Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Đại cương

Gãy hai xương cẳng tay chiếm 15-20% các gãy xương ở vùng cẳng tay. Gặp ở mọi lứa tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn.

Nguyên nhân và cơ chế

Thường do té ngã, đánh nhau, tai nạn lưu thông.

Cơ chế trực tiếp: Ngã giập cẳng tay xuống mô đất cứng, giơ tay cản đỡ đòn... xương thường gãy ngang cả 2 xương ở cùng vị trí.

Cơ chế gián tiếp: Ngã chống tay khuỷu duỗi làm uốn bẻ gập 2 xương gây nên gãy chéo, xoắn, gãy bậc thang. Hai xương thường gãy ở hai vị trí khác nhau. Xương trụ  gãy thấp, xương quay gãy cao.

Cơ chế hỗn hợp: Vừa trực tiếp vừa gián tiếp, gây ra các kiểu gãy phức tạp: gãy 2 tầng, gãy có mảnh thứ 3...

Phân loại

Theo vị trí gãy trên xương quay chia ra:

Gãy 1/3 trên: Gãy trên chỗ bám cơ sấp tròn.

Gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới: Gãy dưới chỗ bám cơ sấp tròn và cơ sấp vuông.

ý nghĩa của việc phân  loại này  nhằm đánh giá khả năng di lệch nhiều hay ít.

Gãy 1/3  trên

Đoạn gần ở tư thế ngửa hoàn toàn vì cơ ngửa ngắn và cơ nhị đầu kéo, đoạn  xa sấp do do cơ sấp tròn và cơ sấp vuông.

Gãy 2/3  dưới

Đoạn gần ngửa nhẹ vì ngoài hai cơ ngửa còn có sự tham gia ngược lại của cơ sấp  tròn, đoạn xa sấp vì cơ sấp vuông.

Các thể lâm sàng

Theo vị trí: Như trên.

Theo tuổi: Gãy xương ở người lớn.

Gãy xương ở trẻ em: Gãy tạo hình thì xương quay bị cong không thấy đường  gãy và gãy cành tươi thì xương chỉ gãy một bên vỏ xương, vỏ còn lại chỉ bị uốn cong.

Gãy kín hoặc gãy hở.

Chẩn đoán

Bệnh sử

Nguyên nhân và cơ chế.

Triệu chứng bệnh lâm sàng

Bao gồm dấu hiệu chắc chắn và không chắc chắn

Các dấu hiệu chắc chắn

Biến  dạng: Gập góc, ngắn, biến dạng bậc thang.

Tiếng lạo xạo: Phát hiện khi tìm điểm đau nhói hoặc cử động bất thường.

Cử động bất thường.

Dấu hiệu không chắc chắn:

Điểm  đau  nhói: Nếu có gãy xương thì nó chỉ vị trí gãy.

Sưng,  mất cơ năng: Đây là dấu hiệu cảnh giác, chỉ điểm, cần khám thêm các dấu hiệu khác.

Dồn gõ từ xa đau: Khó thực hiện làm, chỉ khi không có dấu hiệu chắc chắn của  gãy xương.

Cận lâm sàng

Chụp X-quang: Chụp 2 bình diện mặt và bên. Cả 2 đều để cẳng tay ở tư thế ngửa và lấy đủ các khớp hai đầu. Phim X-quang cho biết chính xác vị trí gãy, đường gãy và di lệch. Trên cơ sở đó ta có hướng điều trị.

Nguyên tắc điều trị

Sơ cứu

Gây tê ổ gãy: Dùng novocain 1-2% 10ml cho mỗi bên.

Đặt nẹp cố định: Nẹp gỗ, nẹp Cramer. Nên để cẳng tay ngửa khi đặt nẹp (để khi chụp X-quang không phải tháo nẹp).

Điều trị thực thụ

Nguyên tắc chung: Nắn - bất động - tập vận động.

Có hai phương pháp chính là điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật:

Điều trị bảo tồn: nắn kín và bó bột cánh - bàn tay

Vô cảm: Gây tê ổ gãy hoặc tê đám rối  hoặc gây mê (trẻ con nên cho gây mê).

Nắn xương: Theo 2 nguyên tắc:

Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần.

Nắn di lệch chồng ngắn trước, các di lệch còn lại nắn sau. Vì vậy cần chú  ý khi nắn:

Phải đặt ở thế cẳng tay thích hợp tuỳ theo vị trí gãy: Nếu gãy 1/3 trên cẳng tay thì để ngửa hoàn toàn, còn gãy 2/3 dưới cẳng tay thì để ngửa nhẹ.

