở London - Anh là 30,5%, ở Herston - Australia là 34%.

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính có tỷ lê tử vong cao, đặc biệt là viêm phổi. Theo số liêu của tổ chức y tế thế giới (1990), trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 14 triêu trẻ em dưới 5 tuổi chết (95% ở các nước đang phát triển), trong đó có 4 tr iêu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Đây là 1 trong 3 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi.

Ở Viêt Nam nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lê mắc bệnh và tỷ lê tử vong. Tại bệnh viên Nhi Đổng I thành phố Hổ chí Minh (1981 - 1983) số trẻ vào điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm 23,3%, số tử vong là 15,9% (so với tử vong chung). Tại bệnh viên Phú Xuyên (Hà Tây) trong 2 năm 1981 - 1982 số trẻ vào viên điều trị vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm 46%, số tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm 42,3% so với tử vong chung. Một điều tra tiến hành ở 5 tỉnh phía Nam cho biết số trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là 46%, tỷ lê tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm 40,8% so với tử vong chung.

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính không những có tỷ lê mắc bệnh cao mà còn bị mắc nhiều lần trong năm, trung bình 1 trẻ trong 1 năm có thể bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính từ 3 -5 lần, làm ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của trẻ, đổng thời làm giảm ngày công lao động của người mẹ.

Vì những lý do trên, năm 1983 Tổ chức Y tế thế giới đã có chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (chương trình ARI) ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu và năm 1984 Viêt Nam đã có chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Chương trình nhằm 2 mục tiêu:

Mục tiêu trước mắt là giảm tỷ lê tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó chủ yếu là viêm phổi.

Mục tiêu lâu dài là giảm tỷ lê mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, đặc biêt là trẻ dưới 5 tuổi.

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính do virus và vi khuẩn.

Virus là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em vì

Virus có ái lực với đường hô hấp.

Khả năng lây lan của virus dễ dàng.

Tỷ lê người lành mang virus cao.

Khả năng miễn dịch đối với virus ngắn và yếu.

Những virus thường gặp gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em là

Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitial virus).

Virus cúm (Influenzae virus).

Virus á cúm (Parainfuenzae virus).

Virus sởi.

Virus hạch Adenovirus).

Rhinovirus.

Enterovirus.

Cornavirus và các loại virus khác.

Vi khuẩn

Ở các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn chiếm vị trí quan trọng trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Những vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em là:

Hemophilus influenzae.

Phế cầu (Streptococcus pneumoniae).

Tụ cầu (Streptococcus auerus)

Klepsiella pneumoniae.

Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác.

Các yếu tố nguy cơ

Nhiều công trình nghiên cứu ở các n ước đang phát triển và ở nước ta đều có nhân xét chung về các yếu tố dễ gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em (yếu tố nguy cơ)

Trẻ đẻ ra có cân nặng thấp (dưới 2500 g): Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lê chết do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi có cân nặng lúc sinh dưới 2500g là 26,4% 0 trẻ sống, trong khi tỷ lê này đối với trẻ có cân nặng lúc sinh trên 2500g là 6,8% 0.

Suy dinh dưỡng cũng là yếu tố dễ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính hơn ở trẻ bình thường và khi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thì thời gian điều trị kéo dài hơn, tiên lượng xấu hơn.

Không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ: Nguy cơ tử vong do viêm phổi ở trẻ không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ cao hơn so với trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ. Một nghiên cứu ở Brazin (1985) cho thấy: Nếu nguy cơ t ương đối (RR) của tử vong do viêm phổi ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ là 1, thì ở trẻ đ ược nuôi bằng sữa mẹ + sữa bò là 1,2 và trẻ chỉ được nuôi bằng sữa bò là 3,3.

Ô nhiễm nội thất, khói bụi trong nhà sẽ làm ảnh hư ởng đến hoạt động bảo vê niêm mạc hô hấp, các lông rung, quá trình tiết chất nhầy cũng như hoạt động của các đại thực bào, sự sản sinh các globulin miễn dịch, do đó trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

Khói thuốc lá cũng là một yếu tố gây ô nhiễm không khí rất nguy hiểm cho trẻ nhỏ. Theo dõi hơn 1.500 trẻ em ở Luân đôn, Leeder (1976) cho biết số mắc viêm phổi hàng năm ở trẻ em có bố mẹ không hút thuốc lá là 6,2%; nếu có 1 ng ười hút thì tỷ lê tăng lên 9,7%; nếu cả bố và mẹ c ùng hút, thì tỷ lê này tăng lên đến 15,4%.

