Bệnh học ngoại dị dạng hậu môn trực tràng

2012-10-18 02:31 PM

Từ xưa người ta đã biết đến dị tật hậu môn - trực tràng dưới một tên thông dụng là "không có hậu môn”.  Mãi cho đến thế kỷ thứ VII Paulus là người đầu tiên đã áp dụng một phẫu thuật khoan thăm dò từ tầng sinh môn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Từ xưa người ta đã biết đến dị tật hậu môn - trực tràng dưới một tên thông dụng là "không có hậu môn”.  Mãi cho đến thế kỷ thứ VII Paulus là người đầu tiên đã áp dụng một phẫu thuật khoan thăm dò từ tầng sinh môn. Cách làm này tuy mù quáng nhưng đã được thịnh hành trong rất nhiều thế kỷ.  Cho mãi đến1710 Littré đưa ra phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo ở những trẻ khoan thăm dò không có kết quả.

Rhoads (1948) đã dùng phương pháp mổ kết hợp đường bụng và đường tầng sinh môn. Năm 1953 Stephens đã nêu lên vai trò của cơ mu trực tràng và cần thiết phải bảo tồn cơ này trong phẫu thuật. Năm1970 hội nghị quốc   tế chuyên đề “Dị dạng hậu môn - trực tràng” được tổ chức tại Melbourne (Australia) đã đưa ra một bảng phân loại và đã được áp dụng rộng rãi trên nhiều nước.

Tương quan sinh lý - Giải phẫu

Hệ thống cơ vòng  bình thường được cấu tạo bởi 3 nhóm cơ:

Cơ tròn ngoài

Cơ vân, điều khiển theo ý muốn, nằm quanh rìa hậu môn, có vai trò trong vấn đề đại tiện nhất là đối với phân lỏng hoặc hơi.

Cơ tròn trong

Là sự dày lên của lớp cơ vòng thành trực tràng. Đây là cơ trơn nên không chịu sự điều khiển theo ý muốn. Cơ trơn trong không hiện diện trong các dị dạng thể cao.

Cơ mu trực tràng

Cơ vân, là một phần của cơ nâng hậu môn. Cơ bám vào xương mu phía trước và bọc quanh trực tràng và bám vào xương cụt ở phía sau. Cơ tạo thành sự gập góc giữa trục của trực tràng và ống hậu môn. Cơ đóng vai trò quan trọng điều khiển vấn đề đại tiện và đều có hiện diện trong tất cả các  thể của dị dạng hậu môn - trực tràng.

Cách phân loại dị dạng

Mốc giải phẫu

Các tác giả đều nhất trí chọn cơ mu trực tràng làm mốc giải phẫu chính để phân biệt 3 thể dị dạng:

Nếu d < 2cm: Thể thấp.

Nếu d > 2,5cm: Thể cao.

Nếu 2 < d < 2,5cm: Thể trung gian.

Khoảng cách (d) thiếu chính xác vì phụ thuộc vào tư thế chụp phim của bệnh nhi và thời gian dốc ngược đầu và thời gian khí đi từ dạ dày đến trực tràng.

Để khắc phục người ta phải chụp phim từ 12-24 giờ sau sinh và thời gian ngược đầu từ 3-5 phút.

Mốc X quang

Năm 1970 Stephens đã dùng đường mu-cụt (P-C) (Puhococcygeal-line) để  đánh giá các dị dạng thay vì dùng vật cản quang. Đường P-C  là đường nối từ đỉnh của xương cụt với phần giữa của xương mu.

Đường này trên thực tế sẽ trùng với mặt phẳng của cơ mu trực tràng. Do đó nếu:

Túi  bịt nằm trên đường PC:  Thể cao.

Túi  bịt nằm ngang đường PC: Thể trung gian.

Túi  bịt nằm dưới đường PC:  Thể thấp.

Tuy  nhiên có nhiều trường hợp xương cụt chưa cốt hóa nên Creamin cải biến tư thế chụp ngược đầu bằng cách cho gập 2 chân để đùi thẳng góc  với bụng. Hai điểm cốt hóa của ụ ngồi sẽ trùng với đường PC của Stephens tức là trùng với mặt phẳng của mu-trực tràng.