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết  di lệch chồng (= do chiều dài)  thì nắn các di  lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

Trong lúc nắn chú ý bóp vào giữa cẳng tay để tách màng liền cốt  để tránh sự   co kéo chạm đầu vào nhau giữa hai xương đầu và trụ.

Bất  động: Bó bột cánh-cẳng-bàn tay khuỷ gập 900. Trong lúc bó bột vẫn phải duy  trì lực kéo.

Có hai cách nắn bó:

Nắn bằng tay: Cần có 3 người: 1 người phụ giữ cánh tay, 1 người kéo cẳng tay và 1 người nắn.

Nắn bằng khung: Chỉ cần 1 người nắn. Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng  900, khuỷu gập 900. Các ngón treo bằng các rọ may về phía trần nhà làm đối trọng. Lực kéo được đặt vào các cánh tay bằng các quả cân có trọng lượng  tăng dần tuỳ cơ thể bệnh nhân (có khi đến 7-10kg). Cẳng tay để ngửa hoàn   toàn khi gãy ở 1/3 trên và ngửa nhẹ khi gãy ở 2/3 dưới.

Đo chiều dài 2 xương, so sánh với bên lành, khi hết di lệch còn lại và tách màng liên cốt dựa vào phim X-quang

Bó bột cánh-cẳng- bàn tay chờ  bột khô mới bỏ tạ kéo. Nên rạch dọc bột nếu  chi sưng nề nhiều và cắt xén chỗ  bột  bó thừa nhất là ở lòng bàn tay (xem  thêm bài bó bột) Chụp X-quang kiểm tra sau khi  bó  bột. Nếu nắn tốt (di lệch đã nắn hết hoặc còn những di  lệch chấp nhận  được) có thể cho bệnh nhân về, hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cử động các ngón tay, vai, kê cao chi  và tái khám bột theo thời gian quy định. Nếu nắn chưa tốt, có thể mở ra nắn lại lần thứ hai. Sau hai lần nắn mà vẫn không đạt yâu cầu nên chuyển phương pháp khác (mổ kết hợp xương  (KHX).

Điều trị bảo tồn thường có kết quả tốt ở các gãy xương dị lệch, gãy 2/3 dưới, gãy xương trẻ con.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ KHX (như đinh, nẹp, vis) để cố định xương  gãy.

Ưu điểm:

Nắn xương được chính xác, phục hồi hình dáng giải phẫu ban đầu.

Có thể cố định xương gãy vững chắc (dùng nép AO) tránh được bất động các khớp, giúp bệnh nhân tập vận động, sớm, mau phục hồi  chức năng.

Khuyết điểm:

 Có thể bị nhiễm trùng, viêm xương.

Có thể bị tổn thương thêm về giải phẫu và để lại sẹo ở tay.

Có thể có tai biến gây mê, gây tê...

Cần nhiều trang thiết bị tốt: Phòng mổ vô trùng, dụng cụ kết hợp xương chắc chắn và không gây dị ứng, phẫu thuật viên có tay nghề vững.

Phẫu thuật KHX thường dùng là:

Nẹp vít cho xương quay và xương trụ.

Nẹp vít cho xương quay, đinh Rush cho xương trụ.

Đinh Rush hoặc đinh nội  tủy cả hai xương.

Các loại đinh thường cố định không vững chắc do đó cần bó bột tăng cường 1 tháng.

Trong các gãy xương  hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương  tối thiểu để giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường. Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên trong.

Biến chứng sớm

Sốc chấn thương và tắc mạch máu do mỡ ít khi gặp trừ khi kết hợp nhiều tổn thương khác. Biến chứng thường gặp là:

Chèn ép khoang: Cẳng tay có 3 khoang, thường gặp chèn ép ở khoang trước (hội chứng Volkmann).

Chèn ép mạch máu, thần kinh.

Chọc thủng da dẫn đến gãy hở.

Biến chứng muộn

Can lệch: Thường gặp  do nắn không hết  dị lệch hoặc có dị lệch thứ phát trong bột mà không phát hiện, can lệch có thể là: chồng ngắn, gập góc, xoay,  hoặc 2 xương chụm đầu vào nhau (can liên cốt, can  chữ  X, K...) can lệch này làm mất chức năng sấp ngửa.

