Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Đại cương

Gãy xương hở là loại gãy xương kèm vết thương phần mềm và vết thương này thông vào ổ xương.

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động. Trong chiến  tranh tỷ lệ này thường cao khoảng 40-45% tổng số các vết thương.

Gãy xương hở thường có 40-70% kết hợp với chấn thương nơi khác (đầu, ngực, bụng...).

Gãy xương hở cũng thường xuyên đi kèm với tổn thương mô mềm gây ra hội  chứng chèn ép khoang, đi kèm với tổn thương dây chằng các khớp kế cận.

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

Về mặt tổn thương giải phẫu, gãy xương hở có thể thấy

Tổn thương mạch máu, thần kinh.

Tổn thương dây chằng của khớp kế cận.

Tổn thương phần mềm.

Tổn thương xương.

Về mặt diễn biến sinh lý bệnh, phải xem xét hai vấn đề.

Nhiễm trùng.

Liền vết thương phần mềm và liền xương.

Phân tích kỹ các trường hợp gãy xương hở. Có những vấn đề mà chúng ta cần phải quan tâm.

Chảy máu

Gãy xương nói chung gây ra chảy máu rất đáng kể. Theo thống kê của

H. Wi llenegger, số lượng máu mất như sau:

Nếu cộng thêm chảy máu của vết thương phần mềm thì máu mất ở gãy xương hở là quan trọng. Với cùng mức độ thì gãy xương hở sẽ mất máu nhiều hơn gãy kín. Đặc biệt trong trường hợp mô mềm bị giập nát rộng như gãy xương do bom đạn thì mất máu càng nhiều hơn.

Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong gãy xương hở cũng có thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt. Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức.

Tổn thương mô

Phần mềm bị tổn thương nhất là các bó cơ bị giập nát sẽ mất chức năng. Ngoài ra nếu thần kinh bị tổn thương có thể làm bệnh nhân liệt, mất cảm  giác. Xương và khớp bị tổn thương làm cơ năng của chi bị giảm nhiều. Cần  chú ý khám kỹ các dây chằng ở các khớp kế cận, nhiều trường hợp tổn thương bị bỏ sót.

Nguy cơ nhiễm trùng

Vết thương bị nhiễm trùng vì các yếu tố sau:

Có sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh tại vết thương.

Có các điều kiện thuận lợi tại vết thương giúp vi khuẩn phát triển nhanh chóng (mô giập nát hoại tử, máu tụ...).

Các mảnh xương vụn rời tuy bị cắt nguồn nuôi dưỡng, nhưng không là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng, nó rất cần cho sự liền xương. Nếu vết thương phần mềm nhiễm trùng làm mủ, các mảnh xương này sẽ thành xương chết và duy trì nhiễm trùng.

Sự liền vết thương phần mềm như thế nào. Các vết thương lớn của mô mềm nếu tự liền sẹo sẽ tạo ra sẹo xơ chai xấu, dính, dễ loét. Muốn vết thương liền bằng sẹo da thực sự mềm mại tốt phải khâu kín các mép da lại.

Vết thương không bị nhiễm trùng.

Không còn máu tụ và mô hoại tử.

Không có ngoại vật dơ bẩn.

Khâu da không được căng.

Các mép vết thương được máu nuôi dưỡng tốt.

Nếu không đủ các điều kiện kể trên, nhất là nếu cắt lọc không kỹ, tốt nhất nên để hở vết thương để đảm bảo dẫn lưu tốt. Khi vết thương hết nhiễm trùng thì sẽ đóng da kỳ hai.

Sự liền xương cần có những gì. Các yếu tố để tạo liền xương là:

Bất động vững chắc vùng xương gãy.

Phục hồi thật tốt máu lưu thông bị gián đoạn ở vùng gãy xương. Xương bị gãy vụn nếu không chèn cơ vào giữa sẽ liền xương nhanh chóng do diện tiếp xúc với các mảnh tăng lên. Đối với gãy hở, 2 yếu tố gây trở ngại cho liền xương là:

Nhiễm trùng.

Mất nguồn máu nuôi dưỡng xương (do chấn thương hoặc do phẫu thuật viên lấy bỏ).

Phân loại gãy xương hở

Người đầu tiên đưa ra cách phân loại gãy hở phải kể tới là J. Cauchoix (1961), tác giả quan tâm nhiều đến kích cỡ của da bị mất, mức độ giập nát phần mềm và sự phức tạp của gãy xương. Rittmann ngoài các yếu tố trên còn chú trọng đến cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp.

Hầu hết các phân loại gãy xương hở đều giúp ta có hướng điều trị và tiên lượng, nhưng nó còn nhiều khiếm khuyết như là vấn đề ngoại vật trong vết thương và những tổn thương liên quan đến cấu trúc mạch máu và thần kinh. Vấn đề này đã được đề cập tới trong những năm gần đây.

Tscherne và Ocstern (1982) trình bày một bảng phân loại gãy xương hở gồm  4 độ, dựa vào tổn thương mô mềm và xương gãy, trong đó gãy hở độ 4 chỉ tình trạng chỉ đứt lìa hoặc gần lìa, vì nếu khâu nối  lại thành công thì nó cũng là gãy xương hở.

Gustilo (1984) chia gãy xương hở là 3 mức độ, riêng mức độ 3 được chia thành 3 nhóm: IIIA, IIIB, IIIC. Hiện nay có nhiều nước dùng  bảng phân loại này.  Dưới đây là mô tả cụ thể:

Độ I:

Rách da  < 1cm.

Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra.

Đụng giập cơ tối thiểu.

Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn.

Độ II:

Tổn thương phần mềm rộng, có thể là tróc da còn cuống hoặc tróc hẳn vạt da.

Vết rách da  > 1cm.

Cơ đụng giập từ nhẹ đến vừa, có khi làm nên chèn ép khoang.

Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.

Độ III:

Tổn thương phần mềm rộng bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu. Tốc độ tổn thương cao đưa tới giập nát phần mềm nhiều và hợp thành chèn ép dữ dội. Loại này gồm 3 nhóm:

IIIA: Vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương gãy  lộ ra ngoài. Vùng xương gãy hoặc vết thương trong tầm đạn bắn gần.

IIIB: Vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương bị gãy lộ ra ngoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều.

IIIC: Vết thương giập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu cần phải phục hồi.

Nói chung phân chia theo Gustilo cũng như Tscherne đều lấy tổn thương mô  mềm là chính, kết hợp với mức độ của xương gãy (đơn giản hay phức tạp). Trong đó gãy hở độ IV là một hình thái đặc biệt.

Biến chứng

Choáng chấn thương

Hai căn nguyên gây ra choáng chấn thương là:

Mất máu

Mất máu do chẩy tử phần mềm, tổn thương mạch máu hoặc từ trong xương chảy ra mà không cầm máu được.

Đau

Sau gãy xương do không được bất động ngay. Khi xác định có gãy xương vấn đề đầu tiên phải quan tâm xem có bị choáng do chấn thương không. Khả năng khi gãy xương có thể gây choáng.

Lâm sàng

Mạch nhanh.

Huyết áp hạ.

Dự phòng

Giảm đau tốt nhất bằng gây tê ổ gãy xương.

Bất động tốt xương gãy kết hợp với băng ép vết thương sẽ cầm được chảy máu.

Nhất thiết không vận chuyển nạn nhân khi đang có choáng nặng hoặc có nhiều nguy cơ đe dọa choáng.

Hội chứng tắc mạch máu do mỡ

Sinh lý bệnh

Trong gãy thân xương dài máu tụ làm  tăng áp lực trong tuỷ xương, làm tuỷ xương thấm qua thành mạch trong nội tủy gây tắc nghẽn tại chỗ và dẫn đến tắc mạch ở phổi diễn ra theo 3 giai đoạn:

Tăng áp lực trong tuỷ xương.

Trào tuỷ xương vào máu (Giai đoạn I).

Tắc nghẽn mạch phổi (Giai đoạn II).

Suy hô hấp (Giai đoạn III).

Các yếu tố thuận lợi gây tắc mạch máu do mỡ

Gãy xương dài lớn.

Gãy nhiều xương.

Gãy xương  giập nát mô mềm lớn (gãy độ III).

Xương gãy không được bất động.

Đã có các bệnh gây suy hô hấp kèm theo.

Choáng chấn thương, đa thương tích.

Chẩn đoán

Có nhiều tác giả đưa ra các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn  đoán tắc mạch máu do mỡ. Ở đây chỉ nên chẩn đoán theo Peltier (1988).

Điều kiện dễ gây tắc mạch do mỡ:

Gãy nhiều xương dài.

Không bất động sớm.

Vận chuyển xóc.

Có choáng chấn thương do mất máu.

Yếu tố thuận lợi

Loãng xương.

Suy thở do bệnh tim phổi.

Lâm sàng

Thở nhanh, khó thở, tiết nhiều đờm giải.

Lo lắng, mê sảng.

Đốm xuất huyết kết mạc, họng, dưới da.

PaO2 dưới mức bình thường.

Tiểu cầu < 150.000/mm3 .

Dự phòng

Cần gây tê ổ gãy và bất động xương sớm.

Điều trị và khắc phục sớm sốc chấn thương.

Không đóng đinh nội tuỷ sớm trong 24 giờ đầu, đồng thời xử trí sớm các thương tổn khác kèm theo.

Phát hiện sớm tắc mạch máu do mỡ, cho thở oxy sớm.

Chèn ép khoang

Là sự tăng cao áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu lượng máu qua khoang dẫn tới thiếu máu cục bộ, chèn ép khoang chiếm tỷ lệ 45% tổng số C.E.K cấp tính trong đó C.E.K ở cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất.

Chẩn đoán chèn ép khoang dựa vào

Đau tự nhiên, dữ dội ngày càng tăng ở chi chấn thương.

Đau khi ấn vào khoang bị chèn ép.

Đau khi kéo dài thụ động, cơ nằm trong khoang bị chèn ép.

Cảm giác tê bì kiến bò đến giảm cảm giác.

Rối loạn vận động của cơ.

Cần xác định thời gian CEK và đo áp lực khoang để xác định chẩn đoán.

Biến chứng mạch máu

Mạch máu bị chèn ép do đoạn gãy xương di lệch.

Đôi khi bị thủng.

Chèn ép thần kinh

Cơ chế:

Thần kinh bị chèn ép do.

Các đoạn gãy di lệch.

Máu tụ.

Chẩn đoán:

Chèn ép cấp tính thường biểu hiện bằng các dấu hiệu rối loạn cảm giác và vận động. Các triệu chứng muộn bằng biểu hiện đau ở vị trí điển hình như ống trụ, rãnh trụ sau khớp khuỷu ống cổ tay.

Biến chứng nhiễm trùng

Trong gãy xương hở:

Phải có sự hiện diện của vi trùng ở vết thương.

Môi trường thích hợp cho vi khuẩn phát triển.

Chẩn đoán

Để chẩn đoán là gãy xương hở, cần tìm các dấu hiệu để chứng minh 2 sự việc sau:

Có gãy xương và có vết thương.

Vết thương thông vào ổ gãy.

Dựa vào các dấu hiệu:

Nhìn thấy xương gãy.

Chảy máu có váng mỡ (mỡ trong tuỷ xương chảy ra).

Đối với các vết thương do đạn, có thể xem đạn đạo.

Có khi khám lâm sàng không kết luận được mà phải nhờ đến cắt lọc, khi mổ, cắt lọc cẩn thận từng lớp, nếu có gãy hở sẽ thấy thông vào ổ gãy. Dựa vào lâm sàng và X quang để  phân loại  gãy  hở. Cần phải khám kỹ tìm các biến chứng của gãy xương.

Xử trí

Xử trí các tổn thương có nguy cơ đe doạ tính mạng nếu có như các biến chứng sốc chấn thương, tụt huyết áp, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh, các phủ tạng...

Xử trí gãy xương hở theo đúng phác đồ điều trị dựa vào 3 nguyên tắc chính.

Cắt lọc vết thương để loại bỏ mô giập nát, súc rửa sạch bằng nước muối sinh lý.

Nắn và bất động xương gãy chờ thời gian liền xương.

Dùng kháng sinh hỗ trợ có thể chống lại nhiễm trùng.

Những việc làm cụ thể

Cắt lọc vết thương

Đây là một việc rất quan trọng và thiết  thực trong điều trị gãy hở. Mục đích  của nó nhằm loại bỏ các mô bị giập nát, hoại tử, máu tụ, dị vật...đồng thời còn  có nhiệm vụ tái tạo những khuyết hổng do tổn xương như nắn lại xương,  khâu lại cơ, gân, mạch máu, thần kinh và bảo vệ các thành phần này. Việc xối rửa vết thương trong lúc mổ với nhiều nước làm loại bỏ bớt mầm mống vi trùng gây bệnh đã xâm nhập ra khỏi vết thương.

Đối với da và mô dưới da

Phải xén bỏ miếng da nham nhổ và cắt gọn lại, tuỳ theo vùng chi mà việc xén bỏ này có thể nhiều hay ít (ở bàn tay cần cắt lọc tiết kiệm). Việc mở rộng vết  thương về hai phía nhằm mở rộng phẫu trường thấy rõ hết tổn thương và để  thoát lưu máu sau mổ. Nên chọn hướng và vùng thích hợp khi mở rộng (sau khi mổ thì nơi này không làm lộ xương, không làm tổn thương mạch máu, thần kinh và dễ dàng cho dịch thoát ra ngoài)

Cân

Tổ chức này chắc nhưng ít đàn hồi nên dễ gây nên chèn ép. Vì vậy cần rạch dọc cân đồng thời cũng tạo thêm những đường rạch ngang để chống căng. Cân cơ giập nát phải cắt bỏ.

Cơ

Phải cắt bỏ các thớ cơ bị giập, rách nát vì nó dễ bị hoại tử và trở thành nguồn nuôi dưỡng tốt nhất của vi trùng. Cắt bỏ các phần cơ mà khi chạm vào không co giật và không rướm máu. Cắt bỏ nhiều cơ sẽ bị khuyết mô, mất chức năng sau này và dễ bị  lộ xương, gân, thần kinh, mạch máu. Nếu đứt ngang toàn bụng cơ thì phải khâu lại.

Gân

Gân đứt rách nham nhỡ thì cắt bỏ, đứt ngang gân thì phải khâu lại (có thể để khâu kỳ 2 nếu vết thương không sạch).

Mạch máu và thần kinh

Nếu là mạch máu và thần kinh chính của chi thì phải khâu nối lại. Thần kinh có thể để khâu kỳ hai.

Xương gãy

Cần phải làm sạch các đầu gãy rồi nắn lại trước khi dùng các biện pháp bất động thích hợp. Các mảnh xương  gãy nát dù lớn hay nhỏ cũng không nên lấy bỏ. Lấy bỏ nhiều xương sẽ có nguy cơ khớp giả. Các mảnh xương này  tuy đã mất nguồn dinh dưỡng nhưng không phải là nguyên nhân của nhiễm trùng, chỉ khi nào vết thương bị nhiễm trùng thì trở thành xương chết và cần phải lấy bỏ.

Sau khi mổ cắt lọc nên để da hở, nhưng phải tìm cách che xương, mạch máu, thần kinh và gân. Khi vết thương không bị nhiễm trùng (lên mô hạt tốt) sẽ khâu lại hoặc ghép da.

Bất động xương gãy

Xương  gãy cần được bất  động vững chắc và liên tục sau khi đã nắn tốt.

Để bất động có thể dùng bó bột, kéo tạ, đặt cố định ngoài và hạn chế việc dùng cố định trong (vì đưa thêm dị vật vào ổ gãy dễ làm nhiễm trùng nhiều hơn). Việc dùng cố định ngoài ngày nay rất phổ biến và có tác dụng tốt.

Dùng kháng sinh

Kháng sinh chỉ đóng vai trò hỗ trợ chứ không thay thế được cắt lọc, tuy nhiên nhờ có kháng sinh mà việc mổ cắt lọc được thuận lợi hơn, ít bị nhiễm trùng  hơn. Kháng sinh nên dùng sớm từ ngày ngay sau khi bị chấn thương hoặc mới vào viện, chọn loại có tác dụng rộng và hiệu quả hiện nay (đáng lý ra dùng kháng sinh nên theo kháng sinh đồ nhưng phải mất nhiều ngày sau mới có), nên dùng liều cao và liên tục vài ngày (ít nhất 3-5 ngày), trong cấp cứu nên dùng loại tiêm và tốt nhất là tiêm tĩnh mạch (để nhanh chóng đạt nồng độ tối đa trong máu), khi vết thương ổn định nên thay bằng kháng sinh uống.

Gãy hở đến sớm

Là những trường hợp bệnh nhân đến sớm trước 24  giờ.  Xử trí như trên. Ngoài ra còn tuỳ theo độ gãy. Một số người gãy hở độ I như là gãy hở nhưng có vết thương cần theo dõi  và điều trị như gãy kín (không mổ cắt lọc, chỉ nắn bó bó bột hoặc kéo liên tục) đồng thời cho thêm kháng sinh. Nhiều trường hợp do không đánh giá đúng mức độ nên vết thương bị nhễm trùng và trở thành viêm xương. Vì vậy nên mổ cắt lọc dù là độ I. Nếu vết thương thật sạch sau khi mổ có thể khâu da kín và dẫn lưu. Các môi trường dễ bị nhiễm trùng thì càng nên mổ cắt lọc. Đối với trẻ con dù gãy ở mức độ nào cũng cần phải cắt lọc sớm.

Gãy hở đến muộn

Vấn đề ở đây là vết thương đã được cơ thể phản ứng lại bằng hàng rào bạch cầu, nếu được dùng  kháng sinh sớm, liên tục thì sức mạnh được tăng thêm. Tuy nhiên ổ nhiễm trùng chưa bị tiêu diệt, chưa an tâm. Để giải quyết, nên đặt vào 3 tình huống:

Vết thương nhiễm trùng nhiều, lan rộng đe dọa nhiễm trùng huyết: Phải mổ cắt lọc khẩn cấp. Để hỗ trợ cần dùng kháng sinh mạnh, liều cao bằng đường truyền tĩnh mạch. Cắt lọc cần xối rửa nhiều nước và để hở da hoàn toàn (nhưng không lộ xương...).

Vết thương nhiễm trùng vừa phải: Có thể mổ trì hoãn (bán cấp) để có thời gian chuẩn bị tốt (kháng sinh, hồi sức...).

Vết thương tạm ổn định có mô hạt đỏ, hết mủ nhưng xương còn di lệch: Không nên can thiệp vào vết thương, để cố định xương gãy nên dùng cố định ngoài hạn chế nắn chỉnh chủ động. Chỉ can thiệp vào ổ gãy (để kết hợp xương) khi vết thương thật ổn định (không sốt, không đau nhức, tốc độ máu lắng trở lại bình thường).

Dự phòng

Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.

Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa để điều trị sớm.