Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

2012-10-15 10:03 AM

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Hẹp môn vị là một biến chứng của nhiều bệnh, nhưng hay gặp hơn cả là do loét và ung thư.

Về lâm sàng, hẹp môn vị ở giai đoạn muộn thường có những triệu chứng khá rõ ràng, dễ dàng  cho chẩn đoán. Ngày  nay, nhờ X quang và nội soi đã có thể phát hiện những hẹp môn vị sớm, chưa có biểu hiện lâm sàng.

Nguyên nhân

Loét dạ dày-tá tràng

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Cơ chế gây hẹp:

Ổ loét ở môn vị, gần môn vị có thể gây nên hẹp tại chỗ.

Co thắt: Thường phối hợp và làm hẹp nhiều hơn.

Viêm nhiễm: Phù nề vùng hang vị.

Co  thắt và viêm nhiễm chỉ là tạm thời và có thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa.

Lâm sàng:

Cách tiến triển: Bệnh tiến  triển từ từ, chậm chạp. Lúc mới  bắt đầu xuất hiện từng đợt,  vì có hiện tượng co thắt và viêm nhiễm phối hợp. Có khi viêm, phù nề chiếm ưu thế với đặc điểm là xuất hiện từng đợt rất đột ngột, nhưng cũng giảm hoặc mất đi nhanh chóng dưới tác dụng của điều trị nội khoa. Về sau hẹp trở thành thực thể, xuất hiện thường xuyên, mỗi ngày một nặng thêm.

Tiền  sử: Thường bệnh nhân đã có thời gian đau trước đó một vài năm hoặc lâu hơn. Đau theo mùa, nhịp theo bữa ăn, mỗi cơn đau kéo dài một vài tuần.

Ung thư

Là những ung thư vùng hang-môn vị, thường là ung tthư nguyên phát. Nguyên nhân này đứng hàng thứ hai sau loét. Hẹp thường diễn biến nhanh chóng nhưng cũng có thể diễn biến từ từ, chậm chạp.

Lâm sàng:

Thường là một vài tháng nay bệnh nhân thấy ăn uống không ngon, có cảm  giác nằng nặng, chương chướng ở vùng trên rốn. Đau nhè nhẹ, người mệt mỏi,  sút cân...Những triệu chứng này không có gì đặc hiệu nên rất dễ bỏ qua. Hay bệnh nhân đến viện là vì một khối u ở vùng trên rốn, khối u còn hay đã mất tính di động.

X quang và nội soi:

X quang giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Có nhiều hình ảnh khác nhau:

Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ không đều.

Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt.

Nội soi: Nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm thấy thức ăn còn đọng lại ở dạ dày,  không thể đưa được ống xuống tá tràng, sinh thiết xác định chính xác nguyên nhân.

Các nguyên nhân khác

Tại dạ dày:

Hạch trong bệnh lympho hạt.

U lành tính.

U lao.

Bỏng: Do nhầm lẫn hay cố tình, bệnh nhân uống phải các chất toan hay kiềm có tính chất ăn mòn mạnh.

Ngoài dạ dày:

Sỏi  túi mật.

Tụy:

Viêm tụy mạn tính thể phì đại.

Ung  thư đầu tụy.

Hội chứng hẹp

Giai đoạn bắt đầu

Lâm sàng:

Đau: Thường là đau sau bữa ăn; tính chất đau không có gì đặc biệt; không đau nhiều lắm.

Nôn: Khi có khi không; thường có cảm giác đầy, hay buồn nôn.

Hút dịch vị:

Hút vào  buổi sáng, trước giờ ăn sáng thường lệ hàng  ngày để tránh những phản xạ tiết dịch. Bình thường hút được chứng 40-60  ml. Ở đây thường là trên 100ml. Trong đó có thể lẫn những cặn thức ăn còn sót  lại. Những mẩu thức ăn này có khi  nhìn thấy rõ ràng, nhưng thường thì phải chú ý thật cẩn thận mới  khẳng định được. Dịch vị nhiều chứng tỏ  có hiện tượng ứ đọng, nhưng có thể một phần là do đa tiết.

X quang:

Có ứ đọng nhẹ, cũng có khi thấy môn vị vẫn mở thuốc xuống tá tràng bình  thường do  những co bóp cố  gắng của  dạ dày. Hình ảnh cơ bản và sớm nhất trong giai đoạn này là tăng nhu động, dạ dày co bóp nhiều hơn, mạnh hơn. Hình ảnh này phải nhìn trên màn ảnh mới thấy, chụp không có giá trị. Hiện tượng tăng sóng nhu động này  xuất hiện từng đợt,  en kẽ, có lúc  dạ dày nghỉ ngơi.

Nội soi:

Dạ dày ứ dịch ít và hình ảnh hẹp môn vị.

Giai đoạn sau

Lâm sàng:

Đau: Đau muộn, 2-3 giờ sau khi ăn, có khi muộn hơn nữa. Đau từng cơn, các  cơn đau liên  tiếp  nhau. Vì đau nhiều nên có khi bệnh nhân không dám ăn mặc dù rất đói.

Nôn: Là triệu chứng bao giờ cũng có và có tính chất đặc hiệu của nó.  Nôn ra nước ứ đọng của  dạ dày,  trong có thức ăn của  bữa ăn mới lẫn với thức của  bữa  ăn cũ. Các tính chất của nôn trong hẹp môn vị:

Nôn muộn sau ăn.

Nôn ra nước xanh đen, không bao giờ có dịch mật.

Nôn được thì  hết đau, cho nên có khi vì đau quá bệnh nhân phải móc họng cho nôn.

Toàn thân: Xanh, gầy, da khô, mất nước, uể oải; tiểu ít và táo bón.

Khám thực thể:

Óc ách lúc đói: Buổi sáng, khi bệnh nhân chưa ăn uống, nếu lắc bụng sẽ

nghe rõ óch ách. Triệu chứng này rất có giá trị và gặp thường xuyên.

Sóng nhu động: Xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích bằng cách búng nhẹ lên thành bụng.

Dấu hiệu Bouveret: Nếu đặt tay lên vùng trên rốn, thấy  căng lên từng lúc.

Bụng lõm lòng thuyền: Bụng trên rốn thì trướng, bụng dưới rốn thì lại lép kẹp tạo nên dấu hiệu bụng lõm  lòng  thuyền.

Hút dịch vị:

Lấy được nhiều nước ứ đọng.

X quang dạ dày có chuẩn bị:

Hình ảnh tuyết rơi.

Dạ dày giãn to.

Sóng nhu động: Xen kẽ với các đợt co bóp mạnh, dạ dày ì ra không co bóp.

Ứ đọng ở dạ dày: Sau 6 giờ, nếu chiếu hoặc chụp lại sẽ thấy thuốc còn lại ở dạ dày.

Nội soi:

Xác định nguyên nhân gây hẹp môn vị.

Giai đoạn cuối

Lâm sàng

Đau liên tục nhưng nhẹ hơn giai đoạn trên.

Nôn: Ít nôn hơn, nhưng mỗi  lần nôn thì ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của  những bữa ăn trước, có khi 2-3 ngày  trước. Bệnh nhân thường phải móc họng cho nôn.

Toàn thân: Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt. Bệnh cảnh của một bệnh nhân  mất nước: Toàn thân gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo. Bệnh nhân ở trong tình trạng nhiễm độc kinh niên, có khi lơ mơ vì ure máu cao hay co giật vì calci máu hạ thấp.

Khám thực thể: Dạ dày dãn rất to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng, trướng không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn bụng. Lắc nghe óc ách.

X quang

Các hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu lại càng rõ rệt. Dạ dày không còn sóng nhu động, hay nếu có thì rất yếu ớt và vô hiệu. Sau 12-24  giờ hay hơn nữa, baryt vẫn còn đọng lại ở dạ dày khá  nhiều, có khi vẫn còn nguyên.

Sau khi chụp X quang, nên rửa dạ dày để lấy hết baryt ra để phòng thủng.

Nội soi

Xác định nguyên nhân và mức độ hẹp môn  vị.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Các triệu chứng khá rõ và đặc hiệu, nên chẩn đoán thường dễ dàng, ít nhầm  lẫn, dựa vào:

Triệu chứng cơ năng: Đau, nôn, phải móc họng cho nôn.

Triệu chứng thực thể: Lắc óc ách khi đói; dấu hiệu Bouveret.

Triệu chứng X quang: Hình ảnh  tuyết rơi, dạ dày hình chậu, sau 6 giờ dạ dày còn baryt.

Nội  soi: Xác định nguyên nhân hẹp môn vị.

Trong những trường hợp hẹp nhẹ, chẩn đoán thường dựa vào X quang và nội soi.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh giãn to thực quản.

Hẹp giữa dạ dày.

Hẹp tá tràng.

Liệt dạ dày do nguyên nhân thần kinh.

Chẩn đoán nguyên nhân

Phân biệt hẹp môn vị do loét và hẹp môn  vị do ung thư dựa vào:

Tiền sử.

Triệu chứng lâm sàng.

