Trang chủ
Sách y học
Bệnh học nhi khoa
Đánh giá và xử trí hen phế quản theo IMCI ở trẻ em

Đánh giá và xử trí hen phế quản theo IMCI ở trẻ em

2012-10-25 12:36 PM

Nếu trẻ có tím trung tâm hoặc không uống được: Cho trẻ nhập viện và điều trị với thở oxy, các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và những thuốc khác được trình bày ở phần sau.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa hen phế quản theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Hen phế quản là một bệnh lý viêm mạn tính với tình trạng tắc nghẽn đường thở có hồi phục. Bệnh được đặc trưng bởi từng đợt khò khè tái diễn, thường kèm theo ho, và đáp ứng với các thuốc giãn phế quản và thuốc kháng viêm.

Dịch tễ học

Hen phế quản là bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất ở trẻ em. Hiện nay tỷ lệ trẻ em bị hen phế quản tăng nhanh trên toàn cầu ở các nước phát triển và đang phát triển. Theo thông báo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, có khoảng từ 7-10% trẻ em đã mắc hen, cứ sau 20 năm hen phế quản ở trẻ em tăng lên 2-3 lần. Chính vì vậy, tỷ lệ tử vong và nhập viện tăng đáng kể ở các nước phát triển.

Ở Mỹ, mặc dù công tác quản lý điều trị hen trẻ em đã có nhiều tiến bộ, song năm 2002 tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi hen phế quản tăng hơn 160% và tăng 74% ở nhóm tuổi 5-14 tuổi so với năm 1982; trên toàn nước Mỹ đã mất khoảng 14 triệu ngày học và 14,5 triệu ngày công lao động do bố mẹ nghỉ chăm sóc con cái; mỗi năm đã tiêu tốn hơn 14 tỷ đô-la cho việc chăm sóc người bệnh hen.

Ở nước ta, trong năm 1999 có gần 658.000 lần cấp cứu nhi khoa do hen. Tỷ lệ cấp cứu ước tính hàng năm ở trẻ dưới 5 tuổi là 137,1/10.000 trẻ - tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi này. Bệnh hen làm mất đi khoảng 10 triệu ngày học hàng năm của học sinh. Ðây là nguyên nhân hàng đầu làm cho trẻ em nghỉ học và bỏ học do bệnh kéo dài.

Giá thành điều trị hen ước tính hàng năm ở lứa tuổi dưới 18 khoảng 3,2 tỷ đô-la Mỹ. Một nghiên cứu tại TP Hồ Chí Minh cho thấy chi phí ước tính cho việc chăm sóc bệnh nhân hen là 108 triệu USD, trong đó 50-70% dành cho nhập viện và cấp cứu, 30% là thuốc điều trị; 288064 ngày công lao động bị mất.

Chẩn đoán hen phế quản

Tiền sử có những đợt khò khè tái diễn, thường kèm theo ho.

Khám lâm sàng có thể có:

Ngực căng phồng.

Rút lõm lồng ngực.

Thì thở ra kéo dài kèm với tiếng khò khè.

Giảm lượng khí hít vào nếu tình trạng tắc nghẽn nặng.

Không sốt.

Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản.

Trong trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ, hãy cho một liều thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh. Trẻ bị hen phế quản thường sẽ cải thiện nhanh với các dấu hiệu như giảm tần số thở, giảm rút lõm lồng ngực và đỡ khó thở. Tuy nhiên, trẻ bị hen phế quản nặng có khi phải cần nhiều liều thuốc giãn phế quản mới cải thiện.

Chẩn đoán phân biệt hen phế quản

Cần chẩn đoán phân biệt hen phế quản với các bệnh lý có khò khè. Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, đợt khò khè đầu tiên thường xảy ra trong mùa dịch virus hợp bào hô hấp (RSV) và viêm tiểu phế quản cấp thường là nguyên nhân của đợt khò khè này. Ở trẻ lớn hơn và những trẻ có những đợt khò khè tái diễn thì hen phế quản và các bệnh lý tăng đáp ứng đường thở (reactive airways disease) là những nguyên nhân quan trọng nhất gây khò khè.