Bảng phân loại giải phẫu-lâm sàng

Loại trên cơ nâng hậu môn (cao)

Bất sản hậu môn trực tràng gồm: Không có ống hậu môn và túi bịt trực tràng đứng lại trên đường PC.

Bất sản trực tràng: Ống hậu môn bình thường và túi bịt trực tràng dừng lại trên đường PC.

Loại trên cơ nâng hậu môn thường kèm theo các đường rò vào bàng quang  hay niệu đạo khoảng 70% ở bé trai và rò vào âm đạo ở túi cùng sau khoảng 90% ở bé gái.

Loại trung gian

Bất sản hậu môn: Gồm không có ống hậu môn và túi bịt trực tràng đã xuống sát đường PC.

Loại trung gian cũng có rò vào tiết niệu ở bé trai và âm đạo thấp ở bé gái, tỷ lệ chiếm khoảng 10%.

Hẹp hậu môn trực tràng: Hậu môn và trực tràng bình thường nhưng đoạn nối  hậu môn trực tràng bít hẹp ngang đường PC.

Loại dưới cơ nâng hậu môn

Hậu môn màng

Trực tràng và ống hậu môn đều bình thường nhưng lỗ hậu môn bị bít kín bởi một lớp màng trắng mỏng, qua màng có thể thấy phân su bên dưới.

Hậu môn nắp

Thể nắp kín: Hậu môn được bít kín bởi một nắp da dày, không có chỗ rò phân.

Thể nắp hở: Có các lỗ rò phân. Tùy theo vị trí của lỗ rò ta có các loại dị dạng:

Dị dạng hậu môn - trực tràng tầng  sinh môn trước: Rò ở tầng sinh môn trước.

Dị dạng hậu môn bìu: Lỗ rò nằm ở góc bìu dái.

Dị dạng hậu môn-âm hộ: Lỗ rò nằm ở âm hộ (môi lớn, môi bé hoặc tiền

đình).

Lỗ hậu môn nhỏ hơn bình thường đôi lúc chỉ nhỏ như chân tăm xe đạp.

Chẩn đoán dị dạng hậu môn trực tràng

Đơn giản dựa vào sự thăm khám có hệ thống vùng tầng sinh môn của  tất cả  các trẻ sơ sinh. Hai dấu hiệu chính là:

Không thấy sự hiện diện của lỗ hậu môn ở vị trí bình thường.

Hoặc đặt một sonde không vào được trực tràng.

Ngoài ra cần phải:

Xác định các lỗ rò phân ở tầng sinh môn trước, góc bìu dái hoặc ở âm hộ trong trường hợp thể thấp.

Quan sát nước tiểu

Để phát hiện dấu hiệu có phân su + hơi  trong nước tiểu ở trường hợp có rò trực tràng-tiết niệu ở bé trai và phân ra âm đạo ở bé gái.

Khám toàn diện

Để phát hiện các  dị tật khác kèm theo (lồng ngực, tim mạch, cột  sống...)

Chẩn đoán thể giải phẫu

Dựa vào hình ảnh X quang tư thế ngược đầu. Có thể chụp đường rò có cản  quang để xác định túi bịt trực tràng hoặc chọc dò vùng tầng sinh môn dưới sự hướng dẫn của siêu âm để bơm thuốc cản quang vào túi bịt trực tràng. Phương pháp này cho phép xác định chính xác giới hạn của túi bịt trực tràng so với tầng sinh môn.

Thời gian gần đây siêu âm có một vài trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định thể dị dạng (dựa vào đo khoảng cách từ tầng sinh môn đến túi bịt trực tràng), xác định các đường rò phân qua bàng quang, niệu đạo ở bé trai và âm đạo ở bé gái, xác định các dị tật kết hợp.

Ngoài ra để khắc phục các nhược điểm do phương pháp chụp ngược dòng (invertogram) người ta có thể cho trẻ nằm sấp và kê mông lên thật cao (tư  thế chổng  mông). Với tư thế này  trẻ có thể nằm một thời gian rất  lâu để  chờ  hơi xuống đến đại tràng và đồng thời do bụng vùng hạ vị bị ép nên dồn hơi lên túi bịt rất rõ ràng.

Điều trị

Mỗi loại dị dạng đều có một chỉ định điều trị tương ứng.

Dị dạng dưới cơ nâng hậu môn (thấp)

Hậu môn màng

Cắt bỏ màng.

Hậu môn nắp kín

Cắt bỏ  nắp và tạo hình lỗ hậu môn mới. Dùng đường mổ tầng sinh môn, bộc  lộ túi bịt trực tràng, đưa xuống tầng sinh môn đính niêm mạc và da theo kiểu loa kèn.

Hậu môn nắp hở

(Hậu môn âm hộ, hậu môn tầng sinh môn trước, hậu môn bìu). áp dụng phẫu thuật "cut back” cắt bỏ đường rò vào tạo hình lỗ hậu môn mới. Sau khi xẻ đường rò để hở hoàn toàn vết mổ. Thời gian sau tầng sinh môn đứa trẻ sẽ tự đầy lên trở lại.

Hẹp hậu môn

Chỉ cần nong hậu môn bằng tay hoặc bằng dụng cụ (Bougie de Hégar).

Dị dạng thể cao (trên cơ nâng)

Áp dụng phẫu thuật 3 thì:

Thì 1: Làm hậu môn nhân tạo.

Thường làm cấp cứu để giải quyết tình trạng tắc ruột và tình tạng ứ đọng phân. Ngoài ra hậu môn nhân tạo còn làm giảm các triệu chứng nhiễm trùng trong trường hợp có rò giữa trực tràng và bàng quang, âm đạo.

Thì 2: Hạ bóng trực tràng, thắt các đường rò phân, tạo hình lỗ hậu môn  mới.

Các phương pháp thường được áp dụng thì 2 là:

Phẫu thuật Rhoads: Hạ bóng trực tràng bằng đường bụng kết hợp đường tầng sinh môn.

Phẫu thuật Kiesewetter: Hạ bóng trực tràng qua ống  thành cơ trực tràng bằng đường bụng kết hợp đường cùng và đường tầng sinh môn.

Phẫu thuật Péna: Hạ bóng trực tràng bằng đường cùng, áp dụng ở các  thể dị dạng trung gian. Hiện nay, đây là phương pháp phẫu thuật được hầu hết phẫu thuật viên nhi trên thế giới sử dụng.

Thì 3: Đóng hậu môn nhân tạo.

Thông thường thì 1 làm ở tuổi sơ sinh. Thì 2 khi trẻ > 1 tuổi, cân nặng > 10kg. Thì 3 sau thì 2 từ 3-6 tháng.

Dị dạng thể trung gian

Ở thể hẹp hậu môn trực tràng: Nong bằng tay hoặc dụng cụ.

Ở trẻ có rò ra da ở tầng sinh môn có thể áp dụng phẫu thuật cut back.

Các thể còn lại đều áp dụng phẫu thuật 3 thì như trong thể cao. Nhưng trong thì 2 của phẫu thuật có thể áp dụng phương pháp Péna hạ bóng trực tràng bằng đường cùng và tầng sinh môn không cần phải mổ bụng.

Thời gian gần đây với sự tiến bộ trong phẫu thuật cũng như trong gây mê hồi sức, các phẫu thuật viên nhi đã có thể giảm lứa tuổi mổ triệt để sớm hơn (6 tháng) và áp dụng phẫu thuật 2 thì. Ngoài ra ở một số bệnh viện phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng kết hợp để điều trị các thể dị dạng ở cao.

Theo dõi - Đánh giá sau mổ

Sau phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng, ngoài các biến chứng thông thường như các phẫu thuật khác ở đường tiêu hoá như nhiễm trùng, chảy máu, dính ruột... thì có 2 biến chứng rất đặc thù của bệnh cần phải được đánh giá lâu dài là:

Hẹp hậu môn

Do hậu môn sau khi tạo hình không được nong thường xuyên nên hình thành các lớp xơ làm  hẹp hậu môn thậm chí có nhiều trường hợp bít lại hoàn toàn do đó để đề phòng biến chứng này cần tạo hình hậu môn có thừa một ít niêm mạc lộn ra ngoài để tránh dính 2 mép hậu môn về sau và đồng thời phải có kế hoạch nong hậu môn định kỳ và đều đặn sau mổ (thì 2 và thì 3). Tốt  nhất là huấn luyện cho bà mẹ tự nong cho con của mình bằng tay (có đeo găng).

Són phân

Do tổn thương hệ cơ vòng của hậu môn.

Nếu ở mức độ nhẹ có thể điều trị nội khoa (chế độ ăn, sinh hoạt, tập luyện phản xạ có điều kiện).

Nếu mức độ nặng ảnh hưởng sinh hoạt bệnh nhân cần đặt vấn đề phẫu thuật tạo hình lại hệ cơ vòng hậu môn.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn  thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...).

Bệnh học ngoại chấn thương mạch máu ngoại biên

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.

Bệnh học ngoại u xương

Ung thư xương là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào của xương, trong đó hay gặp nhất là ung thư liên kết tạo xương và tạo sụn. Đây là loại ung thư thường gặp ở thiếu niên và thanh niên trẻ.

Xử trí thời kỳ đầu vết thương bỏng

Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-200C) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa.

Bệnh học ngoại vết thương sọ não hở

Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ  lệ cao hơn (khoảng từ 7-10%  các loại vết thương do chiến tranh).

Bệnh học ngoại khoa ung thư dạ dày

Ung  thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều từ nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của  ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn khoảng 30%. 

Bệnh học ngoại vết thương ngực

Các rối loạn hô hấp tuần hoàn trong vết thương ngực hở do hậu quả hô  hấp  đảo ngược và lắc lư trung thất dẫn đến thiếu O2 trầm trọng, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng.

Công tác thay băng điều trị bỏng

Tuỳ theo tình trạng của vết thương, nếu vết thương diện rộng, nhiều dịch mủ, thay băng hàng ngày, nếu diện hẹp, ít mủ thay băng  hai ngày một lần 2. kỹ thuật thay băng.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong

Bệnh học ngoại tắc ruột sơ sinh

Tắc ruột sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong lĩnh vực ngoại nhi. Bệnh thường xảy ra trong 15 ngày đầu của đời sống. Bệnh liên quan mật thiết đến các ngành sản khoa và nhi khoa.

Bệnh học ngoại u não

U não là một từ ngữ được các thầy thuốc lâm sàng gọi tên có tính cách quy  ước để chỉ các u trong sọ vì thực sự u trong mô não chỉ chiếm trên dưới 50% u trong sọ.

Bệnh học bỏng hóa chất

Trong quân đội và trong chiến tranh còn bị bỏng do các nhiên liệu lỏng của tên lửa và các hoá chất quân sự gây loét rộp da. Một số hoá chất khi tác dụng trên da và niêm mạc còn ngấm theo đường mạch máu vào cơ thể và có thể dẫn tới tử vong.

Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú  mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.

Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu

Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.

Bệnh học ngoại dị dạng bẩm sinh vùng rốn

Thoát vị cuống rốn là một dị dạng bẩm sinh trong đó một số tạng bụng trồi ra ngoài ổ bụng qua lỗ hổng của vành đai rốn tạo thành một khối phình được bọc kín bởi lớp phúc mạc nguyên thuỷ và lớp màng ối ở vùng rốn.

Bệnh học ngoại u xơ tiền liệt tuyến

U xơ tiền liệt tuyến là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi. Mặc dù có thể thấy u xơ tiền liệt tuyến xuất hiện ở người trẻ < 30 tuổi, nhưng chủ yếu là ở nam giới trên 60 tuổi.

Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hoá được định nghĩa là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của  đường tiêu hoá.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Gãy cổ xương  đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông). Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.