Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị

2012-10-15 10:03 AM

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Hẹp môn vị là một biến chứng của nhiều bệnh, nhưng hay gặp hơn cả là do loét và ung thư.

Về lâm sàng, hẹp môn vị ở giai đoạn muộn thường có những triệu chứng khá rõ ràng, dễ dàng  cho chẩn đoán. Ngày  nay, nhờ X quang và nội soi đã có thể phát hiện những hẹp môn vị sớm, chưa có biểu hiện lâm sàng.

Nguyên nhân

Loét dạ dày-tá tràng

Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.

Cơ chế gây hẹp:

Ổ loét ở môn vị, gần môn vị có thể gây nên hẹp tại chỗ.

Co thắt: Thường phối hợp và làm hẹp nhiều hơn.

Viêm nhiễm: Phù nề vùng hang vị.

Co  thắt và viêm nhiễm chỉ là tạm thời và có thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa.

Lâm sàng:

Cách tiến triển: Bệnh tiến  triển từ từ, chậm chạp. Lúc mới  bắt đầu xuất hiện từng đợt,  vì có hiện tượng co thắt và viêm nhiễm phối hợp. Có khi viêm, phù nề chiếm ưu thế với đặc điểm là xuất hiện từng đợt rất đột ngột, nhưng cũng giảm hoặc mất đi nhanh chóng dưới tác dụng của điều trị nội khoa. Về sau hẹp trở thành thực thể, xuất hiện thường xuyên, mỗi ngày một nặng thêm.

Tiền  sử: Thường bệnh nhân đã có thời gian đau trước đó một vài năm hoặc lâu hơn. Đau theo mùa, nhịp theo bữa ăn, mỗi cơn đau kéo dài một vài tuần.

Ung thư

Là những ung thư vùng hang-môn vị, thường là ung tthư nguyên phát. Nguyên nhân này đứng hàng thứ hai sau loét. Hẹp thường diễn biến nhanh chóng nhưng cũng có thể diễn biến từ từ, chậm chạp.

Lâm sàng:

Thường là một vài tháng nay bệnh nhân thấy ăn uống không ngon, có cảm  giác nằng nặng, chương chướng ở vùng trên rốn. Đau nhè nhẹ, người mệt mỏi,  sút cân...Những triệu chứng này không có gì đặc hiệu nên rất dễ bỏ qua. Hay bệnh nhân đến viện là vì một khối u ở vùng trên rốn, khối u còn hay đã mất tính di động.

X quang và nội soi:

X quang giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Có nhiều hình ảnh khác nhau:

Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ không đều.

Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt.

Nội soi: Nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm thấy thức ăn còn đọng lại ở dạ dày,  không thể đưa được ống xuống tá tràng, sinh thiết xác định chính xác nguyên nhân.

Các nguyên nhân khác

Tại dạ dày:

Hạch trong bệnh lympho hạt.

U lành tính.

U lao.

Bỏng: Do nhầm lẫn hay cố tình, bệnh nhân uống phải các chất toan hay kiềm có tính chất ăn mòn mạnh.

Ngoài dạ dày:

Sỏi  túi mật.

Tụy:

Viêm tụy mạn tính thể phì đại.

Ung  thư đầu tụy.

Hội chứng hẹp

Giai đoạn bắt đầu

Lâm sàng:

Đau: Thường là đau sau bữa ăn; tính chất đau không có gì đặc biệt; không đau nhiều lắm.

Nôn: Khi có khi không; thường có cảm giác đầy, hay buồn nôn.

Hút dịch vị:

Hút vào  buổi sáng, trước giờ ăn sáng thường lệ hàng  ngày để tránh những phản xạ tiết dịch. Bình thường hút được chứng 40-60  ml. Ở đây thường là trên 100ml. Trong đó có thể lẫn những cặn thức ăn còn sót  lại. Những mẩu thức ăn này có khi  nhìn thấy rõ ràng, nhưng thường thì phải chú ý thật cẩn thận mới  khẳng định được. Dịch vị nhiều chứng tỏ  có hiện tượng ứ đọng, nhưng có thể một phần là do đa tiết.

X quang:

Có ứ đọng nhẹ, cũng có khi thấy môn vị vẫn mở thuốc xuống tá tràng bình  thường do  những co bóp cố  gắng của  dạ dày. Hình ảnh cơ bản và sớm nhất trong giai đoạn này là tăng nhu động, dạ dày co bóp nhiều hơn, mạnh hơn. Hình ảnh này phải nhìn trên màn ảnh mới thấy, chụp không có giá trị. Hiện tượng tăng sóng nhu động này  xuất hiện từng đợt,  en kẽ, có lúc  dạ dày nghỉ ngơi.

Nội soi:

Dạ dày ứ dịch ít và hình ảnh hẹp môn vị.

Giai đoạn sau

Lâm sàng:

Đau: Đau muộn, 2-3 giờ sau khi ăn, có khi muộn hơn nữa. Đau từng cơn, các  cơn đau liên  tiếp  nhau. Vì đau nhiều nên có khi bệnh nhân không dám ăn mặc dù rất đói.

Nôn: Là triệu chứng bao giờ cũng có và có tính chất đặc hiệu của nó.  Nôn ra nước ứ đọng của  dạ dày,  trong có thức ăn của  bữa ăn mới lẫn với thức của  bữa  ăn cũ. Các tính chất của nôn trong hẹp môn vị:

Nôn muộn sau ăn.

Nôn ra nước xanh đen, không bao giờ có dịch mật.

Nôn được thì  hết đau, cho nên có khi vì đau quá bệnh nhân phải móc họng cho nôn.

Toàn thân: Xanh, gầy, da khô, mất nước, uể oải; tiểu ít và táo bón.

Khám thực thể:

Óc ách lúc đói: Buổi sáng, khi bệnh nhân chưa ăn uống, nếu lắc bụng sẽ

nghe rõ óch ách. Triệu chứng này rất có giá trị và gặp thường xuyên.

Sóng nhu động: Xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích bằng cách búng nhẹ lên thành bụng.

Dấu hiệu Bouveret: Nếu đặt tay lên vùng trên rốn, thấy  căng lên từng lúc.

Bụng lõm lòng thuyền: Bụng trên rốn thì trướng, bụng dưới rốn thì lại lép kẹp tạo nên dấu hiệu bụng lõm  lòng  thuyền.

Hút dịch vị:

Lấy được nhiều nước ứ đọng.

X quang dạ dày có chuẩn bị:

Hình ảnh tuyết rơi.

Dạ dày giãn to.

Sóng nhu động: Xen kẽ với các đợt co bóp mạnh, dạ dày ì ra không co bóp.

Ứ đọng ở dạ dày: Sau 6 giờ, nếu chiếu hoặc chụp lại sẽ thấy thuốc còn lại ở dạ dày.

Nội soi:

Xác định nguyên nhân gây hẹp môn vị.

Giai đoạn cuối

Lâm sàng

Đau liên tục nhưng nhẹ hơn giai đoạn trên.

Nôn: Ít nôn hơn, nhưng mỗi  lần nôn thì ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của  những bữa ăn trước, có khi 2-3 ngày  trước. Bệnh nhân thường phải móc họng cho nôn.

Toàn thân: Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt. Bệnh cảnh của một bệnh nhân  mất nước: Toàn thân gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo. Bệnh nhân ở trong tình trạng nhiễm độc kinh niên, có khi lơ mơ vì ure máu cao hay co giật vì calci máu hạ thấp.

Khám thực thể: Dạ dày dãn rất to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng, trướng không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn bụng. Lắc nghe óc ách.

X quang

Các hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu lại càng rõ rệt. Dạ dày không còn sóng nhu động, hay nếu có thì rất yếu ớt và vô hiệu. Sau 12-24  giờ hay hơn nữa, baryt vẫn còn đọng lại ở dạ dày khá  nhiều, có khi vẫn còn nguyên.

Sau khi chụp X quang, nên rửa dạ dày để lấy hết baryt ra để phòng thủng.

Nội soi

Xác định nguyên nhân và mức độ hẹp môn  vị.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Các triệu chứng khá rõ và đặc hiệu, nên chẩn đoán thường dễ dàng, ít nhầm  lẫn, dựa vào:

Triệu chứng cơ năng: Đau, nôn, phải móc họng cho nôn.

Triệu chứng thực thể: Lắc óc ách khi đói; dấu hiệu Bouveret.

Triệu chứng X quang: Hình ảnh  tuyết rơi, dạ dày hình chậu, sau 6 giờ dạ dày còn baryt.

Nội  soi: Xác định nguyên nhân hẹp môn vị.

Trong những trường hợp hẹp nhẹ, chẩn đoán thường dựa vào X quang và nội soi.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh giãn to thực quản.

Hẹp giữa dạ dày.

Hẹp tá tràng.

Liệt dạ dày do nguyên nhân thần kinh.

Chẩn đoán nguyên nhân

Phân biệt hẹp môn vị do loét và hẹp môn  vị do ung thư dựa vào:

Tiền sử.

Triệu chứng lâm sàng.

Hình ảnh nội soi hay X quang.

Nội soi sinh thiết.

Nguyên tắc điều trị

Trước hết  phải  phân biệt  là hẹp cơ năng hay thực thể.  Hẹp  môn vị cơ năng không có chỉ định điều trị ngoại khoa. Chỉ cần một thời gian điều trị nội bằng các  thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn. Ngược lại, một hẹp  môn vị thực thể là một chỉ định điều trị ngoại khoa tuyệt  đối.

