Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Đại cương

Tắc ruột là một hội chứng chứ không phải là một bệnh, nó được định nghĩa bởi sự ngưng trệ lưu thông của chất rắn, hơi, dịch trong lòng ruột do sự tắc nghẽn từ góc tá hỗng tràng cho đến hậu môn (tắc ruột cơ học) hoặc do tình trạng mất nhu động ruột (tắc ruột cơ năng, tắc ruột do liệt ruột). Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột. Triệu chứng lâm sàng, hậu quả và triệu chứng cấp cứu của tình trạng tắc ruột rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân tùy thuộc vào cơ chế và vị trí chỗ tắc.

Vấn đề chẩn đoán và phương thức điều trị là những vấn đề khó khăn nhất trong các trường hợp cấp cứu ngoại khoa.

Dịch tễ học

Tắc ruột đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp trong các trường hợp  cấp cứu ngoại khoa ở người lớn. Tuy nhiên cũng cần để ý đến một số  nguyên nhân hay gặp nhưng dễ chẩn đoán mà gây nên tình trạng tắc ruột là thoát vị hoặc sổ thành bụng sau mổ. Ngoại trừ các bệnh cảnh trên, tắc ruột chiếm 8-10% các trường hợp cấp cứu bụng ngoại khoa.

Nguyên nhân

Tại bên trong lòng ruột

Ở ruột non:

Tắc ruột do sỏi mật: Sỏi từ túi mật rơi vào ruột non gây nên tình trạng tắc ruột ở những mức độ khác nhau.

Tắc ruột vật thể lạ: Bã thức ăn, búi giun.

Ở đại tràng: Nhất là đại tràng trái, tắc ruột hay gặp là do u phân.

Ngay tại thành ruột

Ung thư đại tràng, ruột non.

Hẹp lòng ruột do tình trạng viêm nhiễm hoặc do sẹo gặp trong các trường hợp: Bệnh Crohn, túi thừa đại  tràng sigma, viêm ruột do lao, hẹp ruột sau chấn thương, hẹp sau khâu nối ruột...

Khối máu tụ tại thành ruột trên bệnh nhân dùng thuốc chống đông.

Lồng ruột: Lồng hồi-hồi tràng, lồng hồi-đại tràng hoặc lồng đại-đại tràng.

Ở ngoài thành ruột

Ung thư phúc mạc hoặc các khối u trong ổ phúc mạc (như u buồng trứng) hoặc áp xe ở phúc mạc (áp xe ruột thừa, áp xe hố chậu...).

Do dây chằng hoặc do dính ruột: Gặp trong 80% trường hợp có  tiền sử phẫu thuật, còn lại là do tình trạng viêm nhiễm, chấn thương hoặc bẩm sinh. Các nguyên nhân trên thường hình thành các dải xơ kết dính hai quai ruột lại với nhau hoặc một quai ruột hoặc mạc nối lớn với chỗ không có phúc mạc bao phủ do tổn thương (sẹo phẫu thuật, vùng đáy  tử cung, vùng phúc mạc thành...), gây gập góc một quai ruột hoặc gây xoắn ruột hay cầm tù một đoạn ruột. Trong trường hợp đó ruột lại cầm tù thì sẽ có một hoặc nhiều quai ruột lại thắt nghẽn tại gốc mạc treo (giống trong trường hợp thoát vị).

Thoát vị nội (thoát vị khe Winslow, thoát vị góc Treitz ...) cũng có thể dẫn đến tình trạng cầm tù các quai ruột.

Xoắn ruột: Là một trường hợp tắc ruột nghiêm trọng do tắc nghẽn hoặc xoắn một quai ruột ngay tại góc mạc treo ở ruột non, xoắn ruột gần như là một hệ quả của tình trạng tắc quai đến do di chứng sau mổ. Ở ruột già, xoắn ruột hay gặp trong bệnh cảnh đại tràng sigma dài hoặc hiếm hơn là xoắn chỗ nối hồi-manh tràng (gọi là xoắn manh tràng).

Tắc ruột cơ năng

Loại tắc ruột này chiếm 5-10% hội chứng tắc ruột.

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi  tiết niệu, chấn thương cột  sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc...

Nhồi máu mạc treo ruột cấp tính, huyết khối tĩnh mạch có thể dẫn đến liệt ruột hay nhiễm trùng nhiễm độc.

Ngoài ra, liệt ruột do thần kinh cơ cũng được đề cập đến gọi là giả  liệt thường do  rối loạn chuyển hóa: giảm kali máu, tăng calci máu; hoặc do dùng thuốc: thuốc kháng cholinegic, an thần. Giả liệt ruột cũng gặp trong một số trường hợp toàn thân: đái tháo đường, suy giáp, rối loạn chuyển hóa có bệnh corphyrin, bệnh xơ cứng bì, nhiễm độc chì, bệnh Hirschprung, hội chứng Oglivie (bệnh đại tràng dãn cấp tính không tắc nghẽn, có thể hồi phục) hoặc trong trường hợp đại tràng trơ hay gặp ở người già, do dùng thuốc gây mê.

Sinh lý bệnh của tắc ruột

Tại ruột non hẹp ruột ngang chỗ tắc xảy ra nhanh và nặng nề. Nhu động ruột sẽ tăng nhằm đưa thức ăn qua khỏi chỗ hẹp. Tình trạng này sẽ giảm dần khi  xuất hiện triệu chứng đau bụng. Quai đến trướng căng, đầy hơi và dịch (lưu lượng dịch tiêu hóa tiết ra tại góc Treitz là khoảng 6lít/24 giờ).

Sự gia tăng áp lực thành ruột gây nên tình trạng phù và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. Một khi áp lực trong lòng ruột tăng cao sẽ dẫn đến tình trạng trào  ngược dịch tiêu hóa, nôn dẫn đến mất nước điện giải, xét nghiệm sinh hóa sẽ giảm thể tích máu, hematocrit tăng và protid máu tăng, giảm natri máu, tăng  kali máu. Suy thận với tăng ure, creatinin máu. Cuối cùng, các quai ruột trướng căng sẽ chèn ép cơ hoành làm giảm chức năng hô hấp và phá bỏ cơ chế bù trừ.

Ở quai đi, trong những giờ đầu nhu động ruột có thể còn và bệnh nhân có thể trung đại tiện.

Ở ruột già, hậu quả cũng xảy ra tương tự nhưng chậm  hơn. Nhu động ruột giảm hoặc mất. Triệu chứng trướng bụng là nổi bật nhất, chủ yếu là hơi   nhiều hơn dịch (lượng dịch bài xuất qua vanBauhain: 700-1200ml/ngày). Nếu tình trạng quai ruột trướng căng cứ tiếp tục thì các quai đại tràng dãn to có thể khám phát hiện được. Khi dùng tay đè ép lên thành bụng thì sẽ làm gia tăng kích thước đại tràng ban đầu lên rất nhiều - định luật Laplace. Khi thành đại tràng dãn căng, mỏng có thể dẫn đến hậu quả thủng hay gặp nhất là thủng ở manh tràng.

Chẩn đoán

Hỏi và khám lâm sàng là đủ để chẩn đoán tắc ruột. Chụp x quang chỉ mang tính bổ sung giả thuyết đặt ra, giúp xác định vị trí tắc hoặc đôi khi giúp xác định cơ chế tắc; còn nếu để xác định phương thức điều trị chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng cơ năng

Đau: Đau đột ngột hoặc âm ỉ vùng quanh rốn hoặc mạn sườn, không lan.

Đôi khi đau co thắt dữ dội như chuột rút với tư thế giảm đau.

Nôn mửa: Nôn có thể xuất hiện cùng lúc với đau, nhưng nôn xong vẫn không làm giảm đau. Đầu tiên là nôn thức ăn, sau nôn dịch mật xanh, mật vàng và về sau nữa sẽ nôn bất cứ thức ăn gì đưa vào.

Bí  trung - đại  tiện: Triệu chứng này có thể đi cùng với hai triệu chứng trên.  Ban đầu bệnh nhân có thể trung đại tiện được nhưng rất ít và không đem lại cảm giác đỡ đau, dễ chịu nào.

Triệu chứng toàn thân

Nhiệt độ có thể bình thường hoặc cao khoảng 380C.  Không có biểu hiện sốc trong những giờ đầu và tình trạng toàn thân không thay đổi nhiều.

Triệu chứng thực thể

(Phải thăm khám lâm sàng  trước khi  cho thuốc giảm đau)

Bụng trướng căng không phải xuất hiện ngay tức khắc mà tiến triển từ từ, bắt  đầu nổi gồ lên ở đường giữa rốn sang hai bên mạn sườn, nhìn bụng thấy các  gợn sóng nhu động trong những giờ đầu. Triệu chứng này phụ thuộc vào vị trí và cơ chế tắc ruột.

Khi khám bằng tay đè lên thành bụng thấy có một cảm giác đàn hồi nhưng không có phản ứng thành bụng và không đau.

Nghẽn ruột - Tắc kín một quai ruột

Là hậu quả của tình trạng xoắn ruột hoặc do dây chằng. Các triệu chứng trên chỗ tổn thương được miêu tả như trên. Triệu chứng tại chỗ thương tổn là đề  cập đến các thương tổn mạch máu kết hợp tính tiên lượng bệnh. Quai ruột lại  thắt nghẽn không chứa nhiều hơi ngoại trừ xoắn ở đại tràng. Ứ trệ tĩnh mạch sẽ dẫn đến tình trạng thoát dịch huyết tương và hồng cầu vào quai ruột đang  bị xoắn và vào trong ổ phúc mạc.

Lớp niêm mạc thành ruột bị phá hủy và tăng sinh vi khuẩn tại quai ruột bị thắt và phóng thích nội độc tố vào khoang phúc mạc gây tình trạng sốc nhiễm  trùng (bên cạnh tình trạng sốc do giảm thể tích tuần hoàn). Nhồi máu động mạch làm hoại thư ruột đưa đến thủng ruột và viêm phúc mạc toàn thể.

Tắc ruột cơ năng (tắc ruột do liệt ruột)

Ngoại trừ một số bệnh cảnh như: Nhồi máu, thoát vị bên trong ổ phúc mạc thì  tắc ruột cơ năng thường gây nên một số hậu quả có tính diến tiến chậm hơn.  Trướng bụng là triệu chứng quan trọng xuất hiện đầu tiên, chủ yếu là trướng hơi. Nôn ít xảy ra do tình trạng liệt ruột. Thể tích dịch ứ đọng thường là nhiều nhưng ít gây tình trạng thoát dịch và cơ chế hấp  thu dịch này thường kéo dài một thời gian khá lâu. Tuy nhiên, đại tràng dãn, tưới máu kém có thể làm  xuất hiện một vài cùng hoại tử làm thủng và viêm phúc mạc nghiêm trọng:

Gõ bụng nghe vang.

Không có âm ruột.

Thăm trực tràng: trực tràng rỗng.

Chẩn đoán vị trí tắc

Trướng bụng nhiều, gặp trong xoắn đại tràng; tắc đoạn hỗng tràng thấp thì có triệu chứng này; tắc đoạn hồi tràng thấp thì có triệu chứng bụng ở trung tâm; tắc đại tràng thì bụng trướng nhiều.

Bệnh sử có thể gợi ý tình trạng tắc ruột non (hội chứng Koenig: Đau bụng từng cơn dữ dội trong vài phút rồi  đỡ dần và biến mất với tiếng sôi bụng. Cơn đau kèm nổi quai ruột như rắn bò, tái diễn nhiều lần sau bữa ăn hoặc tắc đại tràng (cơn đau Duval hoặc tình trạng bán tắc ruột kéo dài 2-3 ngày có kèm đại tiện).

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh nội khoa

Cơn đau quặn thận: Đau lan tỏa ra hai bên thắt lưng và lan xuống dưới, bụng không trướng, chụp UIV cấp cứu.

Cơn đau quặn gan.

Hôn mê đái tháo đường.

Tràn dịch màng phổi.

Nhồi máu cơ tim.

Bệnh ngoại khoa

Thoát vị nghẹt do không thăm khám kỹ, đây là một sai sót hay gặp trên lâm sàng khi không thăm khám lỗ bẹn nông trong trường hợp bệnh nhân đau bụng cấp nhằm tìm kiếm một khối cứng nhỏ ẩn nấp dưới dây chằng bẹn có kèm đau ở cổ thoát vị, thoát vị đùi.

Trường hợp bụng ngoại khoa có kèm sốt như ruột thừa viêm cấp, nhiễm trùng đường mật, viêm túi thừa sigma, viêm phúc mạc toàn thể...có thể biểu hiện dưới dạng một tình trạng tắc ruột, tuy nhiên để chẩn đoán xác định dựa vào tình trạng nhiễm trùng và triệu chứng lâm sàng tại chỗ.

Viêm tụy cấp: Đau liên tục, dữ dội có thể có biểu hiện sốc và dấu tắc ruột.

Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh.

Nhồi máu mạc treo ruột thường diễn ra trong bệnh cảnh của bệnh mạch máu: dấu tắc ruột là thứ phát sau một cơn đau lan tỏa, liên tục, đề kháng và toàn  thân biểu hiện trạng thái sốc.

Tắc ruột do liệt không điển hình: Không đau, trướng toàn  bụng, không có âm ruột. Chẩn đoán xác định bằng cách hỏi  bệnh sử  và chụp x quang.

Cận lâm sàng

X quang bụng đứng không chuẩn bị

Quai đến trướng căng trên chỗ tắc mức hơi vị trí nằm nghiêng và mức hơi dịch ở vị trí đứng thẳng.

Không thấy mức hơi dịch ở phần dưới chỗ tắc.

Vị trí, hình dạng mức hơi dịch giúp xác định vị trí tắc.

Ruột non: Mức hơi dịch nằm ở trung tâm, đáy rộng, vòm thấp, thành ruột mỏng, ít giãn. Hoặc bóng khí đơn độc hoặc hình ảnh hơi nước có vòm thấp hoặc hạ sườn phái hoặc trước cột sống.

Đại tràng: Hình mức hơi nước có thể tích lớn, vòm cao, đáy hẹp, quai ruột giãn đầy hơi, ít dịch, ở vị trí ngoại vi. Thành ruột dày. Tuy nhiên đôi khi khó phân biệt rõ ràng tắc ruột non hay đại tràng một cách rõ ràng.

Tắc ruột do liệt: Giãn toàn bộ ruột non, đại tràng có một ít mức hơi dịch.

Dấu hiệu âm tính trên X quang: Không có hơi tự do trong ổ phúc mạc, không có tràn dịch ổ phúc mạc.

Siêu âm bụng

Trướng hơi, quai ruột dãn, tăng nhu động.

Xét nghiệm

Công thức máu, điện giải  đồ, ure máu, protid máu.

Chẩn đoán thể lâm sàng tắc ruột

Tắc một quai ruột non khép kín

Sẹo thành bụng.

Đau đột ngột, liên tục, khu trú, thỉnh  thoảng đau cơn mạnh lên kết hợp có phản ứng thành bụng, tăng nhiệt độ (50% trường hợp).

Tắc ruột non do u hoặc hẹp ruột

Tiến triển theo thời gian, đôi khi không điển hình hoặc trước đó có cơn đau  Koenirg (khi hỏi bệnh sử). Bụng gồ lên trường hợp tắc ruột không hoàn toàn, quai ruột trướng vừa, lưu thông ruột còn nên có thể có ích cho chỉ định.

Xoắn đại tràng

Xoắn đại tràng trái:

Hay gặp nhất.

Gặp ở lứa tuổi trung niên.

Tiền sử táo bón, đau âm ỉ bụng bên trái.

Bụng trướng mất cân đối.

ASP:  Hình ảnh nòng súng với 4 trụ.

Chụp đại tràng chuẩn bị có hình ảnh mỏ chim ở chỗ nối trực tràng và đại tràng sigma.

Toàn thân tốt.

Xoắn manh tràng

Khởi phát đột ngột.

Nôn.

Bụng trướng lệch.

Đau bụng phản ứng khu trú hố chậu phải.

Xoắn đại tràng ngang và đại tàng góc lách

Tắc ruột ở người già.

Tắc đại tràng (do ung thư)

Hay gặp đại tràng trái và chỗ nối trực tràng và đại tràng sigma.

Có hay không có cơn đau Duval (đau trực tràng).

Trực tràng dãn và đau, bụng trướng dọc khung đại tràng hợp với các mức hơi nước ở ruột non.

Trên phim có cản quang, có hình ảnh tắc đột ngột với hình ảnh hẹp lòng ĐT. (nếu tắc ở đại tràng phải có thể khám phát hiện được khối u).

Nên soi đại tràng: Phát hiện nhanh chóng khối u đại tràng.

Tắc ruột non (tắc ruột do sỏi mật)

Hay gặp ở những phụ nữ có tuổi hay không có tiền sử nhiễm trùng đường mật, có sốt ở giai đoạn khởi bệnh.

Tiến triển tắc ruột tương ứng với sự di chuyển của sỏi.

Hạ sườn phải và vùng trung tâm có thể thấy bóng tròn của viên sỏi.

Tại vùng gan có dấu hiệu đường mật có hơi ở ống mật chủ.

Giả tắc ruột (do u phân đại tràng)

Hay gặp ở người già, tiền sử thường có rối loạn tiêu hoá. Chẩn đoán dựa vào thăm khám  lâm sàng, ASP và chụp khung đại tràng có cản quang. Hội chứng Ogillvie thường diễn ra trong bệnh cảnh của một rối loạn chuyển hoá. Khung đại tràng đầy hơi.

Tiến triển và tiên lượng

Đối với tắc ruột do nghẽn một quai ruột

Tổn thương sẽ không hồi phục sau 6-12 giờ trong nghẽn ruột non và xoắn đại tràng phải với các biểu hiện: Sốc, bụng đề kháng toàn bộ, cần chỉ định can  thiệp phẫu thuật.

Xoắn đại tràng trái thường biểu hiện các triệu chứng giống như một tình trạng nhồi máu mạc treo nhưng chậm  hơn.

Đối với tắc ruột non đơn thuần

Tắc ruột cao với hẹp hồi tràng, giai đoạn đầu thường ít đau, nhưng nôn sớm, mạch nhanh, thở nhanh nông, nhiệt độ tăng, mệt mỏi.

Nếu không can thiệp gì sau 24-36 giờ thì dễ dẫn đến suy thận, suy tuần hoàn, suy hô hấp.

Tiến triển phức tạp hơn: nghẽn ruột (thắt ruột), thủng ruột.

Đối với tắc đại tràng thấp (ung thư hoặc viêm đại tràng sigma)

Tắc hoàn toàn hoặc không.

Kết hợp với một áp xe trong ổ phúc mạc.

Chèn ép van Bauhin: Nếu không có dãn ruột non thì nguy cơ thủng đại tràng rất cao cần phải cẩn trọng khi kích thước đại  tràng lên đến 9cm, trướng  căng dần theo thời gian không biểu hiện triệu chứng tắc, phát hiện rõ bằng nội soi đại tràng.

Tắc ruột có kèm sốt

Có rất nhiều nguyên nhân.

Viêm phúc mạc khu trú: Chỉ định mổ sớm dựa vào triệu chứng lâm sàng và nguyên nhân sẽ được xác định rõ sau khi mở  bụng. Nguyên nhân hay gặp nhất là áp xe ruột thừa.