Thời tiết lạnh, thay đổi là điều kiên thuận lợi gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em. Qua đ iều tra ở Bắc Kinh, Trung Quốc (1984) của Zhang Zijiang, Giao Limei cho thấy tỷ lê trẻ em mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tăng lên rõ rêt vào các tháng mùa đông (Biểu đổ 2). ở Việt Nam, qua nghiên cứu của Viên Lao và bệnh phổi (1984) cho thấy trẻ th ường dễ mắc bệnh không phải vào những lúc trời lạnh nhất (tháng 12, 1, 2) mà vào 2 thời điểm chuyển mùa thời tiết là tháng, 4 tháng 5 và tháng 9, tháng 10 (Biểu đổ 2).

Ngoài các yếu tố trên, nhà ở chật chội, thiếu vê sinh, đời sống kinh tế thấp, thiếu vitamin A cũng là những điều kiên làm trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Thiếu vitamin A làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể và giảm khả năng biêt hoá của các tổ chức biểu mô dễ gây sừng hoá niêm mạc, đặc biêt là niêm mạc đư ờng hô hấp và đường tiêu hoá, do đó trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp.

Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Phân loại theo vị trí giải phẫu (vị trí tổn thương)

Lấy nắp thanh quản làm ranh giới để phân ra nhiễm khuẩn đ ường hô hấp trên và đường hô hấp dưới: Nếu tổn thương phía trên nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp trên; tổn thương dưới nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp dưới.

Nhiễm khuẩn hô hấp trên là bệnh lý hay gặp và thư ờng nhẹ, bao gổm các trường hợp viêm mũi - họng, VA, viêm amidan, viêm tai giữa, ho, cảm lạnh. Nhiễm khuẩn hô hấp dưới ít gặp hơn nhưng thường nặng, bao gổm các trường hợp viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi.

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ hay được sử dụng nhằm xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em có thể có nhiều dấu hiệu lâm sàng, như ng theo Tổ chức Y tế thế giới có thể dựa vào các dấu hiệu cơ bản nh ư ho, thở nhanh, rút lõm lổng ngực và một số dấu hiệu khác để phân loại xử trí theo mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Bệnh rất nặng: Trẻ có một trong các dấu hiệu nguy kịch.

Viêm phổi nặng: Trẻ có dấu hiệu rút lõm lổng ngực.

Viêm phổi: Trẻ có dấu hiệu thở nhanh, không rút lõm lổng ngực.

Không viêm phổi (ho và cảm lạnh): Trẻ chỉ có dấu hiệu ho, chảy nước mũi, không thở nhanh, không rút lõm lổng ngực.

Các dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu thường gặp

Ho.

Sốt.

Chảy nước mũi.

Nhịp thở nhanh:

Trẻ < 2 tháng: nhịp thở > 60 lần/phút là thở nhanh.

Trẻ 2 < 12 tháng: nhịp thở > 50 lần/phút là thở nhanh.

Trẻ 12 tháng - 5 tuổi: nhịp thở > 40 lần/phút là thở nhanh.

Rút lõm lổng ngực:

Rút lõm lồng ngực là lổng ngực phía dưới bờ sườn hoặc phần dưới xương ức rút lõm xuống trong thì hít vào.

Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi nếu chỉ có rút lõm lồng ngực nhẹ thì chưa có giá trị chẩn đoán vì lổng ngực của trẻ còn mềm. Rút lõm lồng ngực phải mạnh và sâu mới có giá trị chẩn đoán.

Thở khò khè (cò cử - Wheezing):

Tiếng khò khè nghe ở thì thở ra.

Tiếng khò khè xuất hiên khi lưu lượng không khí bị tắc lại ở trong phổi vì thiết diên các phế quản nhỏ bị hẹp lại (do co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng đờm rãi).

Khò khè hay gặp trong hen phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi.

Thở rít (Stridor):

Tiếng thở rít nghe ở thì hít vào.

Tiếng thở rít xuất hiên khi luồng khí đi qua chỗ hẹp ở thanh - khí quản.

Hay gặp trong mềm sụn thanh quản bẩm sinh, viêm thanh quản rít, dị vật

đường thở.

Tím tái.

Dấu hiệu nguy kịch

Dấu hiệu nguy kịch ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi:

Trẻ không uống được hoặc bỏ bú.

Co giật.

Ngủ li bì hoặc khó đánh thức.

Là khi gọi hoặc gây tiếng động mạnh trẻ vẫn ngủ li bì hoặc mở mắt rồi lại ngủ ngay (khó đánh thức).

Thở rít khi nằm yên

Suy dinh dưỡng nặng.

Dấu hiệu nguy kịch ở trẻ dưới 2 tháng tuổi:

Bú kém hoặc bỏ bú.

Co giật.

Ngủ li bì khó đánh thức.

Thở rít khi nằm yên.

Thở khò khè.

Sốt hoặc hạ nhiêt độ.

Phác đổ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em (theo TCYTTG)

Xử trí một trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi bị ho hoặc khó thở

Bệnh rất nặng:

Dấu hiệu:

Trẻ được xếp vào loại này nếu có 1 đến 5 dấu hỉẽư nguy kích

Xử trí: '

Gửi cấp cứu đi bệnh viện.

