Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

2012-10-15 09:32 AM

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp các  triệu chứng khá điển hình, rõ rệt.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp các  triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị đơn giản và đưa lại kết quả rất tốt nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

Nguyên nhân

Giới

Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ  giới với tỷ lệ: nam 90% và nữ  10%.

Tuổi

Thường từ 20  - 40. Nhưng cũng có những thủng dạ dày  ở bệnh  nhân trên 80 - 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải là không có.

Điều kiện thuận lợi

Thời tiết:  Thủng dạ dày - tá tràng thường xảy ra vào mùa rét  hơn là vào mùa nóng hoặc  khi thời tiết  thay đổi từ nóng chuyển  sang lạnh hay từ lạnh  chuyển sang nóng. Biến  chứng này thường xảy ra vào các  tháng 1, 2, 3, 4 hơn  là vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9.

Bữa ăn: Thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn bệnh nhân bị thủng sau bữa ăn.

Giải phẫu bệnh

Lỗ thủng

Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non  hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.

Vị trí ổ loét thường ở mặt  trước tá tràng hay dạ dày. Theo thống kê gặp nhiều ở lỗ thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày.

Tình trạng ổ bụng

Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng và tùy theo môn vị có hẹp hay không

Triệu chứng toàn thân

Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc mới thủng. Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyết  áp sẽ trở lại bình thường.

Triệu chứng cơ năng

Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu.

Nôn: Không phải là dấu hiệu thường gặp.

Bí trung đại tiện: Không có trong những giờ đầu.

Triệu chứng thực thể

Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động.

Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có  (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.

Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố  chậu.

Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas.

Tiền sử dạ dày

Có ý nghĩa để chẩn  đoán thủng (80-90%).

Một số ít không có thể rõ  ràng, có bệnh nhân thủng là dấu  hiệu đầu tiên của  loét.

X quang bụng đứng không chuẩn bị

Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ hoành” một bên hay cả hai bên. Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.

Siêu âm

Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc

Diễn biến

Nếu không được điều trị, có thể đưa đến tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú hoặc hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng.

Chẩn đoán xác định

Đau đột ngột, dữ dội  vùng thượng vị.

Bụng co cứng như gỗ.

Tiền sử đau loét dạ dày - tá tràng: khoảng 80-90% bệnh nhân thủng dạ dày- tá tràng có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng

X quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% bệnh nhân có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Chẩn đoán phân biệt

Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa  đến nhầm lẫn thủng dạ dày tá tràng:

Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày - tá tràng.

Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu:  Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân vùng vẫy chứ không chịu nằm  yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: Bệnh nhân có bệnh sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn  đoán.

Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: Bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.

Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.

Thường mổ ra mới chẩn đoán  được.

Tắc ruột: Bệnh nhân đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám  thấy  dấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức  hơi- dịch.

Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi...

Điều trị

Phương pháp hút liên tục không mổ

Năm 1935  Wangensteen và Turner công  bố những kết quả đầu tiên. Năm

1946 Taylor mở  rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: Hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:

Chắc chắn có thủng.

Bệnh nhân đến sớm.

Thủng xa bữa  ăn, bụng ít hơi, ít dịch.

Theo dõi chu đáo.

Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất  giới hạn.

Các phương pháp phẫu thuật

Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897), hoặc chỉ định: Ổ loét nhỏ, ổ  loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuy  nhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại.

Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng. Chỉ định:

Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.

ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.

Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.

Toàn trạng tốt.

Khâu lỗ thủng + cắt dây thần  kinh X:

Dùng cho thủng tá tràng.

Ổ bụng sạch.

Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị.

Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng theo phương pháp Newmann:

Được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại khoa ung thư dạ dày

Ung  thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều từ nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của  ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn khoảng 30%. 

Phẫu thuật điều trị bỏng

Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377  trước Công  nguyên) đã có những công  trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ.

Bệnh học ngoại chấn thương niệu đạo

Khi dương vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm, trong đó, đoạn tiền liệt tuyến dài khoảng 2,5-3cm, đoạn màng khoảng 1,2cm và đoạn xốp khoảng 12cm.

Bệnh học bỏng hóa chất

Trong quân đội và trong chiến tranh còn bị bỏng do các nhiên liệu lỏng của tên lửa và các hoá chất quân sự gây loét rộp da. Một số hoá chất khi tác dụng trên da và niêm mạc còn ngấm theo đường mạch máu vào cơ thể và có thể dẫn tới tử vong.

Bệnh học ngoại dị dạng bẩm sinh vùng rốn

Thoát vị cuống rốn là một dị dạng bẩm sinh trong đó một số tạng bụng trồi ra ngoài ổ bụng qua lỗ hổng của vành đai rốn tạo thành một khối phình được bọc kín bởi lớp phúc mạc nguyên thuỷ và lớp màng ối ở vùng rốn.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại gẫy xương cẳng chân

Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài.

Bệnh học ngoại xơ vữa động mạch

Tổn thương khu trú ở lớp nội mạc, lớp nội mạc dày lên vừa phải. Các tế bào đặc trưng có chứa các tổ chức mỡ (tế bào bọt). Lớp áo giữa và áo ngoài bình thường.

Bệnh học ngoại u não

U não là một từ ngữ được các thầy thuốc lâm sàng gọi tên có tính cách quy  ước để chỉ các u trong sọ vì thực sự u trong mô não chỉ chiếm trên dưới 50% u trong sọ.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Gãy cổ xương  đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông). Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải.

Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu

Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

U xơ tiền liệt tuyến là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi. Mặc dù có thể thấy u xơ tiền liệt tuyến xuất hiện ở người trẻ < 30 tuổi, nhưng chủ yếu là ở nam giới trên 60 tuổi.

Bệnh học ngoại khoa ung thư đại tràng

Ung thư đại  tràng là loại ung thư hay gặp đứng  hàng  thứ hai trong các  loại ung thư đường  tiêu hoá  và  là  một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong  do ung thư nói  chung.

Bệnh học ngoại nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu (Non- specific infection) là loại nhiễm khuẩn thường gặp của đường tiết niệu do các loại trực khuẩn gram (-) hoặc cầu khuẩn gram (+) gây nên.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín: Do tai nạn giao thông chiếm 70%  trường hợp và 25% trường hợp chết tại chỗ.  Tỷ lệ tử vong thứ phát do 2 rối loạn: Suy hô hấp và suy tuần hoàn.

Bệnh học ngoại vết thương ngực

Các rối loạn hô hấp tuần hoàn trong vết thương ngực hở do hậu quả hô  hấp  đảo ngược và lắc lư trung thất dẫn đến thiếu O2 trầm trọng, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng.

Bệnh học ngoại thông động tĩnh mạch

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.

Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sốc bỏng

Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch ra khoảng gian bào, Nguyên nhân do tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn gây giãn mạch, tăng tính thấm

Bệnh học ngoại gẫy thân xương đùi

Gãy xương đùi được phân loại theo giải phẫu học và vị trí đường gãy: 1/4  trên, 2/4 giữa, 1/4 dưới. Đối với gãy 1/4  trên sát mấu chuyển thì khó phân biệt gãy mấu chuyển.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng thì nắn các di lệch sang bên, gập góc còn lại

Bệnh học ngoại ung thư thận

Ung thư thận chiếm 90% các loại u ác tính nguyên phát ở thận. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới. Ung  thư thận chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn.

Điều trị sốc do bỏng

Băng ép vừa, theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng, Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà.