Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Đại cương

Viêm ruột thừa cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất viêm ruột thừa cấp song hành với tần suất của quá trình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên. Viêm ruột thừa thường xảy ra ở nam giới, đặc biệt vào tuổi dậy thì. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3:1.

Trong giai đoạn nghiên cứu từ 1975-1991, tỷ lệ giảm từ 100 trường hợp/100.000 xuống 52 trường hợp/100.000 dân. Sự thay đổi này dường như không giải thích dựa vào công tác chẩn đoán đã được cải thiện, và lời giải  thích cho hiện tượng này vẫn còn chưa rõ ràng. Hiện nay 84%  trường hợp cắt ruột thừa được tiến hành vì một bệnh lý cấp. Tỷ lệ cắt  bỏ ruột thừa bình  thường trung bình là 16%.

Giải phẫu và chức năng ruột thừa

Ruột thừa lần đầu tiên nhìn thấy được trong quá trình phát triển của phôi thai là vào tuần lễ thứ 8 của thai kỳ, có hình ảnh như một chỗ nhô lên ở phần  cuối của manh tràng. Trong cả giai đoạn phát triển trước và sau sinh, tốc độ phát triển của manh tràng vượt xa tốc độ phát triển của ruột thừa, nó làm di  lệch vị trí của ruột thừa đi vào trong và xuống dưới van hồi manh tràng. Mối liên hệ giữa gốc ruột thừa và manh tràng vẫn hằng định, trong khi đó có thể  thấy đầu của ruột thừa ở sau manh tràng, tiểu khung, dưới manh tràng, trước hồi tràng, hoặc ở quanh đại tràng phải..

Trong nhiều năm, ruột thừa được xem như là một cơ quan vết tích không có chức năng. Hiện nay người ta đã nhận thấy rằng ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia tích cực vào sự chế tiết globulin miễn dịch (Ig), đặc biệt là IgA.

Mặc dù ruột thừa là một thành phần phối hợp giữa ruột với hệ thống tổ chức  bạch huyết, nhưng chức năng của nó không quan trọng và cắt ruột thừa không đi kèm theo bất kỳ yếu tố nào làm thuận lợi cho quá trình nhiễm khuẩn hay bất kỳ biểu hiện nào về suy giảm miễn dịch. Tổ chức bạch huyết lần đầu tiên hiện diện ở ruột thừa là vào tuần lễ thứ hai sau sinh. Số lượng tổ chức gia tăng trong suốt giai đoạn dậy thì, vẫn còn  duy trì như vậy trong thập kỷ kế tiếp và sau đó bắt đầu giảm đều đặn theo tuổi. Sau 60 tuổi, thực sự không còn tổ chức bạch huyết trong ruột thừa, và thường có tắc hoàn toàn lòng ruột thừa.

Nguyên nhân và sinh lý bệnh của ruột thừa viêm cấp

Tắc nghẽn lòng ruột thừa là yếu tố gây bệnh nổi bật nhất trong viêm ruột thừa  cấp. Sỏi phân là nguyên nhân gây tắc ruột thừa hay gặp. ít gặp hơn là do phì đại mô bạch huyết; có thể do chất baryt bị cô đặc lại khi chụp X quang trước đây; do rau và quả hạt; do giun đũa.

Một chuỗi sự kiện xảy ra sau khi tắc lòng ruột thừa như sau: vật tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo ra sự tắc nghẽn một quai kín trong khi sự bài tiết của niêm mạc ruột thừa vẫn tiếp tục làm cho ruột thừa căng ra. Thể tích lòng ruột thừa bình  thường chỉ khoảng 0,1ml. Nó không có một lòng  ống thực sự. Sự tiết của niêm mạc ruột thừa chỉ khoảng 0,5ml có thể làm cho áp lực lòng ruột thừa  tăng đến khoảng 60cm  H2O. Sự căng to của ruột thừa kích thích lên đầu mút thần kinh hướng tâm mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau mơ  hồ, âm ỉ, lan toả ở giữa bụng hoặc phía dưới của vùng thượng vị. Nhu động ruột cũng bị kích thích do sự căng giãn đột ngột đôi khi có thể tạo ra cơn co thắt.

Niêm mạc đường tiêu hoá (kể cả ruột thừa) rất nhạy với sự thiếu máu. Do vậy nó mất đi tính toàn vẹn của niêm mạc ngay trong giai đoạn đầu của quá trình này. Điều đó tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào lớp sâu hơn. Sự  căng giãn tiếp diễn sẽ ảnh hưởng đến áp lực của tiểu ĐM, vùng mà có nguồn cung cấp máu kém nhất sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất: diện nhồi máu có hình  bầu dục xuất hiện ở bờ tự do. Khi căng giãn vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu và sự nhồi máu tiếp diễn sẽ gây thủng ruột thừa. Thường là đi qua một trong những vùng bị nhồi máu ở bờ tự do của ruột thừa.

Vi  khuẩn học trong viêm ruột thừa: Người ta đã tìm thấy nhiều vi khuẩn kỵ  khí, ái khí hay tuỳ ý từ dịch thu được trong ổ phúc mạc, dịch  áp xe và tổ chức ruột thừa ở những bệnh nhân bị viêm ruột thừa hoại thư hay thủng. Trung bình có khoảng 10 chủng vi khuẩn khác nhau được phát hiện trên một mẫu nghiệm. Trong hầu hết mẫu nghiệm, người ta đã phân lập được Bacteroides fragilis và E.  coli.  Chủng vi khuẩn hay gặp khác là  Streptococcus (80%),    Pseudomonas (40%), Bacteroides splanchnicus (40%) và Lactobacillus (30%). Nghiên cứu vi khuẩn học ở thành ruột thừa của trẻ em cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa khuẩn chí của ruột thừa bình thường và ruột thừa bị viêm cấp. Bacteroides fragilis và E. coli và Streptococcus là những vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất. Người ta đã ghi nhận được viêm ruột thừa phối hợp với Cytomegalovirus ở những bệnh nhân bị AIDS.

Triệu chứng và chẩn đoán

Cơ năng

Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa cấp. Về kinh điển thì đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên. Sau một thời gian từ 1-12 giờ (thường trong vòng  4-6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. ở một số bệnh nhân, đau của viêm ruột thừa bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn duy  trì ở đó. Sự thay đổi về vị trí giải  phẫu của ruột thừa đã giải thích cho những thay đổi về vị trí của cơn đau kiểu  tạng. Sự quay bất  thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau phức tạp hơn. Phần thần kinh tạng ở vị trí bình thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm  giác ở vùng bụng-nơi manh tràng bị giữ lại trong khi xoay.

Chán ăn: Hầu như luôn đi kèm theo viêm ruột thừa. Nó hằng định đến mức   khi bệnh nhân không có chán ăn thì cần phải xem lại chẩn đoán.

Nôn mửa: Xảy ra trong khoảng 75% bệnh nhân, nhưng không nổi bật và kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1-2 lần.

Chuỗi xuất hiện triệu chứng có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán phân biệt. Trên 95% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp thì chán ăn là  triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau bụng, đến lượt nôn mửa (nếu có  xảy ra). Nếu nôn mửa xảy  ra trước khi có triệu chứng đau thì cần xem lại chẩn đoán.

Dấu hiệu thực thể

Dấu hiệu sống không thay đổi nhiều đối với viêm ruột thừa nếu như chưa có biến chứng. Nhiệt độ ít khi tăng quá 39⁰C, mạch bình thường hay hơi tăng. Những thay đổi quá mức thường gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một chẩn đoán khác.

Bệnh nhân viêm ruột thừa thường thích nằm ngửa, với hai đùi (đặc biệt là đùi  phải) thường kéo gấp lên - bởi vì bất kỳ cử động nào cũng làm đau gia tăng. Nếu như yêu cầu cử động, bệnh nhân cũng chỉ làm chậm  chạp và thận trọng.

Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau  Mac Burney hoặc gần với điểm Mac  Burney.

Dấu giảm áp (dấu Blumberg) thường gặp và dấu hiệu này rõ  nhất ở hố chậu phải, điều đó cho thấy có sự  kích thích phúc mạc.

Dấu Rovsing (đau ở hố chậu phải khi đè vào hố chậu  trái) cũng chỉ cho thấy vị trí của sự kích thích phúc mạc.

Quá cảm da ở trong vùng do dây thần  kinh tuỷ T10, T11, T12  bên phải chi  phối cũng hay gặp, nhưng trong một số trường hợp sớm, thì nó có thể là dấu  hiệu  dương  tính đầu  tiên. Khám triệu chứng này bằng kim  châm hoặc tốt hơn là kẹp nhẹ da giữa hai ngón tay cái và trỏ. Thông thường nghiệm pháp này hay gây đau cho bệnh nhân.

Đề kháng thành bụng thường song song với độ trầm trọng của quá trình viêm. Trong giai đoạn đầu của bệnh, sự đề kháng (nếu có) chủ yếu là do sự phòng vệ cố ý. Khi có sự kích thích phúc mạc, sự co thắt cơ gia tăng và trở nên không cố ý - đây là phản xạ thực sự trái ngược với sự  phòng vệ cố ý.

Những thay đổi về vị trí của viêm ruột thừa tạo nên những thay đổi về dấu  hiệu thực thể khác với thông thường. Với viêm ruột thừa sau manh tràng,   dấu hiệu ở bụng trước ít nổi bậc và nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên. Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu  chứng ở bụng thường nhẹ nhàng và có thể chẩn đoán nhầm trừ khi có thăm  trực tràng. Khi dùng ngón tay khám ép vào phúc mạc của túi cùng Douglas, bệnh nhân đau vùng trên xương mu cũng như tại chỗ. Dấu hiệu kích thích cơ khu trú cũng có thể  gặp. Dấu  hiệu cơ thắt  lưng  chỉ cho thấy điểm  kích thích nằm gần cơ này. Dấu hiệu cơ bịt gây đau ở hạ vị khi cho kéo căng cơ bịt trong cho thấy có kích thích nằm ở vị trí đó.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.000-18.000/mm3) thường gặp ở những bệnh nhân  viêm ruột thừa cấp không có biến chứng và thường kèm theo tăng bạch cầu đa nhân vừa phải. Nếu công thức bạch cầu bình thường và không có  tăng bạch cầu đa nhân, thì nên xem xét lại chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.

Chụp phim bụng thẳng: ít khi giúp ích cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Dẫu đôi khi có giúp cho loại trừ bệnh lý phụ khác, ở bệnh nhân viêm ruột thừa  cấp, người ta thường nhận thấy có hình ảnh ruột. Trướng hơi bất thường, nhưng không đặc hiệu. Hiếm khi có thể thấy được hình ảnh sỏi  phân trên phim.

Siêu âm bụng: Là một cách chính xác để xác định chẩn đoán viêm ruột thừa.  Xác định ruột thừa với hình  nh một quai ruột không có nhu động, một đầu  cụt  và xuất  phát từ manh tràng. Khi ép đầu dò tối đa, đo đường  kính của  ruột thừa theo kích thước trước sau. Người ta cho lát cắt là dương tính khi kích thước > 6mm theo đường kính ngang nếu như không thể ép ruột thừa  được nữa theo chiều trước sau. Có sỏi ở ruột thừa sẽ là chẩn đoán xác định.  Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thường đó là dễ dàng ép được một cấu trúc ống có đầu cụt mà đo được < 5mm. Hình ảnh siêu âm được xem như là âm tính nếu như không nhìn thấy ruột thừa và không có dịch hoặc một hình khối ở quanh manh tràng.

Chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp bằng siêu âm có độ  nhạy từ 78-96% và độ đặc hiệu từ 85-98%.

Kỹ thuật X quang hỗ trợ bao gồm chụp cắt lớp vi tính, chụp đại tràng có baryt ít áp dụng và giá thành đắt hơn  nhiều.

Soi ổ bụng có thể xem là thủ thuật vừa giúp chẩn đoán vừa để điều trị bệnh nhân bị đau bụng cấp và nghi ngờ viêm ruột thừa cấp. Soi ổ bụng có lẽ hữu ích nhất nhằm đánh giá trong trường hợp  phụ nữ có đau bụng dưới, bởi vì cắt ruột thừa khi ruột thừa bình thường chiếm đến 30-40% trường hợp này. Phân biệt bệnh phụ khoa cấp tính với viêm ruột thừa cấp dễ dàng  thực hiện được khi sử dụng soi ổ bụng.

Viêm ruột thừa vỡ mủ

Từ  lâu cắt viêm ruột thừa được xem  như là biện pháp điều trị viêm ruột thừa cấp (do diễn tiến dẫn đến vỡ ruột thừa như ta đã biết). Không có biện pháp chính xác để xác định xem khi nào ruột thừa sẽ vỡ và ruột thừa có vỡ trước  khi làm giảm quá trình viêm hay không. Mặc dù người ta đã gợi ý rằng chỉ theo dõi và điều trị kháng sinh có thể là một biện pháp điều trị thích hợp đối với viêm ruột thừa cấp, nhưng điều trị không phẫu thuật có nguy cơ rất cao và làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong  do vỡ ruột thừa.

Vỡ ruột thừa thường xảy ra ở chỗ tắc nghẽn trong lòng ruột thừa và dọc theo bờ tự do của ruột thừa.  Nếu nghi ngờ ruột thừa bị vỡ khi có sốt > 39 ⁰C, và  công thức bạch cầu > 18.000/mm3. Trong đa số trường hợp quá trình vỡ được vây chặn lại và bệnh nhân có triệu chứng đau dội khu trú. Trong 2-6%  trường hợp khi thăm khám thực thể có thể phát hiện một khối không rõ ràng. Khối này có thể biểu hiện một sự viêm tấy - đó là một quai ruột bện lại, dính  với ruột thừa bị viêm ở kế cận hoặc là một ổ áp xe quanh ruột thừa. Bệnh nhân có biểu hiện như vậy thì thời gian xuất hiện triệu chứng kéo dài hơn,  thường ít nhất 5-7  ngày. Khả năng phân biệt viêm ruột thừa cấp không có biến chứng với ruột thừa bị thủng thường khó khăn, nhưng một điều hết sức  quan trọng là phải phân biệt được bởi vì thái độ điều trị của chúng khác nhau.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp là chẩn đoán rất cần thiết trong trường hợp đau  bụng cấp. Cần như vậy bởi vì biểu hiện lâm sàng không đặc  hiệu cho một bệnh lý nào đó, nhưng nó đặc hiệu cho một rối loạn về một hoặc nhiều chức  năng sinh lý học. Tính chính xác của chẩn đoán trước mổ chỉ đạt khoảng 85%.

Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa phụ thuộc vào 3 yếu tố:

Vị trí giải  phẫu của ruột thừa bị viêm.

Giai đoạn viêm: viêm đơn thuần hay đã vỡ.

Tuổi và giới của bệnh nhân.

Viêm hạch mạc treo cấp tính

Đây là một bệnh lý thường nhầm lẫn với ruột thừa viêm cấp ở trẻ em. Hầu như không đổi, hiện đang có một nhiễm trùng hô hấp dưới hoặc quá trình nhiễm trùng mới giảm bớt đi. Đau thường ít lan toả hơn, và cảm giác đau không khu trú rõ  ràng như trong ruột thừa viêm. Đôi khi có sự phòng vệ cố ý, nhưng hiếm khi có thực sự. Có thể ghi nhận có bệnh lý hạch bạch huyết.. xét nghiệm cận lâm sàng ít giúp ích cho chẩn đoán chính xác, mặc dù khi có tăng lympho bào tương đối thì có thể gợi ý viêm hạch mạc treo. Cần theo dõi trong vài giờ nếu như nghĩ nhiều đến viêm hạch mạc treo, bởi vì viêm hạch mạc treo là một bệnh lý tự giới hạn; nhưng nếu chẩn đoán gián biệt vẫn còn  nghi ngờ, thì phẫu thuật ngay tức khắc là biện pháp an toàn duy nhất.

Viêm dạ dày- ruột cấp

Rất hay gặp ở trẻ em, nhưng thường dễ dàng phân biệt được với viêm ruột thừa. Viêm dạ dày ruột do virus, một nhiễm trùng cấp tự giới hạn do nhiều nguyên nhân khác nhau đặc trưng bởi  tiêu chảy nhiều nước, buồn nôn và nôn. Cơn co thắt ở bụng do tăng nhu động ruột xuất  hiện trước khi đại tiện  phân nước. Bụng giãn mềm giữa cơn co thắt, và không có  dấu hiệu khu trú.  xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường.

Bệnh lý của nam giới

Phải xem đến bệnh lý của nam giới trong chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa, bao gồm xoắn tinh hoàn và viêm mào tinh hoàn cấp tính, bởi vì đau ở vùng thượng vị có thể làm lu mờ triệu chứng tại chỗ xuất hiện sớm trong bệnh lý này. Viêm túi tinh cũng có thể giống như viêm ruột thừa nhưng có thể chẩn đoán được khi thấy túi tinh lớn, tăng cảm giác đau thăm khám trực tràng.

Viêm túi thừa Meckel

Bệnh này gây ra hình ảnh lâm sàng rất giống với bệnh cảnh của viêm ruột thừa cấp. Chẩn đoán phân biệt trước mổ chỉ có tính chất lý thuyết suông và không cần thiết, bởi vì viêm túi thừa Meckel phối hợp với biến chứng giống như trong viêm ruột thừa và đòi hỏi điều trị giống nhau - đó là can thiệp phẫu thuật tức khắc.

Lồng ruột

Trái với viêm túi thừa Meckel, điều hết sức quan trọng là chẩn đoán phân  biệt lồng ruột (LR) với viêm ruột thừa cấp, bởi vì thái độ điều trị hoàn toàn  khác nhau. Tuổi của bệnh nhân rất quan trọng: viêm ruột thừa cấp ít gặp ở trẻ < 2 tuổi,  trái lại hầu như tất cả trường hợp lồng ruột tự phát xảy ra dưới 2 tuổi. LR xảy ra điển hình ở trẻ được nuôi dưỡng tốt - những trẻ này ưỡn người người đột ngột do cơn đau bụng rõ rệt. Giữa cơn đau, trẻ hình như hoàn toàn bình thường sau vài giờ, bệnh nhân thường đại tiện phân có nhầy  máu, có thể sờ thấy một khối có hình khúc dồi ở hố chậu phải. Khi LR tiến triển xa hơn, hố chậu phải cảm giác như bị rỗng một cách bất thường.

Loét dạ dày-tá tràng bị thủng

Loét dạ dày tá tràng bị thủng gần giống với viêm ruột thừa nếu như chất trong dạ dày tá tràng theo trọng lượng đi xuống rãnh kết tràng với manh tràng và nếu như chỗ thủng sớm được bịt lại, do đó dấu hiệu ở bụng trên rất ít.

Các thương tổn khác

Viêm túi thừa hoặc ung thư manh tràng hoặc ung thư phần đại tràng sigma nằm về bên phải bụng bị thủng thì không thể phân biệt được với viêm ruột thừa. Cần chẩn đoán tích cực để đưa ra một chẩn đoán phân biệt trước mổ.

Viêm túi thừa mạc nối đại tràng

Viêm túi thừa mạc nối là do túi thừa mạc nối xoắn gây nhồi máu. Triệu chứng rất ít hoặc có thể có đau bụng liên tục ở vùng tương ứng với khung đại tràng, nó kéo dài trong nhiều ngày. Đau thay đổi thất thường và không có một chuỗi triệu chứng để chẩn đoán. Bệnh nhân nhìn như là không có bệnh, buồn nôn  và nôn rất hay gặp và thường rõ rệt  khi thôi ấn tay nhưng không có co cứng bụng. Trong 25% trường hợp ghi nhận, đau dai dẳng hoặc tái diễn cho đến khi cắt bỏ phần mạc nối bị nhồi máu.

Nhiễm trùng đường tiết niệu

Viêm thận-bể thận cấp (đặc  biệt ở bên phải) rất giống viêm ruột thừa cấp sau hồi tràng. Lạnh run, nhạy cảm đau ở gốc sống-sườn phải, có tế bào mủ và đặc biệt là có vi khuẩn trong nước tiểu thường là đủ phân biệt giữa hai bệnh lý này.

Viêm hoặc áp xe cơ thắt lưng chậu bên phải

Viêm và áp xe cơ thắt lưng  chậu bên phải, điểm đau thường ở ngay trên gai  chậu trước trên bên phải, điển hình nhất  là chân phải không duỗi thẳng được, khi duỗi thẳng bệnh nhân rất đau.

Sỏi niệu quản

Nếu như sỏi nằm ở đoạn gần ruột thừa nó có thể giống hệt như viêm ruột thừa sau manh tràng.

Đau lan xuống môi lớn, bìu hay dương vật, đái máu và hoặc có sốt hoặc tăng bạch cầu sẽ gợi ý đến sỏi. Chụp bể thận sẽ được xác định chẩn đoán.

Viêm phúc mạc nguyên phát

Viêm phúc mạc nguyên phát ít khi  giống với viêm ruột thừa cấp đơn thuần, nhưng nó biểu hiện tương tự như viêm phúc mạc lan toả do ruột thừa vỡ. Chẩn đoán dựa vào chọc ổ phúc mạc.

Bệnh do vi khuẩn giống Yersinia gây ra

Viêm hạch mạc treo, viêm hồi tràng, viêm đại tràng và viêm ruột thừa cấp.  Khoảng 6% trường hợp viêm hạch mạc treo và 5% trường hợp viêm ruột thừa cấp là do Yersinia gây ra.

Viêm phần phụ và vỡ nang De Graaf

Các bệnh khác ít gặp

Thủng ruột do dị vật; tắc ruột; tắc mạch máu mạc treo; viêm màng phổi phải; viêm túi mật  cấp; viêm tuỵ cấp; tụ máu thành bụng.

Một số thể ruột thừa viêm cấp đặc biệt

Bệnh ruột thừa viêm ở trẻ em

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ nhỏ khó hơn ở người trưởng thành. Tất  cả yếu tố góp phần làm khó chẩn đoán hơn là do trẻ em không thể cho ta tiền  sử chính xác, do bố mẹ và thầy thuốc làm chậm trễ chẩn đoán, thường hay bị   rối loạn về đường tiêu hoá. Quá trình diễn tiến rất  nhanh và bị vỡ và mạc nối lớn chưa phát triển đầy đủ sẽ không có khả năng bọc lại ruột thừa vỡ làm  cho bệnh rất nặng ở trẻ em.

Ruột thừa viêm ở người già

Mặc dù tần suất viêm ruột thừa ở người già thấp hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi,  nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong tăng đáng kể ở nhóm bệnh nhân này. Nếu chẩn đoán muộn thì nhanh chóng dẫn đến thủng. Chẩn đoán viêm ruột thừa  rất tế nhị và ít điển hình hơn so với người trẻ, và cần phải duy trì “chỉ số nghi ngờ cao” ở những bệnh nhân > 80 tuổi, người ta đã ghi nhận tỷ lệ ruột thừa viêm thủng là 49% và tỷ lệ tử vong là 21%.

Ruột thừa viêm trong thai kỳ

Viêm ruột thừa là bệnh từ bên ngoài tử cung hay gặp nhiều nhất mà cần phải điều trị ngoại khoa trong thai kì. Tần suất xấp xỉ 1/2000 người mang thai. Viêm ruột thừa cấp có thể xảy ra ở bất cứ lúc nào trong thai kỳ, nhưng thường gặp nhất trong hai quý đầu. Khi thai nhi phát triển, chẩn đoán viêm ruột thừa ngày càng trở nên khó khăn hơn do ruột thừa bị di lệch lên trên và ra ngoài.

Phẫu thuật trong khi mang thai sẽ có nguy cơ đẻ non từ 10-15%, và nguy cơ này giống nhau ở cả hai trường hợp mở bụng âm tính (ruột thừa  bình thường) và trường hợp cắt ruột thừa viêm đơn thuần. Yếu tố quan trọng nhất phối hợp với tử vong cho mẹ và thai nhi đó là thủng ruột thừa. Tỷ lệ tử vong của thai trong viêm ruột thừa sớm là 3-5%,  nó  tăng lên đến 20%  khi  ruột thừa viêm bị thủng. Nên chẩn đoán nhanh và can thiệp phẫu thuật khi nghi ngờ viêm ruột thừa trong thai kì.

Ruột thừa viêm ở bệnh nhân nhiễm HIV  hoặc AIDS

Nguyên nhân viêm ruột thừa ở bệnh nhân HIV  (+) và bệnh nhân bị AIDS tương tự như nguyên nhân viêm ruột thừa ở trong cộng đồng nói chung. Tuy  nhiên, trong một số trường hợp, nhiễm trùng cơ hội (thường thứ phát do  Cytomegalovirus hoặc sarcoma Kaposi) có thể chịu trách nhiệm cho sự phát triển của quá trình viêm ruột thừa. Mặc dù biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa ở bệnh nhân bị AIDS hoặc  HIV (+) không khác nhau nhiều so với bệnh nhân không bị AIDS hay HIV (-), nhưng có thể không có tăng bạch cầu trong viêm ruột thừa cấp. Viêm ruột do u lympho ở đoạn cuối hồi tràng có thể giống hệt như viêm ruột thừa. Soi ổ bụng chẩn đoán có thể giúp ích được, qua đó ta có thể chỉ định cắt ruột thừa qua nội soi khi thấy ruột thừa bị viêm. Nếu cắt  ruột thừa trước khi ruột thừa bị thủng, thì tỷ lệ bệnh tật và tử vong không tăng.

Tiến triển và biến chứng của ruột thừa viêm cấp

Tự khỏi, rất ít gặp.

Tiến triển.

Tạo đám quánh ruột thừa.

Vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa.

Vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể.

Hình thành áp xe ruột thừa sau đó áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc.

Ruột thừa viêm mạn.

Điều trị

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảm tầm  quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm. Một khi đã có quyết định phẫu thuật vì viêm ruột thừa cấp thì nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bồi phụ nước-điện giải  đầy đủ, và bệnh lý tim phổi-thận.

Nhiều thử nghiệm đã cho thấy tính hiệu quả của kháng sinh trước mổ trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Nếu viêm ruột thừa đã thủng hay hoại thư, nên kéo dài sử dụng kháng sinh cho đến khi bệnh nhân hết sốt và có công thức bạch cầu bình thường

Cắt ruột thừa hở

Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng hoặc đường Mac Burney (chéo) hoặc đường  Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu phải khi nghi ngờ viêm ruột thừa. Trung tâm của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngay trên một khối có thể sờ được. Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch ở phía bên ngoài để tránh vấy nhiễm toàn bộ ổ phúc mạc. Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ,  người ta khuyên mổ đường giữa thấp để  kiểm tra toàn bộ ổ phúc mạc. Mỏm  ruột thừa có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và vùi. Khi gốc ruột thừa còn  nguyên mà manh tràng không bị viêm thì có thể thắt mỏm ruột thừa bằng sợi chỉ không tiêu. Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theo từng lớp. Nếu ruột thừa  đã thủng hay hoại thư nên để hở tổ chức da, dưới da và đóng da thì 2 hay khâu muộn sau 4-5 ngày sau lần khâu đầu.

Ở trẻ em, mỡ dưới da ít, đóng vết mổ thì đầu không làm tăng nguy cơ nhiễm  trùng vết mổ. Nếu ruột thừa không viêm, cần tìm một cách hệ thống để có  chẩn đoán khác. Đầu tiên nên thám sát manh tràng và mạc treo, kế đó, kiểm tra ruột non ngược từ van Bauhin lên. Riêng ở nữ, cần chú ý đến cơ quan trong tiểu khung, cần kiểm tra cơ quan ở tầng  trên ổ bụng. Nên gởi dịch ổ phúc mạc đi nhuộm Gram và cấy vi khuẩn. Nếu thấy có dịch mủ thì xác định nguồn gốc của nó. Có thể kéo dài đường mổ vào trong và cắt lá trước và sau của bao cơ thẳng bụng nếu có chỉ định đánh giá ở vùng bụng thấp. Nếu gặp  bệnh lý của tầng trên ổ bụng thì đóng đường mổ ở hố chậu phải lại và mở  bụng đường giữa trên rốn.

Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng

Soi ổ bụng đã xuất hiện như một kỹ thuật mới cả về chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa cấp.

Cắt viêm ruột thừa qua nội soi được ưa chuộng ở những người béo phì,  hoặc ở những bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ.

Về mặt lý thuyết phương pháp nội soi có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở truyền thống hơn 100 năm qua. Ưu điểm này bao  gồm:

Giúp chẩn đoán chính xác trong những trường hợp khó, đặc biệt là ở trẻ em  và phụ nữ.

Giảm tỷ lệ nhiễm  trùng vết thương.

Bệnh nhân ít đau.

Rút ngắn thời gian nằm viện và trở lại làm việc nhanh.