Bệnh học ngoại ung thư phổi

2012-10-23 01:07 PM

Ung thư phổi là bệnh lý rất hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những ung thư nói chung. Tỷ lệ bệnh ngày  càng tăng do ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Ung thư phổi là bệnh lý rất hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những ung thư nói chung. Tỷ lệ bệnh ngày  càng tăng do ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư. Lần đầu tiên, Laennec đã mô tả bệnh ung thư phổi vào năm 1805. Bệnh hay gặp ở nam (gấp 8 lần nữ). Tuổi thường gặp từ 40-70. Bệnh thường được phát hiện muộn.

Bệnh nguyên

Chưa rõ bệnh nguyên. Tuy nhiên, người ta đã xác định được nhiều yếu tố thuận lợi gây ung thư:

Ung thư nghề nghiệp

Theo Doll: Chất phóng xạ, Nicken, Cromat, Amian và các chất sinh ra do chưng cất hắc ín có thể gây ung thư phổi.

Ung thư phổi và môi trường sống

Gặp nhiều ở thành phố công nghiệp hơn nông thôn.

Trong khí quyển thành phố công nghiệp chứa tỷ lệ cao các chất gây ung thư (3-4 Benzopyren, Hydrocacbua nhiều vòng, chorua vinyl).

Ung thư phổi và thuốc lá

Trong khói thuốc lá có 3-4 benzopyren. Theo các chuyên gia về ung thư tại  khóa họp 1982 Genève thì có 80-90% ung thư phổi có liên quan đến khói thuốc lá (hút thuốc chủ động hay thụ động).

Giải phẫu bệnh

Thuật ngữ chính xác của ung thư phổi là ung thư phế quản hoặc ung thư phế quản-phổi.

Đại thể

Vị trí nguyên thủy của khối u bắt nguồn ở phế quản:

Vùng trung tâm: Phế quản gốc, thùy.

Vùng trung gian: Phế quản bậc 3, 4, 5 của phế quản phân thùy.

Vùng ngoại vi: Các phế quản bậc 6 đến các tiểu phế quản.

U thường là một khối rắn, kích thước #  2-10cm, bề mặt ngoài gồ ghề nhiều múi; mặt cắt màu trắng xám.

U làm hẹp lòng phế quản gây xẹp phổi, giãn phế quản, viêm phổi, áp xe phổi.

U thường được nuôi dưỡng bằng các nhánh của động mạch phế quản.

Vi thể

Theo tổ chức y tế thế giới, ung thư phế quản-phổi được chia thành:

Loại I: Ung thư biểu mô dạng biểu bì.

Loại II: Ung thư kém biệt hóa tế bào nhỏ.

Loại III: Ung thư tuyến.

Loại IV: Ung thư biểu mô tế bào lớn.

Loại V: Ung thư biểu mô hỗn hợp (dạng biểu bì-tuyến).

Phân loại

Phân loại theo TNM:

T (khối u # Tumor): T0, T1 (3cm), T2 (> 3cm  + xẹp thùy phổi), T3 (lan ra ngoài phổi vào trung thất, màng phổi, thành ngực).

N (hạch # Nodule): N0,  N1 (di căn hạch phế quản thùy hoặc cuống phổi), N2  di căn hạch ngoài cuống phổi. Ví dụ trung thất).

M (di căn xa # Metastase): M0, M1 di căn ngoài lồng ngực kể cả hạch.

Có các giai đoạn như sau:

Giai đoạn I:  T1 N0 M0. T1 N1 M0. T2 N0 M0.

Giai  đoạn II: T2 N1 M0.

Giai  đoạn III: T3 bất cứ N, N2 bất cứ T, M M1 bất cứ N, T.

Di căn ung thư

Lan tỏa trực tiếp

Lan tỏa qua các lớp phế quản đến tổ chức xung quanh.

Lan tỏa đến các  phế quản khác.

Lan tỏa theo lớp dưới niêm mạc qua đường bạch huyết  của  phế quản.

Lan tỏa theo lòng  phế quản bằng quá trình sùi thành u nhỏ.

Lan theo niêm mạc.

Lan theo đường bạch huyết

Phổi (P): Dẫn lưu bạch huyết đều đổ vào chuỗi hạch bên phải phế quản rồi  đổ vào ống ngực.

Phổi (T): Dẫn lưu bạch huyết từ thùy dưới đổ sang phải, từ thùy trên (phân thùy 1, 2, 3) đổ sang trái; từ phân  thùy 4, 5 (lưỡi) đổ sang trái và phải.

Lan theo đường máu

Tổ chức ung thư theo tĩnh mạch phổi về nhĩ trái nhĩ trái di căn đến gan, thận, tuyến thượng thận, não và xương.

Triệu chứng lâm sàng

Ung thư phổi là một bệnh toàn thể chứ không chỉ khu trú tại phổi. Khi phát hiện ra bệnh về mặt lâm sàng ở phổi thì đã có một số tế bào ung thư rải rác ở nhiều cơ quan khác nhau. Bệnh bắt đầu một cách âm thầm không có tính chất đặc hiệu. Tùy theo điểm xuất phát (trung tâm hay ngoại vi), hướng phát triển của khối u vào vùng lân cận mà có các dấu hiệu khác nhau.

Triệu chứng phế quản - phổi

 Ho: (phản ứng niêm mạc phế quản) ho khan về đêm sau đó có đờm nhầy, nhầy  mủ, máu.

 Ho ra máu.

 Đau tức ngực.

 Sốt.

Triệu chứng lồng ngực ngoài phổi

Khàn tiếng.

Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù áo khoác.

Hội chứng Pancoast-Tobias.

Nuốt nghẹn: Do hạch chèn ép.

Tràn dịch, tràn máu màng phổi.

Triệu chứng không đặc hiệu: sụt cân, gầy yếu.

Triệu chứng di căn ngoài lồng ngực

Liệt, động kinh, rối loạn trí nhớ, nhức đầu, đau, gãy xương, vàng da cổ trướng.

Triệu chứng ngoài lồng ngực không do di căn

Chuyển hóa:

Hội chứng Cushing: Tăng ACTH, tăng hydroxy corticosteroid 17 niệu.

Hội chứng ADH tăng: Ngộ độc nước, nôn mửa.

Hội chứng cận ung thư: Tăng serotonin (phù, ngứa, trụy mạch).

Hội chứng tăng calci máu (ung thư biểu bì): Nôn mữa, đau bụng, chán ăn, rối loạn trí nhớ.

Hội chứng Gonadotrophin: Vú to.

Hội chứng giống Insulin (Insulin-like) gây hạ đường huyết.

Cơ thần kinh:

Viêm nhiều cơ.

Nhược cơ.

 Thoái hóa não bán cấp.

Da, xương:

Hội chứng Pierre marie (ngón tay dùi trống, màng xương dày, loãng xương).

Da: Bệnh A canthosid Nigricans: viêm da, xạm da, nổi mẩn.

Máu:

Thiếu máu, bạch cầu tăng, VSS  giảm.

Cận lâm sàng

X quang ngực (thẳng, nghiêng)

Có khi phải chụp 2 hoặc nhiều lần cách nhau khoảng 2 tuần để theo dõi tiến triển của bóng mờ ở phổi.

Vùng trung tâm:

Rốn phổi rộng hơn bình thường.

Bóng đen đều ở vùng rốn phổi, bờ không đều.

Hình ảnh mặt trời mọc.

Rối loạn thông khí giảm ánh sang, tăng sáng, xẹp phổi.

Liệt cơ hoành: Vòm hoành lên cao, ít di động, di chuyển đảo ngược lúc thở.

Vùng ngoại vi:

Bóng đen đậm độ không đều, bờ không đều, cấu trúc phổi chung quanh u đậm nét hơn bình thường. Nếu u cách rốn phổi một quãng thì thấy có các tia nối với rốn phổi.

Hoại tử ở thành hay trong lòng khối u.

Di căn vào hạch trung thất: phế quản-phổi (rốn phổi vòng ra), cách khí quản và khí-phế quản (bóng phần trên trung thất rộng), ngã ba khí quản (gốc khí quản giãn rộng ra).

Di căn màng phổi (tràn dịch màng phổi), di căn xương sườn (tiêu xương  sườn).

Chụp phế quản cản quang

Có giá trị chẩn đoán ung thư trung tâm: hẹp, nham nhở, cắt cụt.

CT Scan lồng ngực

Có giá trị chẩn đoán vị trí, kích thước, sự xâm lấn của ung thư.

Chụp mạch máu phổi.

Chụp trung thất có bơm hơi

Hạch trung thất, chẩn đoán khác u trung thất.

Chụp thực quản.

Soi phế quản: Rất quan trọng:

U sùi trắng hoặc hồng, bờ không đều, dễ chảy máu, soi phế quản kèm theo sinh thiết xác định chính xác bản chất của khối u.

Sinh thiết

Sinh thiết hạch trên xương đòn.

Sinh thiết Daniel.

Trong các trường hợp không sinh thiết được có thể chọc u phổi làm tế bào học để chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định

Tiền sử, bệnh sử.

Khám thực thể.

Xét nghiệm  máu: VSS tăng.

Phân tích đặc điểm bóng mờ khối u trên X quang, hình ảnh CT Scan lồng ngực.

Soi phế quản, sinh thiết u, hạch.

Mở ngực thăm dò.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh viêm nhiễm ở phổi: Viêm phổi, giãn phế quản, lao, áp xe.

Khối u trung thất.

U di căn từ nơi khác.

U lành tính.

Nguyên tắc điều trị

Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và miễn dịch liệu pháp, phẫu thuật chiếm hàng đầu.

Phẫu thuật

Chống chỉ định

Giai đoạn phát triển ung thư: Lan tỏa ngoài  phổi: thành ngực, trung thất, liệt dây hoành, dây quặt ngược, thanh khí quản, màng phổi.

Căn cứ vào loại tế bào: Ung thư biểu bì ung thư tế bào nhỏ (xạ trị, hóa chất).

Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân: Chức năng phổi kém, các bệnh lý tim mạch kèm theo, già yếu suy kiệt.

Các phương pháp mổ

Cắt bỏ triệt để: Cắt rộng ngoài, lấy hết hạch bạch huyết trung thất phụ thuộc (cắt phổi, cắt thùy phổi lấy hạch).

Cắt bỏ hạn chế: Cắt bỏ một thùy và kèm theo những hạch bạch huyết nghi ngờ.

Cắt bỏ tiết kiệm: Cắt một phân thùy hoặc một thùy + cắt một phần phế quản rồi khâu nối lại hai đầu với nhau.

Cắt bỏ tạm thời: Chỉ lấy thương tổn chính

Xạ trị liệu

Khi không có chỉ định, hoặc khi cắt phổi mà còn hạch di căn ở trung thất.

Hóa chất

Nitrogen Mustard.

Cytoxan.

Miễn dịch

BCG, levamisol, LH1.

Tiên lượng

Sống trên 5 năm: 10% nếu mổ cắt bỏ được u và hạch.

Di căn bạch huyết, máu: Sống dưới 6 tháng (nhất là di căn hạch trung thất).

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377  trước Công  nguyên) đã có những công  trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ.

Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu

Sỏi hệ tiết niệu bao gồm sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và niệu đạo, sỏi thận, niệu quản và bàng quang hay gặp hơn: Sỏi thận là một bệnh phổ biến trên thế giới. Việt Nam nằm trong “vành đai” mắc sỏi thận khá cao.

Sử dụng các loại da và vật liệu thay thế da trong bỏng

Giảm đau cho người bệnh. Hạn chế mất dịch, máu qua vết thương. Hạn chế nhiễm khuẩn vết bỏng. Kích thích biểu mô hoá ở bỏng nông, kích thích tạo mô hạt ở bỏng sâu.

Bệnh học ngoại ống phúc tinh mạc

Sự tồn tại của ống phúc tinh mạc là một loại bệnh lý rất thường gặp ở trẻ em  mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện bằng hai hình thái: Hình thái cấp tính đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật như thoát vị bẹn.

Bệnh học ngoại khoa ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.

Bệnh học ngoại khoa ung thư thực quản

Ung thư thể thâm nhiễm chủ yếu phát triển ở lớp niêm mạc xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc rồi vào lớp cơ, phát triển theo hình vòng nhẫn, do đó làm ống thực quản bị chít hẹp.

Bệnh học ngoại dị dạng bẩm sinh vùng rốn

Thoát vị cuống rốn là một dị dạng bẩm sinh trong đó một số tạng bụng trồi ra ngoài ổ bụng qua lỗ hổng của vành đai rốn tạo thành một khối phình được bọc kín bởi lớp phúc mạc nguyên thuỷ và lớp màng ối ở vùng rốn.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận. Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Bệnh học ngoại ung thư bàng quang

U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đường tiết niệu. Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 bệnh nhân mới, và đã  có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong.

Bệnh học bỏng điện

Bỏng điện thường sâu, tổn thương tại chỗ biểu hiện ở điểm vào và ra của luồng điện, vị trí thường gặp là bàn tay, bàn chân. ở trẻ em có thể bỏng miệng, môi, lưỡi do ngậm vào cực điện.

Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn  thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...).

Bệnh học ngoại phình động mạch ngoại biên

Phình động mạch ngoại biên thường ít hơn phình động mạch chủ. Có nhiều nguyên nhân gây phình động mạch ngoại biên, trong đó nguyên nhân do xơ vữa động mạch thường gặp nhất.

Bệnh học ngoại khoa teo thực quản

Bệnh teo thực quản là hậu quả của rối loạn trong quá trình tạo phôi giữa tuần thứ 4 và tuần thứ 6, điều này giải thích cho hiện tượng teo thực quản thường kèm theo nhiều dị tật phối hợp khác.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị đùi

Khi lỗ thoát vị đùi ở vị trí này phải chú ý: Phía ngoài cổ túi có tĩnh mạch đùi và phía trên cổ túi có động mạch thượng vị và nhánh nối động mạch thượng vị với mạch bịt.

Bệnh học ngoại ung thư thận

Ung thư thận chiếm 90% các loại u ác tính nguyên phát ở thận. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới. Ung  thư thận chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn.

Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu

Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.

Bệnh học ngoại khoa ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị cơ hoành bẩm sinh

Thoát vị cơ hoành là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi vào trong lồng  ngực qua một lỗ khiếm khuyết của cơ hoành. Tần suất mắc bệnh, theo phần lớn tác giả, trong khoảng 1/2.000-1/5.000 trẻ sơ sinh sống.