Bệnh học ngoại khoa phi đại hẹp môn vị

2012-10-17 09:05 AM

Hẹp phì đại môn vị là một bệnh ngoại khoa thường gặp ở giữa độ tuổi sơ sinh và bú mẹ (3 tuần-6 tháng). Bệnh có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng nôn do hẹp lòng môn vị bởi sự phì đại thái quá của lớp cơ vùng môn vị.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Hẹp phì đại môn vị nếu chẩn đoán muộn và điều trị không đúng sẽ đưa đến tình trạng mất nước, sút cân nhanh chóng, suy kiệt nặng và khó hồi phục. Sự tiến bộ của kỹ thuật mổ và gây mê hồi sức trong thời gian gần đây đã đem lại cho bệnh nhi những kết quả rất khả quan.

Giải phẫu bệnh

Thương tổn giải phẫu trên đại thể dưới dạng u cơ môn vị hình bầu dục, đường kính ngang khoảng 2cm, dài 3-4cm. Phân tích bên trong cho thấy lớp thanh mạc vẫn bình thường, lớp cơ chủ yếu là cơ vòng bị phì đại làm hẹp lòng của môn vị.

Nguyên nhân

Cho đến nay chưa có một nguyên nhân nào được xác định chính xác. Một số tác giả cho là bệnh có liên quan đến gia đình, di truyền, chủng tộc. Một số khác lại đưa ra thuyết vô hạch, thuyết thần kinh - thể dịch.

Trẻ sau sinh có một thời gian hoàn toàn bình thường khoảng 2-4 tuần, sau đó mới xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng cơ năng

Nôn

Đây là dấu hiệu rất đặc thù và gợi ý trên lâm sàng bằng các đặc điểm:

Bắt đầu bằng hiện tượng trớ rồi dần về sau mới nôn dữ dội.

Số lần nôn tăng dần, lúc đầu chỉ nôn vài lần trong ngày, về sau cứ mỗi lần bú là một lần nôn.

Nôn có khoảng trống tức là xảy ra chậm sau khi bú.

Nôn có vòi và ra toàn dịch trắng (sữa bú vào), không bao giờ có sự hiện diện của dịch mật (vàng hoặc xanh).

Sau nôn đứa trẻ trở nên đói và đòi bú ngay.

Táo bón

Số lượng phân đi ít và có màu xanh như dạng phân su.

Tiểu ít

Nước tiểu vàng đậm do hậu quả của sự mất nước.

Triệu chứng toàn thân

Đứa trẻ trong trạng thái mất nước nặng, nếu đến muộn cân nặng sụt so với lúc sinh, da nhăn, mắt sâu hoắm, suy dinh dưỡng - nhìn vào như mặt một ông (bà) già.

Triệu chứng thực thể

Bụng mềm, xẹp.

Vùng thượng vị có thể có những làn sóng nhu động của dạ dày đi từ vùng dưới sướn trái đến vùng trên rốn và lan sang vùng hạ sườn phải.

Sờ ở vùng trên rốn sát ngay bên phải của đường giữa có thể sờ thấy một u nhỏ tròn như hình hạt mít (oliu) lăn ở dưới tay. Đây là dấu hiệu rất quan trọng và đóng vai trò quyết định cho chẩn đoán lâm sàng. Tỷ lệ sờ được u cơ môn vị thay đổi theo từng tác giả. Nhìn chung nếu khám kỷ, kiên nhẫn và khám đi khám lại nhiều đợt thì tỷ lệ sờ thấy có thể lên đến 80-95%.

Siêu âm bụng

Cho phép nhận dạng và đo được đường kính của u cơ môn vị: hình ảnh Echo giàu bao bọc quanh ống môn vị. Đây là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán bệnh.

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hẹp phì đại môn vị trên siêu âm là: Bề dày của thành môn vị tối thiểu là 3mm. Ngoài ra, các tiêu chuẩn khác rất có ích nếu có như chiều dài môn vị tối thiểu là 16mm, đường kính ngang môn vị tối thiểu là 14mm.

Chụp dạ dày cản quang

Cho hình ảnh gián tiếp của dạ dày giãn to và ứ đọng thuốc.

Thuốc qua đại tràng chậm hoặc rất ít.

Trường hợp điền hình có thể thấy hình mỏ chim của môn vị hoặc hình ống môn vị kéo dài và thu nhỏ như hình sợi chỉ.

Chụp cản quang dạ dày ngoài việc giúp chẩn đoán hẹp môn vị còn giúp xác định vị trí tâm vị; chẩn đoán được các trường hợp lạc chỗ tâm vị, phình vị lớn dạ dày hoặc thoát vị kẽ kèm theo.

Chẩn đoán phân biệt

Nôn có nguồn gốc các bệnh não (chảy máu)

Thường xuất hiện ngay sau sinh. Chọc dò nước não tuỷ giúp chẩn đoán loại trừ.

Nôn có nguồn gốc thức ăn

Thường do chế độ ăn của trẻ, hoặc do dị ứng với protein trong sữa. Trẻ thường có bệnh cảnh của viêm dạ dày - ruột cấp.

Nôn có nguồn gốc nhiễm trùng

Thường kèm bệnh cảnh nhiễm trùng như nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi, viêm màng não.

Các loại tắc ruột sơ sinh

Các loại tắc tá tràng dưới bóng Vater thường có nôn ra dịch mật (vàng hoặc xanh).

Đối với tắc tá tràng trên bóng Vater hoặc teo môn vị thường không sờ thấy u môn vị và hình ảnh X quang hoặc siêu âm cho phép chẩn đoán loại trừ.

Trào ngược dạ dày - thực quản hoặc lạc chỗ tâm vị thực quản

Bệnh nhi thường nôn sau sinh, nôn giảm trong thế đứng và tăng lên trong tư thế nằm. Điều trị bằng chế độ ăn kết hợp tư thế sẽ cho kết quả bệnh thuyên giảm. X quang cho chẩn đoán đặc thù của bệnh.

Co thắt môn vị

Nôn từ sau khi sinh.

Nôn không liên quan đến bữa ăn của trẻ.

Có giai đoạn nôn tự thuyên giảm.

Điều trị chống co thắt bệnh khá dần và có thể khỏi.

Sờ không có u cơ môn vị.

Siêu âm bụng giúp chẩn đoán loại trừ.

Chủ yếu là điều trị ngoại khoa.

Điều trị nội khoa

Trước đây đã được một số tác giả ở châu Âu áp dụng cần đòi hỏi một sự theo dõi lâu dài trong bệnh viện nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong vẫn còn cao nên ít được phổ biến. Các tác giả thường xem điều trị nội khoa chủ yếu là để hỗ trợ và chuẩn bị tốt cho phẫu thuật, nhất là khi trẻ nhập viện muộn trong tình trạng mất nước, suy kiệt và rối loạn điện giải nặng.

Chuẩn bị trước mổ

Bù dịch và điện giải.

Thăng bằng kiềm - toan.

Kháng sinh chống bội nhiễm.

Truyền máu hoặc truyền đạm và plasma.

Thủ thuật mở môn vị ngoài niêm mạc theo Fredet-Ramstedt

Đây là một thủ thuật đơn giản, nhanh, thực hiện bằng một đường mổ nhỏ ở dưới bờ sườn phải, đường giữa hoặc đường vòng quanh rốn.

Sau khi vào ổ bụng, vén gan lên sẽ thấy u cơ môn vị trồi lên ngay vết mổ. Kẹp chặt u cơ giữa ngón trỏ và ngón cái tay trái, dùng dao nhỏ rạch ở mặt trước theo chiều dài của u cơ trên đường vô mạch rạch đứt lớp thanh mạc, lớp cơ cho đến khi thấy niêm mạc phồng lên giữa hai mép của đường rạch. Về phía tá tràng khi bóc tách để nới rộng đường rạch cần thận trọng vì có thể làm thủng túi cùng của niêm mạc tá tràng. Về phía dạ dày, đường rạch có thể kéo dài quá môn vị đến vùng hang vị vì lớp cơ của thành dạ dày ở đây vẫn còn khá dày nên không sợ tai biến thủng như phía tá tàng.

