Bệnh học ngoại ung thư bàng quang

Đại cương

U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đường tiết niệu. Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 bệnh nhân mới, và đã  có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong. Trung bình hàng năm có khoảng 10.000 bệnh nhân tử vong vì u bàng quang. Tỉ lệ tử vong ở người da đen thấp hơn ở người da trắng.

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn ở nữ, khoảng 3:1. Ở nam giới, u bàng quang được xếp hàng thứ 4 trong số các ung thư, ở nữ  thì được xếp hàng thứ 5. Người da  đen có tỉ lệ u bàng quang khảng 1/2 người da trắng.

Ở Việt Nam, u bàng quang ngày càng được phát hiện nhiều hơn. Bệnh thường gặp nhiều ở người lớn từ 40-70  tuổi (78%) và ở nam nhiều hơn ở nữ.

U bàng  quang có hai loại: lành tính và ác tính, tuy nhiên, u có xu hướng dễ trở thành ác tính. Do đó u bàng  quang  cần được chẩn đoán sớm, điều trị sớm, tích cực thì tiên lượng mới tốt.

Theo y văn thế giới, tỉ lệ sống quá 5 năm ở u nông lá 52-73%, giảm xuống còn 25-47% khi ở thể sâu.

U bàng quang rất hay tái phát. Tỉ lệ tái phát khoảng 52-73% từ 3-15 năm, do đó chế độ theo dõi bệnh nhân có u bàng  quang là chế độ theo dõi suốt đời.

Nguyên nhân

Những yếu tố sau đây được cho là có nhiều nguy cơ trong tác động hình thành ung thư bàng quang.

Hút thuốc lá

Hiện nay, hút thuốc lá được xem như là một nguyên nhân gây ung thư bàng  quang ở người. Hút thuốc là tăng nguy cơ mắc u bàng quang lên 2-5 lần. Hóa chất  đặc hiệu gây ung thư trong thuốc lá chưa được xác định chính xác, mặc dù trong khói thuốc lá có chứa chất gây ung thư như nitrosamin và 2 napthylamin.

Môi trường làm việc

Một số các hoá chất được xác định là có thể gây ung thư bàng quang:

Các amin thơm.

Aflatoxin.

Polycyclic hydrocarbon.

Benzidin.

1 - amino - 1 - naphthol.

Các Heterocyclic amin.

Các hợp chất  N - nitrosamin.

2 - napthylamin.

4 – aminobiphenyl.

Những hoá chất này thường gặp trong các ngành kỹ  nghệ nhuộm, cao su,  thuộc da, sơn, hoá chất...Hoá chất amin có thể vào cơ thể vào bằng đường mũi, mồm và qua da, từ đó các hoá chất  theo đường máu tới gan và chuyển hoá thành ortho aminophenol dưới  tác dụng của acid glucoronic, và được  bài tiết qua thận xuống bàng  quang. Tại  đây men bêta glucuronidase thuỷ phân orthoaminophenol để giải phóng orthophenol là chất có thể kích thích ung thư phát triển sau khi hấp thụ qua niêm mạc bàng quang.

Thức ăn

Càphê: Được xem  là một chất  có thể gây ung thư bàng quang không thường xuyên và kém.

Đường saccharin: Đã được chứng minh gây ung thư trong thực nghiệm. Nước uống có chlor: một vài nghiên cứu  cho thấy rằng nước uống có chlor có nguy cơ tăng u bàng  quang lên 1.6 đến 2.0 lần.

Thức ăn: Ăn thức ăn nhiều mỡ và cholesterol có thể làm tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang.

Thuốc

Người ta thấy ở những người sử  dụng quá nhiều thuốc giảm đau có chứa phenacetin dễ có nguy cơ bị ung thư bàng quang. Cyclophosphamid cũng có thể gây ung thư bàng quang.

Ký sinh trùng và các bệnh mạn tính

Nhiều tác giả đã chứng minh ký sinh trùng Schistosomia heamatobium là tỉ lệ mắc bệnh ung thư càng cao lên. Ung thư loại này 85% là tế bào thể gai, khác với thể thông thường là loại tế bào chuyển tiếp.

Các nhiễm  trùng ở bàng quang  được cho là có liên quan đến sự hình thành ung thư bàng quang. Ở những bệnh nhân bị liệt có đặt thông lâu dài, 2- 10% có thể hình thành ung thư bàng quang.

Gen

P53 được cho là gen có liên quan đến sự hình thành ung thư bàng quang.

Giải phẫu bệnh

Phân loại ung thư bàng quang

Thành bàng quang có 3 lớp:

Lớp niêm mạc.

Lớp cơ vân và trơn.

Lớp thanh mạc.

Trong lớp niêm mạc và lớp cơ có nhiều mạch máu, thần kinh và ở vùng tam giác có một số tuyến. Tất cả các thành phần trên đều có thể phát triển thành các u khác nhau ở bàng quang nhưng 97% u bàng quang là loại u niêm mạc bàng  quang. Sự phân biệt u niêm mạc lành hay ác tính khi u còn ở lớp niêm mạc rất khó khăn.

Tuỳ theo tính chất ác hay lành tính mà các khối u được gọi theo các tên khác nhau.

U bàng quang nguyên phát.

Sự phát triển của u vào niêm mạc bàng quang

Trên thực nghiệm,  người ta đã  chứng minh sự phát  triển  của  u bàng quang diễn biến qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn quá phát phục hồi

Một vài giờ sau khi tiếp xúc với hoá chất, hai ba lớp tế bào của niêm mạc bị phù nề. Tế bào to lên và mất đi tỉ trọng nguyên sinh chất. Trong nhân tế bào xuất hiện chất chromatin, số lượng hạt nhân gia  tăng, mạch máu dưới lớp niêm mạc giãn và sung huyết.

Lớp màng đáy chưa bị tác động. Ở giai đoạn này nếu tác nhân gây ung thư được lấy bỏ, tế bào lại hồi phục.

Giai đoạn quá phát không phục hồi thể nhân hay thể gai

Nếu tác nhân gây ung thư tiếp tục tác động tới niêm mạc bàng quang, người ta thấy xuất hiện những ổ quá phát thể nhân hay thể gai.

Trong lớp niêm mạc có nhiều mạch máu nhỏ, xung quanh có nhiều tế bào phát triển tạo thành các gai nhỏ. Nhân tế bào to bất thường và có nhiều hạt nhân.

Những gai này có chiều hướng phát triển trên bề mặt thành bàng quang tạo thành hình ảnh quá phát thể gai

Giai đoạn u gai

Các gai phát triển tiếp tục tạo thành u gai trên mặt niêm mạc bàng quang và phát triển xâm lấn qua lớp màng đáy.

Giai đoạn u ác

Lớp màng đáy bị phá huỷ, có thể do chất men tan của tế bào ung thư, tế bào u hơi nhỏ lại và nhân tế bào tròn và to ra.

Ung thư tiếp tục phát triển theo chiều sâu và lan rộng theo các phía hoặc theo các đường tua riêng biệt xuống phía dưới hoặc di căn theo đường máu hay đường bạch mạch tới các hạch 88%,  gan (11%),  phổi (34%),  xương  22%

Phân loại vi thể u bàng quang

Thông thường người ta đánh giá độ ác tính của  u bàng  quang theo 2 cách:

Độ xâm lấn theo chiều sâu.

Độ biệt hoá của tế bào.

Phân loại theo độ xâm  lấn của khối u

Theo TMN (phân độ năm 1997).

T (Khối u).

Tx không xác đinh được u nguyên phát.

T0 Không có bằng chứng u.

Ta  U nhú không thâm nhiễm.

Tis Carcinome tại chỗ.

T1 U thâm nhiễm lớp dưới niêm mạc.

T2 U thâm nhiễm vào lớp cơ.

T2a U thâm nhiễm vào lớp cơ trong.

T2b U thâm nhiễm vào lớp cơ ngoài.

T3 U thâm  nhiễm vào tổ chức quanh bàng quang.

T3a Thâm nhiễm về vi thể T3b Thâm nhiễm  về đại thể.

T4 U thâm nhiễm vào một trong các cơ quan sau: Tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo, thành tiểu khung, thành bụng.

T4a U thâm nhiễm vào tiền liệt tuyến, hoặc tử cung hoặc âm đạo.

T4b U thâm  nhiễm  vào thành tiểu khung hoặc thành bụng.

N (hạch)

Nx Không xác định được hạch di căn.

N0 Không có hạch di căn.

N1 Hạch đơn (2cm).

N2 Hạch đơn > 2cm, nhưng (5cm, hoặc nhiều hạch nhưng không có hạch nào > 5cm).

N3 Hạch di căn > 5cm.

M (di căn xa)

Mx Không xác định được di căn xa.

M0 Không có di căn xa.

M1 Di căn xa.

Phân loại theo độ biệt hoá của tế bào

Độ I: Khối u biệt hoá hoàn toàn. Lớp màng đáy không bị xâm lấn. Khối u nhỏ thường thể nhú. Điều trị cắt đốt nội soi tốt. Không có tác dụng điều trị tia xạ

Độ II: Khối u thường thể nhú, tế bào kém biệt hoá và đã ăn lan tới lớp màng đáy nhưng chưa tới  lớp cơ. Thường được điều trị bằng cắt đốt nội soi và ít nhạy cảm với tia xạ.

Độ III và độ IV: Khối u có tế bào kém hoặc không biệt hoá. Khối u thường ở thể nhân hơn thể nhú. Điều trị cắt đốt ít kết quả và nhạy cảm với tia xạ.

Bảng phân loại độ biệt hoá của Broders

Bảng phân loại vừa định tính vừa định lượng.

Độ I: 0 - 25% tế bào không điển hình.

Độ II: 25 - 50% tế bào ít biệt hoá.

Độ III: 50 - 75% tế bào không biệt hoá.

Độ IV: > 75% tế bào không biệt hoá.

Triệu chứng lâm sàng

Đái máu: Là triệu chứng phổ biến nhất (90-95%).Đái máu toàn bãi hay cuối  bãi. Xuất hiện đột ngột và cũng hết đột ngột. Đái máu không đau và có thể có máu cục kèm theo, đái máu thường hay tái phát. Đái máu nhiều lần là cho bệnh nhân thiếu máu.

Rối loạn tiểu tiện: Thường xuất hiện khi có viêm nhiễm kèm theo, bệnh nhân  có  thể có đái buốt, đái rắt và đối với người cao tuổi có u xơ TLT, bệnh nhân đái khó và đái nhiều lần.

Triệu chứng khác: Trường hợp u bàng quang tiến triển và lớn, bệnh nhân có  thể có  triệu chứng đau vùng hông do tắc nghẽn niệu quản, phù chi dưới, xuất  hiện khối u ở vùng hạ vị, mất cân nặng, đau bụng hoặc đau xương.

Thăm trực tràng: Khi u ở thể nông, thăm trực tràng không phát hiện gì, nhưng khi u ở thể sâu (pT2  trở lên) có thể thấy thành bàng quang cứng, không di động, hoặc sờ thấy  khối u. Trong trường hợp u bàng quang, cần phải thăm trực tràng kết  hợp (thăm khám âm đạo ở nữ giới) trong điều kiện có giảm đau, thậm chí gây mê.

Cận lâm sàng

Ngoài các xét nghiệm thông thường về nước tiểu và máu để đánh giá tình trạng viêm nhiễm, thiếu máu, chức năng thận.. các xét nghiệm có thể  góp phần chẩn đoán u bàng quang:

Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào

Xét nghiệm này có độ chính xác cao (95%) trong chẩn đoán ung thư có độ  biệt  hoá cao và ung thư insitu, nhưng ít có giá trị hơn trong chẩn đoán ung thư có độ biệt hoá thấp (độ chính xác 10-50%) lấy nước tiểu buổi sáng, quay  ly tâm soi tế bào theo phương pháp Papanicolaou có thể phát hiện tế bào u. Nhiều khi phải làm nhiều lần.

Siêu âm

Qua siêu âm thành bụng hoặc qua trực tràng ta có thể thấy rõ hình ảnh khối u,  và có thể phần nào đánh giá độ xâm lấn của u vào thành bàng quang. Kết quả chính xác tốt (80-90%).

X quang

Chụp hệ tiết niệu cản quang tĩnh mạch (UIV)  hoặc chụp bàng quang với thuốc cản quang có thể phát hiện hình ảnh khối u, hoặc độ cứng (không đối xứng) của thành bàng quang do khối u xâm lấn thành bàng quang kém mềm mại.

Ngoài ra có thể kiểm tra hình ảnh thận, niệu quản để phát hiện u ở thận hoặc niệu quản. Trường hợp này u bàng  quang  có thể là thứ phát của u thận.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Có thể cho phép phát hiện được các khối u nhỏ, hoặc các hạch di căn của khối u ở xung quanh bàng quang.

Đếm tế bào theo dòng

Phương pháp này cho phép đo được lượng AND của  tế bào nhờ vào huỳnh quang, nghiên cứu được sự thay đổi số lượng AND tương ứng với số nhiễm sắc thể của tế bào chẩn đoán tế bào loạn sản hoặc hiện tượng mất  kháng  nguyên ABO của tế bào u.

Soi bàng quang và sinh thiết

Là thủ thuật quan trọng giúp chẩn đoán chính xác u bàng quang và các giai  đoạn phát triển của u, nhưng phải tiến hành trong điều kiện vô khuẩn và thận trọng. Khi soi bàng quang cần đánh giá:

Hình ảnh khối u.

Kích thước.

Vị trí.

Số lượng u.

Sinh thiết để đánh giá độ phát triển của u. Việc sinh thiết được tiến hành theo các vị trí đã được qui định gọi là “định bản đồ bàng  quang” (Bladder mapping).

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng  và cận lâm sàng như trình bày ở trên

Chẩn đoán phân biệt

Viêm bàng quang

Viêm bàng quang có thể gây đái máu, bệnh nhân có đái buốt, đái rắt. Có hội   chứng nhiễm  khuẩn. Thử nước tiểu có  hồng cầu, bạch cầu và soi bàng quang thấy hình ảnh viêm không có u.

Lao bàng quang hoặc lao đường tiết niệu

Làm xét nghiệm BK trong nước tiểu. Chụp phim UIV có thể thấy  loét lao đài thận, soi bàng quang không thấy u, thấy hình ảnh viêm lao, dung tích bàng  quang bé.

Sỏi bàng quang.

U xơ tiền liệt  tuyến.

Ung thư thận hay niệu quản.

Đái máu thường toàn bãi và kéo dài, có thể đau vùng thắt lưng, trường hợp u thận lớn, có thể  khám thấy  thận lớn, cứng. Soi bàng quang để loại trừ u bàng quang đồng thời xác định vị trí chảy máu. Chụp hệ tiết niệu cản quang  tĩnh mạch hoặc siêu âm phát hiện u.

Biến chứng

Chảy máu

Thường do khối u loét gây chảy máu nhiều.

Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn bàng  quang xảy ra do khối u bàng  quang bị loét. Bệnh nhân đái máu, đái buốt và rắt.

Bí tiểu

Khi khối u ăn lan đến tam giác bàng quang, hoặc do u lớn làm bít tắc lỗ cổ bàng  quang gây bí tiểu

Ứ nước thận

Khi u chèn ép vào niệu quản, có thể làm ứ tắc nước tiểu ở niệu quản và thận. ứ nước có thể một bên hoặc cả 2 bên.

Thủng bàng quang hoặc các cơ quan lân cận

Khối u phát triển ăn thủng bàng  quang vào các tổ chức xung quanh: gây thủng vào trực tràng, đường sinh dục...

Nguyên tắc điều trị

Điều trị u nông (pTa-pT1)

Cắt đốt nội soi: Là phương pháp cơ bản đối với mọi loại ung thư bàng quang nông, nhằm mục đích lấy toàn bộ các khối u nhìn thấy được và đem làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để có được chẩn đóan chính xác về mặt mô bệnh học (loại tế bào, mức độ biệt hóa, mức độ xâm lấn vào thành bàng quang của  khối u). Khi phẫu thuật phải cắt  xâm lấn khối u tới lớp cơ để lấy hết chân khối  u. Đối với các khối u bàng  quang nông thì chỉ phương pháp này thôi là đủ;  tuy nhiên, 70% các trường hợp sẽ tái phát. Do đó, sau khi cắt đốt nội soi cần kết hợp thêm với hóa trị liệu hoặc miễn dịch trị liệu tại chỗ.

Đối với u tái phát và có chiều hướng phát triển ăn xâm lấn và giảm độ biệt hóa thì cắt nội soi đơn thuần chưa đủ, cần phải phối hợp với điều trị hoá chất  hay tăng cường miễn dịch tại chỗ.

Cắt nội  soi + hoá chất  (Adriamycine, Mytomicine C...).

Cắt nội soi + BCG: Thibaut và Camey đã sử dụng BCG sống ở nhiệt độ 6 đến 40C bơm vào bàng quang sau ngày cắt nội soi (75mgBCG + 60mlNaCl 9%o).

1 tuần 1 lần trong 6 tháng đầu sau khi cắt nội soi.

15 ngày 1 lần trong 3 tháng tiếp theo.

1 tháng 1 lần trong 15 tháng cuối.

Điều trị u xâm lấn

Phẫu thuật

Cắt bàng quang bán phần: Ngày nay ít sử dụng bởi vì bản chất của u bàng  quang là hay tái phát (70%), sau khi đã loại trừ phần bàng quang có u thì thời gian sau u lại tái phát ở phần khác. Do đó, chỉ chỉ định đối với các trường hợp chắc chắn là u chỉ có một vị trí độc nhất ở phần đáy và thành bên của bàng  quang.

Cắt bàng quang - TLT toàn bộ: Đây là phẫu thuật ngày nay được ứng dụng rộng rãi để điều trị u bàng quang xâm lấn vì nó loại bỏ tận gốc mầm ung thư tại bàng quang. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật tương đối nặng nề do đó chỉ áp  dụng ở những bệnh nhân có thể trạng tốt. Hai niệu quản sẽ được cắm vào   đoạn hồi tràng biệt lập đưa ra ngoài thành bụng (phương pháp Bricker) hoặc cắm vào một bàng quang mới tạo hình từ ruột (Studer, Hautmann, Camey...).

Điều trị bằng tia xạ

Áp dụng đối với trường hợp ung thư đã di căn không có khả năng phẫu thuật.

Điều trị bằng hoá chất toàn thân

Một số hoá chất chống ung thư đã được sử dụng, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả cao và cũng chỉ áp dụng điều trị tạm thời.

Bệnh nhân sau điều trị phẫu thuật cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ siêu âm, soi bàng quang, tế bào nước tiểu tối thiểu 3 tháng/ lần. X quang phổi tối  thiểu 1/2 năm lần.

Tiên lượng

Tái phát 52-73% từ 3-15 năm  sau. Do đó cần có chế độ theo dõi bệnh nhân  suốt đời, 6-12 tháng/lần kiểm tra bằng lâm sàng, thử nước tiểu và siêu âm hoặc soi bàng quang. Nếu thấy bắt đầu tái phát, thì điều trị tiếp ngay.