Túi thừa đại tràng sigma: Biểu hiện các triệu chứng của tắc đại tràng, nhưng đôi khi cũng có những biểu hiện tắc ruột non trong trường hợp viêm quanh đại tràng với các dấu chứng ở vùng hố chậu trái. Chụp khung đại tràng có cản quang là một chỉ định thận trọng và nội soi đại tràng là một chống chỉ định có tính bắt buột.

Bệnh Crohn, bệnh viêm đoạn cuối  hồi tràng.

Tắc ruột sớm sau mổ

Tiền sử có phẫu thuật về bụng, chẩn đoán không đơn giản.

Nếu bệnh nhân còn trung tiện, không sốt thường nghĩ nhiều nhất đến một  bệnh cảnh tắc ruột cơ học (dây chằng hoặc thoát vị nội).

Nếu bí trung tiện thì có thể là một tình trạng tắc ruột do liệt nhưng nếu có tăng  thân nhiệt thì cần phải để ý đến triệu chứng nhiễm trùng bên trong ổ phúc mạc (bục chỉ...), cần đặt ra vấn đề can thiệp phẫu thuật trở lại.

Tắc cao đại tràng (u van Bauhin, xoắn manh tràng)

Nguyên tắc điều trị là cắt bỏ và nối  hồi - đại tràng ngang.

Tắc đại tràng đoạn thấp do ung thư

Làm hậu môn nhân tạo và cắt bỏ đại tràng + u sau này.

Cắt đại tràng toàn bộ hoặc bán phần ngay lập tức. Chẩn đoán này là sự chọn lựa ưu tiên trong trường hợp có thủng đại  tràng hoặc có tình trạng đại tràng dãn lớn trước khi thủng.

Tắc ruột do các biến chứng: áp xe, viêm phúc mạc

Súc  rửa ổ phúc mạc và đặt dẫn lưu.

Chống chỉ định cắt bỏ và nối  ruột cấp cứu.

Lồng ruột

Hút dạ dày.

Điều chỉnh các rối loạn chuyển  hoá.

Trường hợp đau bụng nhiều (hội chứng Ogillvie) thì cần phải giảm áp bằng đường nội soi đại  tràng, nếu thất bại thì can thiệp phẫu thuật (mổ đại tràng giảm áp).

Tắc ruột sau mổ

Tắc sớm: Điều trị nội khoa và phát hiện các biến chứng nhiễm trùng xảy ra bên trong ổ phúc mạc.

Tắc muộn, chậm: Phẫu thuật khi điều trị nội thất bại.

Điều trị tắc ruột cơ học

Chủ yếu là điều trị phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật cần chuẩn bị các bước sau:

Đánh giá bilan huyết động

Điện giải đồ.

Sonde tiểu.

Catheter tĩnh mạch trung tâm.

Điện tâm đồ.

X quang phổi.

Chức năng đông máu.

Điều trị nội khoa

Hút dạ dày nhằm giảm áp và hạn chế nguy cơ tràn dịch vào đường khí quản.

Bồi  phụ nước - điện giải: Sự bồi phụ nước - điện giải này kéo dài ít nhất là 6 giờ; trong thời gian đó phải theo dõi mạch, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung tâm và lượng nước tiểu.

Kháng sinh phổ rộng.

Nguyên tắc phẫu thuật

Mở bụng đường giữa.

Tìm chỗ  tắc, trình bày đoạn ruột tổn thương.

Xử trí thương tổn ruột nếu có (cắt đoạn ruột tổn thương và nối lại nếu tình trạng ruột cho phép).

Đặt sonde giảm áp bảo vệ miệng nối nếu cần.

Một số trường hợp đặc biệt

Xoắn đại tràng sigma: Trước hết là đặt một sonde trực tràng để tháo xoắn. Nếu thắt lại thì phẫu thuật, cắt bỏ đoạn xoắn; nếu hoại tử và tái lập lưu thông tiêu hoá.

Hội chứng Ogillvie: Hội chứng tắc đại tràng mà không có cản trở cơ học, có thể do tổn thương thần kinh thực vật, hoặc do bản thân hội chứng có tính thứ phát sau một tổn thương ở sau phúc mạc, hoặc do u hoặc không có u.