Đường rạch nếu không đủ độ dài và độ sâu thì sẽ là nguyên nhân làm đứa trẻ nôn tái phát về sau.

Khi bóc tách nếu phát hiện thủng niêm mạc thì có thể khâu lại đường rạch đó và chọn một đường rạch khác.

Kiểm tra cầm máu và đóng bụng

Chăm sóc - Theo dõi sau mổ

Sau mổ 6 giờ có thể bắt đầu cho bệnh nhi uống ngay và theo dõi. Nếu trẻ còn nôn thì phải trì hoãn việc cho uống.

Thông thường chế độ ăn như sau:

3-4 thìa dung dịch glucose 10% (2 giờ/1 lần).

Sau 24 giờ cho uống sữa mẹ pha loãng với nước 5-6 thìa mỗi 2 giờ.

Ngày thứ ba cho bú sữa mẹ số lượng ít 3 giờ/1lần.

Ngày thứ tư cho bú mẹ như bình thường.

Trường hợp trẻ nôn ít vẫn tiếp tục duy trì chế độ ăn như trên.

Kết quả

Kết quả sau khi mổ thường rất tốt. Trẻ bú tốt, không nôn và lên cân rõ rệt. Những trường hợp nôn vẫn còn tồn tại sau mổ có thể do nguyên nhân:

Đường mổ cơ môn vị không đủ cả chiều dài và chiều sâu cần thiết.

Trường hợp này chỉ cần điều trị nội khoa và theo dõi một thời gian nôn sẽ giảm dần ít khi phải mổ lại.

Tồn tại trào ngược dạ dày - thực quản kết hợp cần điều trị nội khoa kết hợp thay đổi tư thế thường có kết quả.

Nhìn chung kết quả phẫu thuật rất khả quan, ít biến chứng và tỷ lệ tử vong không đáng kể.

Bài viết cùng chuyên mục

Hội chứng Dumping trong phẫu thuật dạ dày

Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra nếu bn có phẫu thuật để cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần của dạ dày, hoặc nếu dạ dày của bệnh nhân đã được phẫu thuật nối tắt để giúp giảm cân.

Bệnh học ngoại ống phúc tinh mạc

Sự tồn tại của ống phúc tinh mạc là một loại bệnh lý rất thường gặp ở trẻ em mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện bằng hai hình thái: Hình thái cấp tính đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật như thoát vị bẹn.

Bệnh học ngoại tắc ruột sơ sinh

Tắc ruột sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong lĩnh vực ngoại nhi. Bệnh thường xảy ra trong 15 ngày đầu của đời sống. Bệnh liên quan mật thiết đến các ngành sản khoa và nhi khoa.

Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu

Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.

Bệnh học ngoại chấn thương mạch máu ngoại biên

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

Bệnh học ngoại vết thương sọ não hở

Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ lệ cao hơn (khoảng từ 7-10% các loại vết thương do chiến tranh).

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại xơ vữa động mạch

Tổn thương khu trú ở lớp nội mạc, lớp nội mạc dày lên vừa phải. Các tế bào đặc trưng có chứa các tổ chức mỡ (tế bào bọt). Lớp áo giữa và áo ngoài bình thường.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377 trước Công nguyên) đã có những công trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ.

Bệnh học ngoại khoa ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi năm. Tỷ lệ nam/nữ là 1,5.

Bệnh học ngoại phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

Bệnh Hirschsprung có thể có biểu hiện lâm sàng rất sớm ở trẻ sơ sinh bằng bệnh cảnh tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời hoặc có biểu hiện bán cấp tính và mạn tính ở trẻ nhũ nhi.

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Điều trị sốc do bỏng

Băng ép vừa, theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng, Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà.

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 - 60 % tổng số trật khớp. Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.