Hình ảnh nội soi hay X quang.

Nội soi sinh thiết.

Nguyên tắc điều trị

Trước hết  phải  phân biệt  là hẹp cơ năng hay thực thể.  Hẹp  môn vị cơ năng không có chỉ định điều trị ngoại khoa. Chỉ cần một thời gian điều trị nội bằng các  thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn. Ngược lại, một hẹp  môn vị thực thể là một chỉ định điều trị ngoại khoa tuyệt  đối.

Hẹp môn  vị thực thể dù ở mức độ nặng cũng không cần phẫu thuật ngay, mà  sau khi  nhận bệnh nhân, phải kịp thời bồi  phụ lại sự thiếu  hụt về nước, điện giải và năng lượng cho bệnh nhân.

Điều trị nội khoa: Chủ yếu là bù dịch - điện giải, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. Ngoài  ra, có thể kèm theo sử dụng các  thuốc kháng tiết hay thuốc điều trị bệnh loét nếu như hẹp do loét và ở giai đoạn sớm.

Điều trị phẫu thuật: Có hai phương pháp chính là nối vị tràng và cắt dạ dày.

Đối với hẹp do ung thư: Phải cắt bỏ dạ dày. Trừ những trường hợp đặc biệt: hoặc toàn  thân quá yếu, hoặc tổn thương lan rộng hay có di  căn, mới làm phẫu thuật nối vị tràng tạm thời.

Đối với hẹp do loét: Tốt nhất cũng là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày.  Nếu bệnh nhân  yếu, tình trạng chung không cho phép, ổ loét ở vị trí cắt bỏ, thì nên dùng phẫu thuật nối vị tràng đơn giản.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Bệnh học ngoại phình động mạch ngoại biên

Phình động mạch ngoại biên thường ít hơn phình động mạch chủ. Có nhiều nguyên nhân gây phình động mạch ngoại biên, trong đó nguyên nhân do xơ vữa động mạch thường gặp nhất.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Bệnh học ngoại nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu (Non- specific infection) là loại nhiễm khuẩn thường gặp của đường tiết niệu do các loại trực khuẩn gram (-) hoặc cầu khuẩn gram (+) gây nên.

Bệnh học ngoại vết thương ngực

Các rối loạn hô hấp tuần hoàn trong vết thương ngực hở do hậu quả hô  hấp  đảo ngược và lắc lư trung thất dẫn đến thiếu O2 trầm trọng, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng.

Bệnh học ngoại khoa áp xe gan amip

Áp xe gan là loại bệnh đã được nghiên cứu từ hơn một thế kỷ nay. Triệu chứng thường điển hình với sốt, gan to, đau. Áp xe gan do amíp thường chỉ có một ổ.

Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn  thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...).

Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 - 60 % tổng số trật khớp. Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín: Do tai nạn giao thông chiếm 70%  trường hợp và 25% trường hợp chết tại chỗ.  Tỷ lệ tử vong thứ phát do 2 rối loạn: Suy hô hấp và suy tuần hoàn.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận. Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này.

Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu

Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.

Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sốc bỏng

Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch ra khoảng gian bào, Nguyên nhân do tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn gây giãn mạch, tăng tính thấm

Bệnh học ngoại thông động tĩnh mạch

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.

Bệnh học ngoại tắc động mạch cấp tính ở chi

Mảng xơ vữa bị loét: Các mảng xơ vữa này sau đó bị cục máu đông phủ lên trên, sự di chuyển của các cục huyết khối có thể tạo ra từng đợt gây thuyên tắc.

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại khoa ung thư dạ dày

Ung  thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều từ nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của  ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn khoảng 30%. 

Bỏng chiến tranh

Khi cháy tạo ra sức nóng cao, cháy lâu, có chất khi cháy tạo ra nhiều chất độc cho cơ thể, có chất gây bỏng đồng thời là chất độc cho cơ thể.

Sử dụng các loại da và vật liệu thay thế da trong bỏng

Giảm đau cho người bệnh. Hạn chế mất dịch, máu qua vết thương. Hạn chế nhiễm khuẩn vết bỏng. Kích thích biểu mô hoá ở bỏng nông, kích thích tạo mô hạt ở bỏng sâu.

Bệnh học ngoại khoa phi đại hẹp môn vị

Hẹp phì đại môn vị là một bệnh ngoại khoa thường gặp ở giữa độ tuổi sơ sinh và bú mẹ (3 tuần-6 tháng). Bệnh có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng nôn  do hẹp lòng môn vị bởi sự phì đại thái quá của lớp cơ vùng môn vị.

Bệnh học ngoại khoa ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.