Cho liều kháng sinh đầu trước khi gửi đi bệnh viện.

Điều trị sốt (nếu có).

Điều trị khò khè (nếu có).

Nếu nghi ngờ là bệnh sốt rét, cho dùng thuốc chống sốt rét.

Viêm phổi nặng:

Dấu hiệu:

Có rót lõm lổng ngực.

Không có 1 trong 5 dấu hiệu nguy kịch.

Xử trí:

Gửi cấp cứu đi bệnh viện.

Cho liều kháng sinh đầu trước khi gửi đi bệnh viện.

Điều trị sốt (nếu có).

Điều trị khò khè (nếu có).

Viêm phổi:

Dấu hiệu:

Có thở nhanh: 2 tháng - < 12 tháng: nhịp thở > 50 lần/phút 12 tháng - 5 tuổi: nhịp thở > 40 lần/phút.

Không có dấu hiệu rút lõm lổng ngực và 1 trong 5 dấu hiệu nguy kịch.

Xử trí:

Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà.

Cho kháng sinh tuyến 1.

Điều trị sốt hoặc khò khè (nếu có)

Dặn bà mẹ cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: Không uống được, rút lõm lổng ngực hoặc 1 trong các dấu hiệu nguy kịch.

Hẹn khám lại sau 2 ngày.

Khi khám lại, nếu:

Trẻ nặng hơn: biểu hiện là có rút lõm lổng ngực hoặc thở rít khi nằm yên hoặc một trong các dấu hiệu nguykịch. Xử trí là chuyển đi bệnh viện điều trị.

Trẻ không đỡ: trẻ vẫn sốt hoặc vẫn thở nhanh. Xử trí là đổi kháng sinh hoặc chuyển đi bệnh viện.

Trẻ đỡ: trẻ thở châm hơn, giảm sốt hoặc hết sốt, ăn uống tốt hơn. Cho tiếp kháng sinh đủ 5 - 7 ngày.

Không viêm phổi (ho, cảm lạnh):

Dấu hiệu:

Không thở nhanh.

Không rút lõm lổng ngực và không có dấu hiệu nguy kịch.

Xử trí:

Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà.

Không dùng kháng sinh.

Đánh giá và xử trí những vấn đề tai mũi họng (nếu c ó).

Điều trị sốt hoặc khò khè (nếu có).

Nếu ho trên 30 ngày cần gửi đi bệnh viện khám tìm nguyên nhân để xử trí.

Xử trí một trẻ dưới 2 tháng tuổi bị ho hoặc khó thở

Bênh rất nặng:

Dấu hiệu:

Trẻ được xếp vào loại này nếu có 1 trong 6 dấu hỉẽư nguy kích.

Xử trí:

Gửi cấp cứu đi bệnh viện.

Cho liều kháng sinh đầu trước khi gửi đi bệnh viện.

Giữ ấm cho trẻ.

Viêm phổi nặng:

Dấu hiệu:

Cố thở nhanh: nhịp thở > 60 lần/phút hoặc + Có rút lõm lổng ngực mạnh.

Xử trí:

Gửi cấp cứu đi bệnh viện.

Cho liều kháng sinh đầu trước khi gửi đi bệnh viện.

Giữ ấm cho trẻ.

Không viêm phổi (ho, cảm lạnh):

Dấu hiệu:

Không thở nhanh.

Không rút lõm lổng ngực mạnh .

Xử trí:

Hướng dẫn chăm sóc tại nhà.

Giữ ấm cho trẻ.

Cho trẻ bú mẹ nhiềulần.

Làm sạch mũi.

Không dùng kháng sinh.

Đưa trẻ đến khám lại nếu thấy 1 trong 4 dấu hiệu sau:

Trẻ khó thở hơn.

Thở nhanh hơn.

Bú kém hơn.

Trẻ mệt hơn.

Xử trí cụ thể

Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà

Chẫm sóc trẻ từ 2 thấng đến 5 tuổi:

Nuôi dưỡng:

Cho trẻ ăn tốt hơn khi ốm, bổi d ưỡng thêm khi trẻ khỏi bệnh đề phòng suy dinh dưỡng.

Cho trẻ uống nhiều nước để bù lại lượng n ước mất do sốt, thở nhanh, nôn trớ, tiêu chảy.

Giảm ho, làm dịu đau họng bằng các loại thuốc đông y không gây độc hại nh ư quất hấp đường, hoa hổng hấp đường, mật ong,...

Lau sạch làm thông mũi.

Vấn đề quan trọng nhất là theo dõi và đưa trẻ đến ngay cơ sở y tế nếu thấy 1 trong các dấu hiệu sau:

Thở nhanh hơn.

Khó thở hơn.

Không uống được nước.

Trẻ mệt hơn.

Chăm sóc trẻ dưới 2 tháng:

Cho trẻ bú mẹ nhiều hơn bình thường.

Lau sạch làm thông mũi.

Giữ ấm cho trẻ nhất là về mùa lạnh.

Quan trọng nhất là theo dõi và đ ưa trẻ đến ngay cơ sở y tế nếu thấy 1 trong các dấu hiệu sau:

Thở nhanh hơn.

Khó thở hơn.

Bú kém hơn.

Trẻ mệt hơn.

Cách xử dụng kháng sinh

Kháng sinh tuyến 1: dùng tại tuyến cơ sở để điều trị viêm phổi.:

Dùng một trong 3 loại kháng sinh sau:

Co-trimoxazol (Biseptol, Bactrim, Trimazon) gổm Trimethoprim (TMP) và Sulphamethoxazol (SMX) với tỷ lệ 1:5.

Là loại kháng sinh ức chế vi khuẩn, có hiệu lực với hầu hết các loại vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính như phế cầu, hemophilus influenzae, tụ cầu và các loại vi khuẩn Gram (-)

Không dùng cho trẻ sơ sinh đẻ non hoặc có vàng da.

Liều lượng: 4mg (TMP) hoặc 20 mg (SMX)/kg/lần X 2 lần/ngày, dùng trong 5 -7 ngày.

Ampixilin:

Là một loại Penixilin bán tổng hợp, có tác dụng diệt nhiều loại vi khuẩn Gram (+) và một vài vi khuẩn Gram (-). Nhưng hiện nay, do hiện tượng kháng thuốc, chỉ định dùng Ampicilin là rất hạn chế.

Liều lượng: 50 mg/kg/lần X 2 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày.

Amoxycinin:

Là một dẫn chất của ampixilin nhưng hấp thu tốt hơn qua đường tiêu hoá và xâm nhập được nhiều hơn vào các dịch tiết đ ường hô hấp vì vây sử dụng để điều trị các tr - ường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại cơ sở rất tốt.

Liều lượng: 15 mg/kg/lần X 2 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày.

Liều kháng sinh đầu:

Dùng cho trẻ bị viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng phải chuyển đi bệnh viên mà khoảng cách từ nhà đến bệnh viên trên 5 km hoặc thời gian đi bộ trên 1 giờ.

Cách dùng:

1 liều Co-trimoxazol như ở trên.

Hoặc Benzyl Penixilin 100.000 đv/kg tiêm bắp.

Kháng sinh tuyến 2:

Điều trị viêm phổi nặng tại bệnh viên, dùng 1 trong các công thức sau:

Benzyn Penixilin.

Benzyn Penixilin + Gentamicin.

Chloramphenicol.

Oxacilin( cloxacilin hoặc methicilin) + Gentamicin nếu nghi ngờ do tụ cầu.

Cephalosporin.

Xử trí sốt

Đặt trẻ nằm phòng thoáng mát.

Nới rộng quần áo, tã lót.

Cho trẻ uống nhiều nước.

Chườm mát.

Khi trẻ sốt > 38,50C dùng thuốc hạ sốt Paracetamol 10 - 15 mg/kg/lần.

Xử trí khò khè

Nếu có khó thở: Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: Khí dung Salbutamol.

Nếu không khó thở: Uống salbutamol. Uống Salbutamol có tác dụng sau 30 phút, tác dụng tối đa vào khoảng 2 - 3 giờ và kéo dài tới 4 - 6 giờ.

Trẻ 2 tháng - 12 tháng:       1mg/lần X 3 lần/ngày

Trẻ 1 - 5 tuổi:                         2 mg/lần X 3 lần/ngày

Phòng bệnh

Để giảm tỷ lê tử vong và mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, cần tiến hành các biên pháp phòng bệnh sau:

Làm tốt công tác quản lý thai nghén để đảm bảo trẻ không bị đẻ non, đẻ thấp cân. Tổ chức cuộc đẻ an toàn không để trẻ hít phải n ước ối, không bị ngạt.

Đảm bảo nuôi trẻ bằng sữa mẹ, cho trẻ bú mẹ sau khi đẻ càng sớm càng tốt, ăn sam một cách khoa học đảm bảo chế độ dinh dư ỡng, đủ vitamin đặc biệt là vitamin A.

Tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch.

Vê sinh cá nhân và môi trường sạch sẽ. Nhà ở và lớp học của trẻ cần thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, không đun bếp trong nhà, không hút thuốc trong buồng trẻ.

Giữ ấm cho trẻ về mùa đông và khi thay đổi thời tiết.

Phát hiên sớm và xử lý đúng các trường hợp mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính theo phác đồ.

Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho bà mẹ về cách phát hiên, chăm sóc nuôi d - ưỡng trẻ khi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.