Một số bệnh lý có khò khè cần được chẩn đoán phân biệt với hen phế quản :

Viêm tiểu phế quản cấp

Khò khè xuất hiện lần đầu trong mùa dịch RSV.

Thường gặp ở trẻ < 2 tuổi.

Ngực căng phồng và gõ trong.

Rút lõm lồng ngực.

Nghe phổi có thể có ran nổ mịn hoặc ran rít.

Ăn, bú mẹ hoặc uống kém do khó thở.

Khò khè không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

Khò khè kèm với ho hoặc cảm lạnh

Hầu hết các đợt khò khè đầu tiên ở trẻ < 2 tuổi đều có liên quan với ho hoặc cảm lạnh.

Trẻ không có tiền sử dị ứng trong gia đình (chàm, viêm mũi dị ứng...).

Các đợt khò khè thưa hơn khi trẻ lớn lên.

Khò khè thường đáp ứng tốt với Salbutamol uống tại nhà.

Một số nhiễm khuẩn hô hấp

Như viêm phổi do virus hoặc viêm phổi do Mycoplasma có thể kèm theo khò khè.

Dị vật đường thở

Hạch bạch huyết chèn ép vào phế quản

Hạch lao, u lympho và các khối u hạch bạch huyết khác.

Xử trí hen phế quản

Nếu trẻ bị khò khè lần đầu và không khó thở thì chỉ cần chăm sóc tại nhà, không cần thuốc giãn phế quản.

Nếu trẻ có khó thở và khò khè tái diễn thì cho Salbutamol dưới dạng phun sương (nebulizer) hoặc bình hít có liều định sẵn (metered-dose inhaler = MDI). Nếu không có Salbutamol thì cho Epinephrine tiêm dưới da. Đánh giá lại trẻ sau 30 phút để quyết định bước điều trị tiếp theo:

Nếu trẻ hết khó thở và không còn thở nhanh : khuyên bà mẹ chăm sóc và về nhà điều trị với Salbutamol uống (si-rô hoặc viên).

Nếu trẻ còn khó thở: cho trẻ nhập viện và điều trị với thở oxy, các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và những thuốc khác được trình bày ở phần sau.

Khi trẻ nhập viện, cần cho thở oxy ngay, cho một thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và một liều steroids (uống hoặc tiêm tĩnh mạch). Nên đánh giá đáp ứng với điều trị trong 30 phút bằng các dấu hiện như đỡ khó thở, và thông khi phế nang cải thiện khi nghe phổi. Nếu không cải thiện thì tiếp tục cho thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh với khoảng cách có thể 1 giờ 1 lần. Sau khi đã cho 3 liều thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh mà trẻ vẫn không đáp ứng thì cho thêm Aminophylline tiêm tĩnh mạch.

Thở oxy

Cho thở oxy 1-2 lít/phút đối với những bệnh nhân hen phế quản có khó thở. Nên cho thở oxy qua ống thông có 2 nhánh vào 2 mũi (nasal prongs) (đây là phương pháp tốt nhất cho trẻ nhũ nhi) hoặc qua ống thông mũi. Ngoài ra có thể cho thở oxy qua ống thông mũi họng. Cần cho thở oxy cho đến khi nào trẻ không còn dấu hiệu thiếu khí nữa. Y tá nên kiểm tra mỗi 3 giờ xem thử các ống thông có đặt đúng vị trí không, hoặc có bị tắc bởi chất nhầy không và các chổ nối có đảm bảo không.

Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh

Cho 1 trong 3 loại thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh sau:

Salbutamol khí dung: Nguồn khí truyền cho máy phun sương phải truyền được 6-9 L/phút, thường là máy nén khí hoặc bình oxy. Nếu không có, có thể dùng bơm đạp chân. Liều Salbutamol: 2,5 mg (ví dụ 0,5 ml dung dịch 5 mg/ml) pha với 2-4 ml nước muối sinh lý. Liều này có thể cho mỗi 4 giờ, rồi giảm xuống mỗi 6-8 giờ khi trẻ cải thiện. Trong trường hợp nặng, nếu cần có thể cho mỗi 1 giờ.

Salbutamol liều định sẵn (MDI) với bầu hít (spacer device): Bầu hít thể tích 750 ml hiện có bán trên thị trường. Xịt 2 cái (200 mcg) vào bầu hít, đợi cho trẻ thở bình thường 3-5 lần rồi mới nhấc bầu hít ra. Liều này có thể lập lại mỗi 4 giờ, sau đó giảm xuống mỗi 6-8 giờ khi trẻ cải thiện. Trong trường hợp nặng, nếu cần có thể cho mỗi 1 giờ. Đối với trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, để trẻ hợp tác tốt hơn với điều trị, cần gắn mặt nạ với bầu hít. Nếu không có bầu hít chuẩn, có thể sử dụng bầu hít tự tạo bằng chai nước nhựa loại 1 lít, khi đó phải xịt 3-4 cái và để cho bệnh nhân thở trong 30 giây rồi mới nhấc bầu hít ra.

Epinephrine (adrenaline) tiêm dưới da: Nếu không có Salbutamol khí dung hoặc Salbutamol liều định sẵn, thì tiêm dưới da 0,01 ml/kg Epinephrine (adrenaline) loại 1:1000 (tối đa 0,3 ml). Nên sử dụng loại bơm tiêm 1ml để đo chính xác liều lượng thuốc. Sau 20 phút, nếu không cải thiện, có thể lập lại một lần nữa.

Thuốc giãn phế quản uống

Khi trẻ đã cải thiện và có thể ra viện, nếu không có Salbutamol dạng hít, có thể cho

Salbutamol dạng viên hoặc xi-rô. Liều lượng Salbutamol uống:

Trẻ từ 2-12 tháng : 1 mg mỗi 6-8 giờ.

Trẻ từ 12 tháng-5 tuổi : 2 mg mỗi 6-8 giờ.

Steroids

Nếu trẻ bị cơn khò khè cấp tính nặng và trong tiền sử đã có khò khè tái diễn nhiều lần thì cho Prednisolone uống với liều 1 mg/kg 1 lần/ngày trong 3 ngày. Nếu trẻ vẫn còn nặng thì tiếp tục điều trị cho đến khi cải thiện. Thông thường không cần dùng steroids trong đợt khò khè đầu tiên.

Aminophylline

Nếu trẻ vẫn không cải thiện sau khi đã cho 3 liều thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh kết hợp với prednisolone uống thì cho Aminophylline tiêm tĩnh mạch với liều khởi đầu 5-6 mg/kg (tối đa là 300 mg), sau đó duy trì liều 5 mg/kg mỗi 6 giờ. Cần phải cân trẻ cẩn thận và mỗi liều thuốc phải được tiêm tĩnh mạch chậm trong ít nhất 20 phút hay tốt nhất là trong 1 giờ. Aminophylline tiêm tĩnh mạch có thể nguy hiểm khi cho quá liều hoặc tiêm quá nhanh. Nếu bệnh nhi đã được dùng bất kỳ dạng Aminophylline nào (ví dụ Theophylline) trong vòng 24 giờ trước đó thì hãy bỏ qua liều khởi đầu. Cần phải ngưng thuốc ngay lập tức nếu trẻ bắt đầu nôn, mạch > 180 lần/phút, nhức đầu hoặc co giật. Nếu không có Aminophylline tiêm tĩnh mạch thì có thể sử dụng Aminophylline dạng đặt hậu môn.

Kháng sinh

Không nên cho kháng sinh một cách thường qui đối với những trẻ bị hen phế quản có thở nhanh nhưng không có sốt. Chỉ cho kháng sinh khi trẻ bị sốt kéo dài và có các dấu hiệu khác của viêm phổi.

Chăm sóc

Bảo đảm cung cấp đầy đủ dịch cho nhu cầu hàng ngày của bệnh nhi. Lượng dịch này được tính theo tuổi của trẻ. Khuyến khích bà mẹ cho trẻ bú mẹ nhiều và uống nhiều nước cũng như cho ăn đầy đủ thức ăn bổ sung ngay khi trẻ ăn được.

Theo dõi

Khi nhập viện, trẻ cần được y tá theo dõi và đánh giá mỗi 3 giờ, hoặc mỗi 6 giờ khi trẻ đã cải thiện (ví dụ như tần số thở giảm, đỡ rút lõm lồng ngực và đỡ khó thở) và phải được bác sĩ theo dõi ít nhất 1 ngày 1 lần. Cần theo dõi tần số thở và đặc biệt là các dấu hiệu của suy hô hấp. Nếu kém đáp ứng với điều trị thì cho Salbutamol thường xuyên hơn, có thể mỗi 60 phút. Nếu vẫn không hiệu quả thì cho Aminophylline.

Biến chứng

Nếu trẻ không đáp ứng với các điều trị ở trên hoặc tình trạng trẻ đột ngột xấu đi, cần cho chụp X-quang phổi để tìm dấu hiệu tràn khí màng phổi. Tràn khí màng phổi có chèn ép biểu hiện bằng suy hô hấp nặng và trung thất bị đẩy qua phía bên kia. Lúc này cần dẫn lưu khi màng phổi ngay cho đến khi không còn khí thoát ra và nhu mô phổi trở lại bình thường.

Phòng bệnh

Cần tránh cho trẻ tiếp xúc với các dị ứng nguyên đặc hiệu gây hen hoặc các chất kích thích:

Hạn chế bét trong nhà đặc biệt là phòng ngủ của trẻ.

Hạn chế nấm mốc: Nhà của phải thoáng, khô ráo, các vật dụng phòng ngủ phải được giặt và phơi khô thường xuyên.

Tránh nuôi chó mèo nếu trong nhà có trẻ bị hen.

Hạn chế phấn hoa: không cắm hoa trong phòng ngủ của trẻ bị hen, không để trẻ chơi ở những nơi có nhiều hoa.

Hạn chế dán.

Tránh khói bụi: tránh cho trẻ tiếp xúc với khói bếp, khói thuốc lá, bụi nhà.

Tránh các yếu tố kích thích trong không khí: không khí lạnh, mùi sơn ướt, mùi nấu nướng thức ăn v.v...

Tránh chạy nhảy nô đùa quá mức.

Giải mẫn cảm (miễn dịch liệu pháp).

Liệu pháp tâm lý.

Phòng bệnh bằng thuốc: corticosteroids dạng hít (ICS) là thuốc kháng viêm hiệu quả nhất hiện nay, là pháp điều trị dự phòng thiết yếu cho những bệnh nhân bị hen phế quản mạn tính.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ở trẻ

Không điều trị trực tiếp vào thoát vị mà điều trị lên hồi lưu thực quản dạ dày. Để trẻ ở tư thế nữa nằm nữa ngồi, ăn thức ăn đặc, có thể có kết quả/

Đục thủy tinh thể bẩm sinh

Đục thủy tinh thể bẩm sinh là đám mây trong thấu kính của mắt có từ lúc sinh. Thông thường thấu kính của mắt là 1 cấu trúc trong suốt, nó tập trung ánh sáng nhận được từ mắt tới võng mạc.

Bệnh học luput ban đỏ rải rác ở trẻ em (Luput ban đỏ hệ thống)

Chưa biết chắc chắn, có nhiều giả thuyết cho là do nhiễm khuẩn tiềm tàng ( Nhiễm vi khuẩn , Virut ...). Có thuyết cho là do hoá chất, có thuyết cho là do rối loạn chuyển hoá, nội tiết.

Đặc điểm máu trẻ em

Sự tạo máu ở trẻ em tuy mạnh, song không ổn định. Nhiều nguyên nhân gây bệnh dễ ảnh hưởng đến sự tạo máu, do đó trẻ dễ bị thiếu máu, nhưng khả năng hồi phục của trẻ cũng rất nhanh.

Tinh hoàn lạc chỗ ở trẻ em

Tinh hoàn lạc chỗ hay tinh hoàn ẩn, không xuống bìu là một dị tật rất thường gặp ở trẻ em. Tỷ lệ mắc từ 3 - 4% trẻ bình thường và 30% trẻ sơ sinh đẻ non.

Viêm màng não mủ ở trẻ em

Viêm màng não mủ là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do vi khuẩn gây nên. Ba loại vi khuẩn gây bệnh chính là: Hemophilus Influenza, não mô cầu và phế cầu.

Co giật ở trẻ em

Co giật là tình trạng rối loạn tạm thời về ý thức, vận động, cảm giác, thần kinh tự động do sự phóng điện đột ngột quá mức nhất thời của một số neuron thần kinh.

Loạn sản phổi ở trẻ em

Lọan sản phổi còn gọi là bệnh phổi mạn tính, biểu mô các phế quản nhỏ bị họai tử và sừng hóa, giảm chất họat diện (surfactant), mô kẻ tăng sinh dạng sợi, hậu quả gây xơ hóa phổi.

Chăm sóc trẻ nhỏ bị bệnh khi khám lại

Khi trẻ nhỏ được phân loại nhiễm khuẩn tại chỗ đến khám lại sau 2 ngày, hãy theo những chỉ dẫn ở khung “Nhiễm khuẩn tại chỗ trong phần khám lại của phác đồ.

Chẩn đoán và xử trí hôn mê ở trẻ em

Hôn mê là một tình trạng trong đó người bệnh không có thể mở mắt, không thể thực hiện các động tác theo mệnh lệnh, cũng không nói thành lời được.

Bệnh học nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em

Đau một bên hoặc cả hai bên lan xuống dưới; sờ, vỗ vào vùng hố thắt lưng bệnh nhân đau; có khi bệnh nhân đau như cơn đau quặn thận. Có khi sờ thấy thận to.

Trạng thái kích động tâm thần ở trẻ em

Kích động tâm thần là một trạng thái hưng phấn tâm lý vận động quá mức hoặc là những cơn xung động do mất sự kiểm soát của ý thức xuất hiện đột ngột.

Bệnh học xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em

Tổn thương loét niêm mạc ống tiêu hoá là nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hoá; hiếm hơn là vỡ tĩnh mạch trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa và rất hiếm do dị tật bẩm sinh.

Phì đại tuyến hung ở trẻ em

Tuyến hung phì đại hay gặp nhất ở các trường hợp trung thất có khối mà không phải do hạch. Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 1 tuổi, hiếm gặp ở trẻ trên 4 tuổi.

Bệnh sởi ở trẻ em

Sởi là bệnh được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ X do y sĩ Persan Rhazes. Đến thế kỷ thứ XVIII, Home mới có những công trình thực nghiệm về sự truyền bệnh.

U tủy thượng thận gây nam hóa

U vỏ thượng thận tại vùng lưới sẽ sản xuất quá thừa một lượng hocmon nam là Androgene, gây cơ thể bị nam hoá chuyển giới với trẻ gái. Bệnh tương đối hiếm gặp.

Gãy xương ở trẻ em

Xương trẻ em liền nhanh do cốt mạc liên tục, sự cấp máu phong phú, trẻ càng nhỏ liền xương càng sớm.

Bù nước cho trẻ em tiêu chảy và tiếp tục cho ăn

Không bao giờ cho thuốc cầm tiêu chảy hay thuốc chống nôn cho trẻ. Việc này không giúp ích trong điều trị tiêu chảy và một số thuốc này lại nguy hiểm.

Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em

Hội chứng thận hư tiên phát trẻ em là một tập hợp triệu chứng thể hiện bệnh lý cầu thận mà nguyên nhân phần lớn là vô căn 90% dù khái niệm thận hư đã được Müller Frie rich Von nói đến.

Suy hô hấp cấp ở trẻ em

Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp.