Bệnh học ngoại khoa ung thư thực quản

Đại cương

Ung  thư thực quản là loại ung thư hay gặp  và nằm trong danh sách 10 loại ung thư hàng đầu ở Việt Nam, bệnh tiến triển ban đầu rất  thầm lặng. Tần suất mắc bệnh thay đổi tùy  theo vùng địa dư, có thể do  yếu tố môi  trường và dinh dưỡng. Hiện nay, mặc dù có nhiều  tiến bộ trong ngoại khoa và các  phương pháp điều trị phối hợp nhưng tỷ lệ bệnh nhân sống sau 5 năm chỉ dưới 20%.

Các yếu tố thuận lợi

Nguy cơ ung thư thực quản gia tăng  theo tuổi. Ung  thư thực quản gặp chủ  yếu ở nam giới, tỷ lệ nam: nữ là 9:1.

Chế độ ăn và thói quen sinh hoạt: Rượu và thuốc lá được  chứng minh có liên quan mật thiết đến gia tăng tần suất ung thư thực quản, trong khi ở những người theo chế độ ăn nhiều trái cây và rau, tần suất ung thư thực quản thấp rõ rệt.

Chế độ ăn thiếu các chất  như vitamin C, vitamin A hay riboflavin có thể làm  tăng tần suất mắc ung thư thực quản, như các nghiên cứu  ở Trung Quốc  hay Iran cho thấy.

Các bệnh lý ở thực quản: Trào ngược dạ dày-thực quản, viêm thực quản mạn tính do trào ngược, loét Barette thực quản, phình thực quản, sẹo thực quản do bỏng hóa chất...đều có thể dẫn đến ung thư thực quản.

Vì vậy, ở những người có các yếu tố thuận lợi hay mắc các bệnh lý trên, thầy  thuốc cần theo dõi sát và tiến hành nội  soi kịp thời để phát hiện ưng  thư ở giai đoạn sớm.

Sơ lược giải phẫu

Thực quản là một ống cơ bắt đầu từ chỗ tiếp theo hầu, tương ứng với  bờ dưới của sụn nhẫn hay bờ dưới đốt sống cổ VII trên phim chụp cắt lớp, từ đó thực quản đi qua trung thất, cơ hoành và tận cùng của tâm vị của dạ dày. Thực quản dài khoảng 25cm, dẹt do các thành áp sát  vào nhau, khi có khối thức ăn đang nuốt thì thực quản có hình ống. Thực quản dính chặt đầu trên của nó với sụn nhẫn và đầu dưới cơ hoành.

Cách phân chia thực quản

Về mặt phẫu thuật thực quản được chia làm 3 đoạn:

1/3 trên: Bắt đầu từ miệng thực  quản (cách cung răng trên 14-15cm) cho tới bờ trên quai động  mạch  chủ (cách cung răng trên 25cm) đoạn này chỉ dài chừng 10cm.

1/3  giữa: Bắt đầu từ bờ trên quai động mạch chủ cho tới bờ dưới tĩnh mạch   phổi dưới (cách cung răng trên 33cm), đoạn này dài chừng 8cm liên quan tới  các mạch máu lớn của tim.

1/3 dưới: Bắt đầu từ bờ dưới tĩnh mạch phổi cho tới tâm vị (cách cung răng  trên 40cm), đoạn này dài chừng 7cm.

Cấu tạo

Thực quản được cấu tạo bởi 3 lớp: Trong cùng là lớp niêm mạc bao gồm những tế bào biểu mô đáy (ở phần lớn đoạn trên thực quản) và biểu mô  trụ (ở đoạn cuối  thực quản), kế tiếp theo là lớp dưới  niêm mạc chứa những tế bào tuyến nhầy, ngoài cùng là lớp cơ, với những dải cơ dọc ở ngoài và những sợi cơ vòng ở trong. 1/3 trên thực quản là cơ vân, còn 2/3 dưới là cơ trơn.

Giải phẫu bệnh

Đại thể

Cũng như ở mọi đoạn khác của đường tiêu hóa, về mặt đại thể của ung thư thực quản có những thể sau:

Thể sùi: Một vùng niêm mạc thực quản dài 1-2cm, có khi 7-8cm sùi lên những nụ trông giống như hình hoa súp-lơ không đều, cứng, trên bề mặt có những nụ sùi có những chỗ  hoại tử, mủn nát, rớm máu, có khi tạo thành những ổ loét.

Thể thâm nhiễm: Ung thư thể thâm nhiễm chủ yếu phát triển ở lớp niêm mạc xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc rồi vào lớp cơ, phát triển theo hình vòng  nhẫn, do đó làm ống thực quản bị chít hẹp.

Thể loét: Ung thư thể loét là hay gặp nhất, kích thước có thể lớn nhỏ khác nhau, có bờ rõ, chung quanh ổ loét thành thực quản bị nhiễm cứng. Có loét  chiếm hết chu vi của lòng thực quản.

Ba hình thái trên ít gặp đơn độc mà thường kết hợp với nhau để tạo thành các thể trung gian. Ngoài ra kết hợp với khối u thường thấy giãn thực quản bên trên khối u kèm hiện tượng viêm nhiễm.

Vi thể

Phần lớn là ung thư biểu bì hay còn gọi là ung thư biểu mô tế bào gai, chiếm  90%, thường là tế bào  biệt hóa có sừng hoặc không có sừng. Ung thư biểu mô dạng tuyến chỉ gặp khoảng 5-10%, ở phần  dưới của thực quản và tâm vị. Loại ung thư này  khó phân  biệt  được là từ thực quản hay từ dạ dày phát triển ra, hay gặp ở thực quản Barrett.

Sarcoma thực quản rất hiếm gặp, có tỷ lệ khoảng 0,1-1,5% trong tất cả các khối u của  thực quản. Loại này thường định vị ở đoạn thực quản ngực hoặc cổ.

Lan tràn

Ung thư 1/3  giữa nằm trong phần hẹp của trung thất nên dễ xâm lấn sang các tổ chức chung quanh như khí phế quản, quai  động mạch chủ, màng phổi, dây thần kinh quặt ngược, ống  ngực. Ung  thư 1/3  dưới thực quản nằm ở vùng rộng của trung thất, có mô mỡ lỏng lẻo  bao bọc, vì vậy chậm xâm lấn ra chung quanh; ở đây khối u xâm nhập  vào cột  sống, màng tim, màng phổi phải và có thể vào cơ hoành, cột  sống, động mạch chủ  dưới.

Đường di căn của ung thư thực quản là đường bạch mạch và đường máu. Theo  đường  bạch mạch, ung thư thực quản di  căn xuống vùng tâm  vị, mạch vành phần bụng, di căn lên trên vào dây thần kinh quặt ngược vào hố trên đòn và cổ, khối hạch giữa thanh quản và khí quản. Theo đường máu, tổ chức ung thư di căn vào gan, xương  và phổi.

Triệu chứng cơ năng

Nuốt nghẹn

Lúc bệnh mới bắt đầu, tổ chức ung thư còn khu trú, biểu hiện bởi  những rối  loạn khi nuốt, nhất là với thức ăn đặc. Nghẹn có khi tăng lên, có khi giảm xuống đôi chút nhưng bao  giờ cũng có, vì ngoài thương tổn thực thể do khối u, bệnh  thường có  kèm theo yếu  tố viêm nhiễm, phù nề tại chỗ. Sau khoảng 2 tháng,  triệu chứng nuốt nghẹn sẽ tăng lên  dần và kéo dài, mới đầu chỉ  thấy nuốt nghẹn với thức ăn đặc, về sau nghẹn cả với thức ăn lỏng như cháo, nước.

Nuốt nghẹn thường hiện diện muộn trong tiền sử bệnh vì thực quản không có lớp thanh mạc nên cơ trơn giãn ra một cách dễ dàng.  Kết quả là khi dấu  hiệu nuốt nghẹn đã rõ  để  bệnh nhân đi khám bệnh thì có trên 60% số trường hợp đã bị ung thư giai đoạn muộn.

Một vài trường hợp ung thư thực quản không có triệu chứng nuốt nghẹn bởi  vì khối u tiên phát chỉ xâm lấn vào những cấu trúc lân cận mà không xâm lấn  vào lòng thực quản. Khi  khối u xâm lấn vào khí-phế quản bệnh  nhân có thể thay đổi giọng nói và ho dữ dội.

Nôn

Thường thấy ở giai đoạn muộn, khi khối u tăng kích thước làm chít hẹp lòng  thực quản. Nôn xuất hiện khi biểu hiện nuốt  nghẹn đã rõ rệt. Nôn có thể xảy ra trong bữa ăn ngay sau khi ăn. Chất nôn là thức ăn vừa mới ăn vào còn nguyên cả hạt cơm, hạt cháo không có lẫn dịch vị. Có thể có vài tia máu nhỏ trong chất nôn.

Tiết nhiều nước bọt

Khi bệnh nhân nuốt nghẹn nhiều thì nước bọt hầu như không xuống được dạ dày.  Vì nước bọt tiết nhiều mà không nuốt được nên bệnh nhân luôn phải nhổ nước bọt.

Ngoài những triệu chứng trên, những bệnh nhân ung thư thực quản đến muộn người ta cũng ghi  nhận một số triệu chứng cơ năng khác như: ho nhiều, cơn nấc, đau tức ngực, đau sau xương ức (thể hiện xâm lấn của khối u vào vùng cột  sống), hơi thở có mùi hôi thối hoặc các triệu chứng của biến chứng như sặc, khàn tiếng...

Triệu chứng thực thể

Khi bệnh nhân đến tương đối sớm thì thăm khám thực thể thường không phát hiện gì. Nhưng khi đến muộn, lúc đã có di căn thì có thể sờ thấy hạch thượng đòn, hạch vùng trên rốn, gan lổn nhổn, di căn xương...

Triệu chứng toàn thân

Trong khi triệu chứng thực thể rất nghèo nàn thì triệu chứng toàn thân lại rất rõ rệt: người bệnh sút cân nhanh chóng, trong vòng vài ba tháng có thể sút tới 10-15kg cân nặng. Bệnh nhân  hốc hác, mất  nước, da khô và nhăn nheo trông rất dễ nhận biết.  Đôi khi có tràn dịch  màng phổi, nổi hạch cổ, gan to, bụng báng, hội chứng Horner (đồng tử co nhỏ, sụp mi mắt và giảm tiết mồ hôi). Lý do của gầy sút ngoài do ung thư còn do không ăn uống được.

X quang

Trên hình ảnh X quang chiếu hoặc chụp, cần phải  xác định rõ vị trí của thương tổn, mức độ phát triển của khối u theo chiều dọc của thực quản, tình trạng của thực quản trên chỗ có tổn thương, các tổ chức chung quanh thực quản.

Chiếu sau khi cho uống baryt thấy  thành thực quản nham nhở, những chỗ  có ung thư không có nhu động và cứng đờ.

Chụp thực quản có baryt ở các tư thế thẳng, nghiêng, chếch lấy toàn bộ thực quản, ta có thể thấy những hình ảnh sau:

Một hình khuyết có đường bờ nham nhở, ngoằn ngoèo, thấy trong ung thư thể sùi.

Lòng thực quản ở một đoạn nào đó hẹp nhỏ lại, cứng gặp  trong ung thư thể thâm nhiễm.

Một ổ đọng thuốc hình tròn, hình bầu dục hay hình thấu kính tương ứng với ung thư thể loét.

Các biểu hiện trên là biểu hiện của các thương tổn lớn khi bệnh nhân đến trễ.  Trong giai đoạn sớm của bệnh, khi thương tổn còn nhỏ, với phương pháp chụp X quang thông thường không phát hiện được, lúc đó cần phải dùng các phương pháp X quang khác.

Chụp đối quang kép: Cho thấy hình dạng các lớp niêm mạc bị thay đổi.

Đây là triệu chứng sớm nhất của ung thư thực quản.

Quay phim X quang cho thấy một đoạn thực quản khi co bóp không còn mềm mại bình thường.

Tóm lại, X quang giúp chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán vị trí ung thư và chẩn đoán độ lớn của thương tổn. Bên cạnh chụp thực quản, người ta còn chụp phim phổi  thẳng, nghiêng để xác định tình trạng nhu mô phổi, tình trạng màng phổi và bóng tim.

Nội soi và sinh thiết

Soi thực quản bằng ống soi mềm cho phép quan sát trực tiếp thương tổn và  xác định được đó là loại u sùi, loét hay phối hợp, cách cung răng  bao  nhiêu, từ đó ta xác định được vị trí khối u. Những thương tổn ở giai đoạn sớm, hình  ảnh thấy được là niêm mạc mất nếp, phẳng ra. Giai đoạn sau, niêm mạc thực quản vùng có thương tổn ung thư sùi lên những nụ lấn vào lòng thực quản.  Trên thương tổn sùi có những đám hoại tử loét, nên thường thấy 2 thương tổn sùi và loét đi kèm nhau, khi chạm vào thương tổn rất dễ chảy máu. Khi thương tổn đã quá lớn thì lòng  thực quản hẹp hẳn lại và ngay trên chỗ hẹp  có ứ đọng thức ăn.

Siêu âm nội soi

Phương pháp này rất hữu hiệu trong việc đánh giá độ xâm lấn của ung thư  ra ngoài thực quản và phát hiện các hạch di căn. Kỹ  thuật này giúp các phẫu thuật viên không phải mở ngực vô ích khi khối u đã tiến triển xa.  Siêu âm qua nội soi đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ chính xác hơn CT scan. Hiện nay, ở các nước phát triển và các trung tâm  lớn, siêu âm qua nội soi được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh dùng để phân giai đoạn T của ung thư thực quản cũng như thâm nhiễm  hạch vùng chính xác nhất.

Các xét nghiệm cao cấp khác

Hiện nay, tùy theo điều kiện ở một số nơi người ta sử  dụng một số xét nghiệm cao cấp như CT scan ngực, CT scan bụng hay thậm chí PET-scan để  lượng giá mức độ lan rộng của khối ung thư, hạch lympho và các nốt di căn ở  gan, cung mạch vành vị và để xem bệnh nhân còn  khả năng  phẫu  thuật điều trị triệt để không.

Chẩn đoán xác định

Trong những năm gần đây, mặc dù có nhiều tiến bộ về mặt kỹ thuật thăm dò nhưng tỷ lệ ung thư thực quản được phát hiện sớm không nhiều (10%) vì khó thấy  thương tổn sớm của ung thư thực quản trên phim chụp thực quản.

Chẩn đoán ung thư ở giai đoạn muộn thường dễ dàng vì bệnh nhân đến viện với cảm  giác nuốt vướng hay đã có nghẹn, có khi  bị nghẹn đã nhiều tháng. Có  trường hợp vào viện đã hoàn toàn nghẹn không thể ăn uống được, ngay cả với thức ăn lỏng cũng không nuốt được. Thường xuyên ứ đọng nước bọt, đờm dãi, hơi  thở hôi...Tình trạng toàn thân xấu, gầy sút nhiều, có khi chỉ  còn  da bọc xương.

Tùy theo giai đoạn có thể kết hợp với X quang, nội soi thực quản, sinh thiết,  siêu âm nội soi để chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt

Trong giai đoạn muộn của ung thư thực quản, chẩn đoán dễ, nhưng khi đến sớm cần chẩn  đoán phân biệt với các bệnh sau:

Co thắt tâm vị là bệnh cũng thường gặp, nhưng tiến triển bệnh khá dài và không thường xuyên khó nuốt như trong ung thư thực quản.

Hẹp thực quản do viêm. Nguyên  nhân là do hiện tượng trào ngược dạ dày-  thực quản. Có  tiền sử trào ngược trong nhiều năm, triệu chứng nghẹn tăng  từ từ và thường có kèm theo đau, tình trạng toàn thân ít thay đổi.

Túi  thừa thực quản: Phát triển chậm, không có gầy sút cân, trên X quang có chuẩn bị thấy thành thực quản lồi.

Thương tổn thực quản do chấn thương: Bệnh nhân nuốt khó, nuốt đau bởi những vết  sướt, vết loét do dị vật  gây nên. Chẩn đoán được nhờ chụp X quang hoặc soi thực quản.

Phân chia giai đoạn trong ung thư thực quản

Vấn đề đặt  ra đầu tiên đối với một bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư thực quản đó là bệnh  nhân có thể  điều trị phẫu thuật  triệt  để,  điều  trị phẫu thuật tạm thời hay chỉ điều trị triệu chứng không phẫu thuật. Đây là một vấn đề  thực sự  khó khăn bởi  vì  đánh  giá  giai  đoạn của  ung thư thực quản trước phẫu thuật ít chính xác. Sau phẫu thuật ta có thể phân chia giai  đoạn  theo TNM  được AJCC và UICC đưa ra năm 1988.

Điều trị

Có 3 phương pháp điều trị cơ bản đối với ung thư thực quản đó là phẫu thuật, xạ trị liệu và điều trị hóa chất.  Từng phương pháp riêng thì không đảm bảo  đưa lại kết quả khả quan. Tốt nhất là  kết hợp 3 phương pháp này với nhau. Hiện nay có rất  nhiều nhóm hóa trị liệu, mỗi  nhóm theo một công thức điều trị định sẵn.

Phẫu thuật

Phẫu thuật triệt để

Phẫu thuật triệt để được thực hiện với cắt thực quản mang theo khối u và tái  lập lưu thông tiêu hóa. Phẫu thuật có thể qua đường mổ bụng-ngực, bụng đơn thuần, bụng-ngực-cổ hay quan đường nội soi bụng-ngực. Lưu thông tiêu hóa được tái lập bằng vạt dạ dày cuộn ống, quai ruột non hay đại tràng.

Tóm lại, hiện nay đối với ung thư thực quản có 5 loại phẫu thuật và mỗi loại có đặc điểm riêng:

Phẫu thuật Sweet (mở ngực-bụng). Đây là đường mổ tốt cho thương tổn 1/3 dưới thực quản. Nhược điểm là không bóc tách và nạo hạch lên cao được.

Phẫu thuật Lewis-Santy (mở  ngực phải-bụng) áp dụng chủ yếu cho u ở 1/3  giữa thực quản. Ưu điểm là đánh giá được tình trạng bụng và hạch quanh thực quản ngực. Nếu có phương tiện nối bằng máy sẽ giúp đơn giản hóa phẫu thuật.

Cắt  thực quản toàn  bộ  (mở thực quản cổ-bụng-ngực).  Đây là phẫu thuật ưa chuộng khi  tổn thương 1/3 giữa.

Cắt thực quản không mở ngực, chỉ mở bụng, cổ, tách thực quản (phương pháp Orringer). Nhược điểm là không lấy rộng mô  quanh thực quản, chỉ áp dụng cho những trường hợp u nhỏ, mới khu trú ở 1/3 trên và dưới. Ưu điểm là ít đau sau mổ.

Cắt thực quản qua nội soi lồng ngực: Hiện nay được áp dụng ngày càng nhiều.

Phẫu thuật tạm thời

Những bệnh nhân đến muộn khi  thương tổn quá lớn hoặc đã có di căn hoặc tình trạng toàn thân xấu không cho phép tiến hành phẫu thuật điều trị triệt để,  như những bệnh nhân lớn tuổi, nuốt nghẹn độ IV trở lên, khối u đã xâm lấn sang khí quản, động mạch chủ, tim..., phẫu thuật nhằm mục đích để cho bệnh nhân có thể nuốt được.

Đặt ống nong trong lòng thực quản: Ống này cho phép nuôi dưỡng bệnh nhân bằng các chất lỏng và các thức ăn đặc đã được nghiền nhỏ.

Phẫu thuật bắc cầu (Pontage): Trong phẫu thuật này, thương tổn được giữ nguyên. Dùng một đoạn ống tiêu hóa (một quai ruột non, một đoạn) cắt hai đầu, giữ nguyên mạc treo, bắt cầu từ thực quản cổ tới dạ dày. Đoạn ghép này nằm trước hoặc sau xương ức. Phẫu thuật không cần mở lồng  ngực.

Nhiều  tác giả chủ trương mở thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân. Dạ dày được mở thông bằng phương pháp Fontan hoặc Witzel. Tuy  nhiên, mở  thông dạ dày không được bệnh nhân ưa thích vì không được ăn bằng miệng  và một số trường hợp bệnh nhân bị nhiễm khuẩn lan vào ổ bụng làm tử vong  nhanh.

Xạ trị

Xạ trị đơn thuần hiện nay ít được sử dụng để điều  trị ung thư thực quản vì hiệu quả thấp hơn  hẳn hóa trị liệu. Tuy nhiên, xạ trị được sử dụng phối hợp với phẫu thuật và hóa trị cho thấy hiệu quả trong cải thiện triệu chứng cũng như kiểm soát khối u tại chỗ.

Tuy nhiên, xạ trị phối hợp chưa cho thấy hiệu quả trên kéo dài thời gian sống thêm.

Hóa trị

Điều trị hóa chất có thể được sử dụng trước hay sau phẫu thuật. Hóa trị liệu trước phẫu thuật không làm  tăng khả năng phẫu thuật triệt  để cũng nhu tỷ  lệ biến chứng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, hóa trị  liệu cho thấy có thể  kéo dài thời gian sống thêm sau 5 năm.