Hẹp môn  vị thực thể dù ở mức độ nặng cũng không cần phẫu thuật ngay, mà  sau khi  nhận bệnh nhân, phải kịp thời bồi  phụ lại sự thiếu  hụt về nước, điện giải và năng lượng cho bệnh nhân.

Điều trị nội khoa: Chủ yếu là bù dịch - điện giải, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. Ngoài  ra, có thể kèm theo sử dụng các  thuốc kháng tiết hay thuốc điều trị bệnh loét nếu như hẹp do loét và ở giai đoạn sớm.

Điều trị phẫu thuật: Có hai phương pháp chính là nối vị tràng và cắt dạ dày.

Đối với hẹp do ung thư: Phải cắt bỏ dạ dày. Trừ những trường hợp đặc biệt: hoặc toàn  thân quá yếu, hoặc tổn thương lan rộng hay có di  căn, mới làm phẫu thuật nối vị tràng tạm thời.

Đối với hẹp do loét: Tốt nhất cũng là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày.  Nếu bệnh nhân  yếu, tình trạng chung không cho phép, ổ loét ở vị trí cắt bỏ, thì nên dùng phẫu thuật nối vị tràng đơn giản.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất viêm ruột thừa cấp song hành với tần suất của quá trình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên.

Bệnh học bỏng điện

Bỏng điện thường sâu, tổn thương tại chỗ biểu hiện ở điểm vào và ra của luồng điện, vị trí thường gặp là bàn tay, bàn chân. ở trẻ em có thể bỏng miệng, môi, lưỡi do ngậm vào cực điện.

Bệnh học ngoại khoa ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi, và vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế gấp.

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín: Do tai nạn giao thông chiếm 70%  trường hợp và 25% trường hợp chết tại chỗ.  Tỷ lệ tử vong thứ phát do 2 rối loạn: Suy hô hấp và suy tuần hoàn.

Bệnh học ngoại chấn thương mạch máu ngoại biên

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

Bệnh học ngoại u trung thất

U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao  gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác. Bệnh lý hay gặp nhất là u tuyến ức, u thần kinh, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.

Bệnh học ngoại nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu (Non- specific infection) là loại nhiễm khuẩn thường gặp của đường tiết niệu do các loại trực khuẩn gram (-) hoặc cầu khuẩn gram (+) gây nên.

Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn  thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...).

Bệnh học ngoại tắc động mạch cấp tính ở chi

Mảng xơ vữa bị loét: Các mảng xơ vữa này sau đó bị cục máu đông phủ lên trên, sự di chuyển của các cục huyết khối có thể tạo ra từng đợt gây thuyên tắc.

Bệnh học ngoại dị dạng bẩm sinh vùng rốn

Thoát vị cuống rốn là một dị dạng bẩm sinh trong đó một số tạng bụng trồi ra ngoài ổ bụng qua lỗ hổng của vành đai rốn tạo thành một khối phình được bọc kín bởi lớp phúc mạc nguyên thuỷ và lớp màng ối ở vùng rốn.

Bệnh học ngoại khoa áp xe gan amip

Áp xe gan là loại bệnh đã được nghiên cứu từ hơn một thế kỷ nay. Triệu chứng thường điển hình với sốt, gan to, đau. Áp xe gan do amíp thường chỉ có một ổ.

Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú  mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Gãy cổ xương  đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông). Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.

Phẫu thuật điều trị bỏng

Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải.

Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu

Sỏi hệ tiết niệu bao gồm sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và niệu đạo, sỏi thận, niệu quản và bàng quang hay gặp hơn: Sỏi thận là một bệnh phổ biến trên thế giới. Việt Nam nằm trong “vành đai” mắc sỏi thận khá cao.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377  trước Công  nguyên) đã có những công  trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ.

Bệnh học ngoại phình động mạch ngoại biên

Phình động mạch ngoại biên thường ít hơn phình động mạch chủ. Có nhiều nguyên nhân gây phình động mạch ngoại biên, trong đó nguyên nhân do xơ vữa động mạch thường gặp nhất.

Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Bệnh học ngoại ung thư thận

Ung thư thận chiếm 90% các loại u ác tính nguyên phát ở thận. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới. Ung  thư thận chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn.

Bệnh học ngoại ung thư bàng quang

U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đường tiết niệu. Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 bệnh nhân mới, và đã  có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong.

Bệnh học ngoại ống phúc tinh mạc

Sự tồn tại của ống phúc tinh mạc là một loại bệnh lý rất thường gặp ở trẻ em  mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện bằng hai hình thái: Hình thái cấp tính đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật như thoát vị bẹn.