Khớp giả: Ít gặp hơn, thường do:

Chèn ép mô mềm vào hai đầu xương gãy.

Gãy nhiều mảnh, các mảnh dị lệch xa.

Mất đoạn xương (gãy hở).

 Kết hợp xương không vững chắc nhưng cho tập vận động sớm.

Nguồn dinh dưỡng kém thí dụ gãy 1/3 dưới xương trụ.

Hội chứng Volkmnn: Do chèn ép khoang điều trị không tốt.

Hội chứng rối loạn dinh dưỡng: Do bất động lâu ngày và không luyện tập dẫn đến teo cơ, loãng xương hạn chế vận động khớp.

Theo dõi, phục hồi chức năng sau điều trị

Nếu nắn tốt, bất động vững, xương sẽ liền sau hai tháng. Tập vận động thường xuyên trong thời gian bất động, giúp phục hồi chức năng tốt. Chú ý sấp ngửa cẳng tay đúng phương pháp.

Thời gian bất động bằng bột: 8-12  tuần, trẻ con: 4-6 tuần.

Nếu sau thời gian này xương chưa liền vững, có thể bất động thêm  2-4 tuần. Nếu vẫn không liền có thể có chậm  liền xương hay khớp giả.

Trong loại gãy xương cành tươi ở trẻ con, cần nắn cho gãy luôn vỏ xương còn lại sau đó bó bột như các gãy 2 xương cẳng tay khác.

Các thể lâm sàng gãy xương cẳng tay

Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ

Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ ít gặp hơn gãy xương cả hai xương.  Có  thể vì  lực tác động không đủ mạnh để bẻ gãy xương còn  lại. Tuy nhiên cần khám kỹ  2 khớp quay trụ trên và dưới để tránh bỏ sót tổn thương ở hai nơi này.

Thường gặp gãy 1/3 giữa xương quay hoặc 1/3 dưới xương trụ.

Về lâm sàng bệnh  nhân mất cơ năng không hoàn toàn, ít khi thấy biến dạng khi nhìn (có thể thấy biến dạng khi sờ (như bậc thang), có sưng nề, đau nhói vùng gãy và đôi khi có tiếng lạo xạo. Ấn dọc xương còn lại và các khớp không đau. Cần chụp X-quang toàn bộ cẳng tay, có thể thấy gãy ngang hoặc chéo, thường ít di lệch. (Nếu gãy có di lệch nhiều khi khó nắn).

Điều trị: Bảo tồn bằng nắn bó bột cánh-cẳng-bàn tay. Nếu thất bại thì phải mổ kết hợp xương, dùng đinh Rush hoặc nẹp vis.

Dự hậu thường tốt nếu nắn được tốt.

Gãy 1/3 dưới xương trụ có nguy cơ khớp giả hoặc chậm liền xương vì nguồn dinh dưỡng kém.

Thời gian bất động như gãy 2 xương cẳng tay.

Gãy trật Monteggia

Đặc điểm

Gãy 1/3 trên xương trụ kèm trật khớp quay-trụ trên (do đứt dây chằng vòng)   được Monteggia giới thiệu lần đầu tiên tại Milan vào 1814. Trong việc điều trị   nếu đến muộn thường khó nắn. Bó bột lâu ngày thường bị cứng khớp khuỷu,  nếu cố định không vững chắc, cho tập sớm khớp dễ bị trật lại và có nhiều nguy cơ khớp giả xương trụ.

Nguyên nhân và cơ chế

Gãy trật Monteggia có cơchế vừa trực tiếp vừa gián tiếp. Xương trụ gãy do lực tác động trực tiếp, xương quay trật do lực gián tiếp. Nguyên nhân   thường thấy do bệnh nhận bị đánh trực tiếp vào cẳng tay và đưa tay lên đỡ. Tương tự cũng có thể do té đập cẳng tay vào bờ đất cứng ở tư thế gập khuỷu.

Phân loại

Phân độ của Bado gồm 4 type:

Chỏm quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc ra trước, chiếm 60% trường hợp.

Chỏm quay trật ra sau hoặc sau ngoài, xương trụ gãy gập góc ra trước chiếm 15%.

Chỏm quay trật ra ngoài hoặc trước ngoài, gãy vùng hành xương ở đầu trên của  xương trụ chiếm 20%.

Chỏm quay trật ra trước kèm gãy thân cả hai xương quay và trụ.

Hoặc có thể chia gãy Monteggia thành 2 thể:

Thể ưỡn: Chỏm xương quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc mở ra sau. (hay gặp).

Thể gấp: Chỏm xương quay trật ra sau, xương trụ gãy gập góc mở ra trước. (ít gặp).

Chẩn đoán

Cơ chế chấn thương.

Triệu chứng lâm sàng:

Tìm các triệu chứng để chứng tỏ có gãy xương trụ và trật khớp quay trụ trên.

Dấu hiệu gãy xương trụ:

Sưng đau 1/3 trên xương trụ.

Biến dạng gập góc mở ra sau (thể ưỡn) hoặc mở ra trước (thể gập) đôi khi chỉ thấy biến dạng khi sờ dọc 1/3 trên xương trụ.

Dấu hiệu trật khớp quay-trụ trên: thể hiện qua trật khớp cánh tay-quay hay trật chỏm quay: chỏm quay không còn ở vị trí bình thường (ở trước mỏm trên lồi  cầu khi  khuỷu gập và dưới mỏm này khi khuỷu duỗi). Bệnh nhân bị hạn chế sấp ngửa cẳng tay.

X-Quang

Phim X-quang xác định có gãy xương trụ 1/3  trên và trật chỏm xương quay (mất khe khớp  cánh tay - quay, cái chấm của chữ i (lồi cầu) không có nằm ngay đỉnh của chữ  i (chỏm xương quay).

Điều trị

Có thể điều trị bảo  tồn hoặc phẫu thuật:

Bảo tồn

Nắn bó bột cánh-cẳng-bàn tay:

Dùng trong các gãy mới.

Nắn như nắn gãy hai xương cẳng tay. Cần đặc biệt chú ý nắn hết di lệch chồng của xương  trụ thì chỏm xương quay mới có thể vào được. Khi nắn đo chiều dài xương trụ đến khi hết di lệch chồng sẽ nắn đẩy chỏm quay vào.  Sau khi nắn, cho khuỷu gập  tối đa, kiểm tra lại vị trí chỏm xương quay, sau đó bó bột cánh - bàn tay khuỷu gập 900 cẳng tay để  ngửa, giữ bột  3 tuần, nếu chỏm quay không bị trật lại giữ bột thêm 3-5 tuần nữa tư thế căng tay trung tính.

Phẫu thuật

Nếu nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp và kết hợp xương  trụ. Xương  trụ gãy sẽ được cố định bằng đinh Rush (nếu gãy ngang) hoặc bằng nép vis (nếu gãy chéo hoặc nhiều mảnh).

Chỏm quay nắn vào nếu dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng.

Trường hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào cũng dễ gây cứng khớp về sau), nên cắt bỏ chỏm.

Nếu chỏm quay không dễ dàng  bị trật lại thì sau mổ nên cho bệnh nhân tập vận động sớm để tránh hạn chế sấp ngửa.

Dự hậu và  biến chứng

Nếu nắn vào tốt, bệnh nhân sẽ  lấy lại được chức năng vận động.  Tuy nhiên cũng hay gặp nhiều biến chứng sớm:

Cal lệch, khớp giả xương  trụ.

Chỏm xương quay còn di lệch, bệnh  nhân bị mất chức năng sấp ngửa cẳng tay và không gặp khuỷu tối đa được.

Cứng khớp khuỷu; do nhiều nguyên nhân làm cốt hoá quanh khớp như nắn thô bạo, đắp thuốc...

Gãy trật Galéazzi

Là loại gãy 1/3 dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới.

Nguyên nhân và cơ chế

Thường do té chống tay cổ tay duỗi.

Tổn thương giải phẫu

Gồm có:

Gãy 1/3  dưới xương quay, rách màng liên cốt, trật khớp quay trụ dưới, đứt dây chằng tam giác hoặc gãy mỏm trâm xương trụ.

Chẩn đoán

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và X-quang.

Triệu chứng lâm sàng: Sưng, đau và biến dạng 1/3 dưới xương  quay. Biến dạng rất  điển hình: cẳng tay gập góc mở ra ngoài, cổ tay lật sấp về phía  xương quay.  Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ.

X quang: xác định chẩn  đoán  các  tổn thương kể trên.

Điều trị

Sơ cứu

Gây tê ổ gãy: Dùng novocain 1-2% 10ml cho mỗi  bên.

Đặt nẹp cố định: Nẹp gỗ, nẹp Cramer. Nên để cẳng tay ngửa khi đặt nẹp (để khi  chụp X-quang không phải tháo nẹp).

