Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

2012-10-15 08:55 PM

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...).

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Giải phẫu bệnh

Tổn thương thành bụng

Là thương tổn bên ngoài mà không gây tổn thương tạng trong ổ bụng. Thương tổn bầm máu, phù nề dưới da, có khi là khối máu tụ do đứt động mạch thượng vị; đứt giập nát cân cơ thành bụng, lóc da.

Tổn thương tạng bên trong

Thương tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng, chẩn đoán trước mổ khó chính xác, vấn đề là khi mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ mỷ và có phương pháp để không bỏ sót tạng bị thương tổn.

Lâm sàng

Hỏi bệnh

Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác các câu hỏi và gợi ý của thầy thuốc thì có thuận lợi cho việc thăm khám thực thể.

Nếu nạn nhân bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc người đưa bệnh nhân vào viện:

Hoàn cảnh bị tai nạn:

Giờ bị tai nạn.

Cơ chế gây chấn thương: Cơ chế trực tiếp hay gián tiếp.

Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn:

Đau bụng: Là triệu chứng thường xuyên gặp, vị trí đau nhiều nhất.

Nôn: Tính chất của chất nôn (có máu hay không).

Tiểu tiện: Đái máu hay nước tiểu trong.

Khám thực thể

Khám toàn thân:

Tình trạng sốc mất máu: Khi bị tổn thương tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong ổ phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong cấp tính, lượng máu mất thường nhiều và ảnh hưởng đến toàn thân sớm: Da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng và bệnh nhân kêu khát nước.

Khám thực thể: Phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân và khám tại chỗ):

Nhìn: Tìm vị trí thương tổn do chấn thương gây nên như xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da và cơ... nhịp thở bụng.

Sờ nắn: Tìm điểm đau khu trú vùng chấn thương hay bị đau khắp bụng, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc co cứng tự nhiên của thành bụng.

Gõ: Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường (mất vùng đục trước gan). Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự do vùng thấp của bụng (gõ nghe tiếng đục).

Thăm khám trực tràng, âm đạo: Tìm dấu hiệu của túi cùng Douglas, túi cùng căng phồng đau.

Khám phối hợp các tạng khác: Là động tác vô cùng quan trọng không được bỏ sót một cơ quan nào.

Khám lồng ngực-hô hấp: Tìm tổn thương thành ngực có gãy xương sườn hay không. Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: nếu có tổn thương phối hợp mà phát hiện chậm bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tử vong.

Khám cơ quan khác: Khám cơ quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não và tứ chi để tìm các thương tổn phối hợp.

Thủ thuật thăm dò: Chọc ổ bụng để hút ra máu bầm khi có các triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút và máu không đông, đây là thủ thuật nên làm sớm và đúng kỹ thuật sẽ cho ta chẩn đoán sớm nhất. Trong trường hợp chọc hút ổ bụng không ra dịch, không ra máu; nếu bệnh nhân không bị sốc, huyết động ít dao động thì nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán.

Xét nghiệm máu

Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit.

Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính.

Nhóm máu (A, B, O).

Siêu âm bụng: Là xét nghiệm tương đối tin tưởng nhưng chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ mà toàn thân không bị choáng. Trong trường hợp bệnh nhân choáng thì có thể siêu âm tại chỗ để phát hiện các thương tổn nhất là tạng đặc (gan, lách, lượng dịch trong ổ phúc mạc, hơi tự do...).

X quang bụng đứng không chuẩn bị: Tìm hơi tự do, dịch tự do trong ổ bụng (tìm liềm hơi dưới cơ hoành; tìm hình ảnh mờ vùng thấp trên phim X quang), xác định bóng gan-bóng lách mục đích chẩn đoán thương tổn dưới bao gan, bao lách.

Chụp cắt lớp vi tính: Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán tạng thương tổn, đặc biệt là trong thương tổn tạngđặc.

Điều trị

Theo dõi

Chỉ định theo dõi đối với nạn nhân không bị choáng, không có hội chứng mất máu cấp; không có dấu hiệu vỡ tạng rỗng (tức là nạn nhân chưa có chỉ định mổ tức thì).

Theo dõi toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm - thần kinh (quan trọng nhất là mạch).

Theo dõi bụng: Tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng.

Thăm trực tràng.

Theo dõi cận lâm sàng:

Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu.

Chụp X quang bụng đứng nhiều lần hoặc chụp X quang bụng tư thế nằm nghiêng (Mondor).

Siêu âm nhiều lần và so sánh lần sau với lần trước

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lượng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc diều trị bảo tồn không có kết quả.

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.

Chọn đường mổ: Đường trắng giữa trên dưới rốn.

Thăm dò tổn thương: Tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thương.

Xử trí tổn thương:

Trường hợp trong ổ bụng có máu đỏ tươi phẫu thuật viên phải dùng tay thăm dò gan-lách để cầm máu tạm thời giảm lượng máu chảy ra giúp cho hồi sức có hiệu quả nhanh hơn. Sau đó lấy máu trong ổ bụng ra để có thể cho phép truyền trả lại cho nạn nhân sau khi thăm dò kỹ lưỡng không bị tổn thương tạng rỗng và đường mật lớn.

Tổn thương gan:

Khâu cầm máu.

Khâu cầm máu-thắt động mạch gan chung hoặc gan riêng.

Cắt phần gan không điển hình.

Tổn thương lách:

Cắt lách toàn phần hoặc bán phần.

Khâu cầm máu lách bảo tồn.

Tổn thương tụy:

Nhét mèche cầm máu.

Cắt phần tụy (vùng thận, vùng đuôi tụy).

Nối phục hồi ống tụy chính.

Tổn thương thận:

Cắt thận toàn phần.

Cắt thận bán phần.

Mạch máu mạc treo ruột :

Khâu nối phục hồi lưu thông.

Cắt đoạn ruột hoại tử tương ứng mạch máu bị tổn thương.

Bàng quang:

Khâu phục hồi và dẫn lưu.

Tạng rỗng:

Dạ dày: Khâu kín tổn thương.

Ruột non: Khâu lỗ thủng, cắt xén và khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non và nối ruột phục hồi lưu thông tiêu hóa.

Ruột già: Đưa tổn thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Khâu kín tổn thương và làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía trên tổn thương.

Trực tràng: Tổn thương trong phúc mạc ít gặp. Đặc biệt tá tràng tổn thương có nhiều phương pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc tạm thời khâu kín và chuyển tuyến trên xử trí lại).

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại thông động tĩnh mạch

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.

Bệnh học ngoại khoa ung thư đại tràng

Ung thư đại tràng là loại ung thư hay gặp đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư đường tiêu hoá và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư nói chung.

Bệnh học ngoại vết thương ngực

Các rối loạn hô hấp tuần hoàn trong vết thương ngực hở do hậu quả hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất dẫn đến thiếu O2 trầm trọng, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng.

Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sốc bỏng

Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch ra khoảng gian bào, Nguyên nhân do tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn gây giãn mạch, tăng tính thấm

Bệnh học ngoại teo đướng mật bẩm sinh

Teo đường mật bẩm sinh rất hiếm gặp. Tại Nhật Bản và các nước châu á, tỷ lệ bệnh khoảng 1/10.000 trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ nữ/nam = 1:0,64. Vấn đề chẩn đoán và điều trị rất phức tạp.

Bệnh học ngoại khoa ung thư thực quản

Ung thư thể thâm nhiễm chủ yếu phát triển ở lớp niêm mạc xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc rồi vào lớp cơ, phát triển theo hình vòng nhẫn, do đó làm ống thực quản bị chít hẹp.

Bệnh học ngoại viêm xương

Viêm xương có thể tự nhiên, nhưng chấn thương đóng vai trò nào đó của sự khu trú tắc mạch xương trên một cơ quan bị nhiễm khuẩn.

Bệnh học ngoại tắc ruột sơ sinh

Tắc ruột sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong lĩnh vực ngoại nhi. Bệnh thường xảy ra trong 15 ngày đầu của đời sống. Bệnh liên quan mật thiết đến các ngành sản khoa và nhi khoa.

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Bệnh học ngoại xơ vữa động mạch

Tổn thương khu trú ở lớp nội mạc, lớp nội mạc dày lên vừa phải. Các tế bào đặc trưng có chứa các tổ chức mỡ (tế bào bọt). Lớp áo giữa và áo ngoài bình thường.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi, và vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế gấp.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại chấn thương mạch máu ngoại biên

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Chẩn đoán diện tích bỏng

Sơ sinh thì đầu to, cổ ngắn, ngực bé, bụng to, Trong suốt giai đọan phát triển chi dưới tăng chiều 5 lần, chi trên 4 lần, thân 3 lần, đầu 2 lần

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại khoa teo thực quản

Bệnh teo thực quản là hậu quả của rối loạn trong quá trình tạo phôi giữa tuần thứ 4 và tuần thứ 6, điều này giải thích cho hiện tượng teo thực quản thường kèm theo nhiều dị tật phối hợp khác.

Bệnh học ngoại trật khớp vai

Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 - 60 % tổng số trật khớp. Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.