Điều trị thực thụ

Nguyên tắc chung: Nắn, bất động, tập vận động.

Có hai phương pháp chính:

Điều trị bảo tồn:

Nắn kín và bó  bột cánh-cẳng-bàn tay được chỉ định trong các trường hợp gãy không di lệch.

Vô cảm: Gây tê ổ gãy hoặc tê đám rối  hoặc gây mê (trẻ con nên cho gây mê).

Nắn xương: Theo 2 nguyên tắc:

Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần.

Nắn di lệch chồng ngắn trước, các di lệch còn lại nắn sau. Vì vậy cần chú ý khi nắn:

Phải đặt ở thế cẳng tay thích hợp tuỳ theo vị trí gãy:

Gãy 1/3 trên cẳng tay để ngửa hoàn toàn.

Gãy 2/3 dưới cẳng tay để ngửa nhẹ.

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng (= do chiều dài) thì nắn các di  lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

Trong lúc nắn chú ý bóp vào giữa cẳng tay để tách màng liền cốt để tránh sự   co kéo chạm đầu vào nhau giữa hai xương đầu và trụ.

Bất động: Bó bột cánh-cẳng-bàn tay khuỷ gập 900. Trong lúc bó bột vẫn phải duy trì lực kéo.

Có hai cách nắn bó:

Nắn bằng tay: Cần có 3 người: 1 người phụ nữ  giữ cánh tay, 1 người kéo cẳng tay và 1 người nắn.

Nắn bằng khung: Chỉ cần 1 người nắn. Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 900, khuỷu gập 900. Các ngón treo bằng các rọ may về phía trần nhà làm đối trọng. Lực kéo được đặt vào các cánh tay bằng các quả cân có trọng lượng tăng dần tuỳ cơ thể bệnh nhân (có khi đến 7-10kg). Cẳng tay để ngửa hoàn toàn khi gãy ở 1/3 trên và ngửa nhẹ khi gãy ở 2/3 dưới. Đo chiều dài  2 xương, so sánh với bên lành, khi hết di lệch còn lại và tách màng liên cốt  dựa vào phim X-quang. Bó bột cánh bàn tay chờ bột khô mới bỏ tạ kéo. Nên rạch dọc  bột nếu chi sưng nề nhiều và cắt xén chỗ  bột bó thừa nhất là ở lòng bàn tay (xem thêm bài bó bột).

Chụp X-quang kiểm tra sau khi bó bột. Nếu nắn tốt (di lệch đã nắn hết hoặc còn những di lệch chấp nhận được) có thể cho bệnh nhân về, hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cử động các ngón tay, vai, kê cao chi và tái khám bột theo thời gian quy định. Nếu nắn chưa tốt, có thể mở ra nắn lại lần thứ hai. Sau hai lần nắn mà vẫn không đạt yêu cầu nên chuyển phương pháp khác (mổ kết hợp xương).

Điều trị bảo tồn thường có kết quả tốt ở các gãy xương dị lệch, gãy 2/3 dưới, gãy xương trẻ con.

Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật nhằm mục  đích nắn  lại chính  xác và dùng dụng cụ  KHX (như đinh, nẹp, vít) để  cố định xương gãy. Chỉ định trong các  trường hợp gãy có di lệch.

Ưu điểm:

Nắn xương được chính xác, phục hồi hình dáng giải phẫu ban đầu.

Có  thể cố định xương gãy vững chắc (dùng nép AO) tránh được bất động các  khớp, giúp bệnh nhân tập vận động, sớm mau phục hồi chức năng.

Khuyết điểm:

Có thể bị nhiễm trùng, viêm xương.

Có thể bị tổn thương thêm về giải phẫu và để lại sẹo ở tay.

Có thể có tai biến gây mê, gây tê.

Cần nhiều trang thiết bị tốt: Phòng mổ vô trùng, dụng cụ KHX chắc chắn và không gây dị ứng, phẫu thuật viên có tay nghề vững.

Phẫu thuật kết hợp xương thường dùng là nẹp vis cho xương quay.

Trong các gãy xương hở, phẫu thuật chú  ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy  thường dùng bó bột, cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương  tối thiểu để giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường. Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên trong.

Dự phòng

Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học  đường.

Cần giáo dục cộng  đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.

Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy 2  xương cẳng tay gây ra như hội chứng Volkmann, hạn chế vận động cẳng tay.

Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị