Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Đại cương

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377  trước Công  nguyên) đã có những công  trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ. Đến đầu thế kỷ  thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do máu tụ trong chấn thương sọ não. Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành ngoại khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh chóng, đáng kể nhất là nhờ máy X quang cắt lớp vi tính vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa nhất là vi phẫu, gây mê hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị đã có nhiều bước tiến đáng kể.

Phân loại

Tổn thương nguyên phát

Là những tổn thương xảy ra trong lúc chấn  thương. Ví dụ như chấn động não, nứt sọ, giập não.

Tổn thương thứ phát

Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tính. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế  gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu, yếu tố thần kinh nội tiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổn thương sọ và não. Trong chấn thương sọ não cấp tính, toàn bộ não bị rung chuyển và kích thích, song  ý nghĩa xác định trong bệnh sinh của chấn thương sọ não cấp tính là có tổn thương tới cấu trúc của thân não hay không.

Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoay chiều gây nên tổn thương của não do não vị trượt lên các tầng của hộp sọ.

Những thay đổi tức thời hình dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc toàn bộ do chấn  thương dẫn đến vỡ xương sọ. Sự co mạch trong chấn thương sọ não dẫn tới thiếu máu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máu gây chảy máu não thứ phát.

Triệu chứng lâm sàng

Chấn động não

Được xem  là thể nhẹ nhất của chấn thương sọ não, biểu hiện: rối loạn ý thức, rối loạn tri giác thường là một người bị chấn thương vào đầu, sau đó mê ngay khoảng 15 phút cho đến vài giờ rồi bệnh nhân tỉnh dần, có thể kèm theo nôn mửa, khi thay đổi tư thế nhức đầu, đây là thể đặc biệt hay gặp nhất đối với trẻ em. Các  thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, mạch có  thể nhanh hoặc chậm do có phù não hay không. Nhiệt độ thường tăng đối  với trẻ em, áp lực dịch não tủy thường ở giới hạn bình thường hoặc hơi tăng nhẹ, đôi khi giảm. Thành phần dịch não tủy không thay đổi.

Các biểu hiện trên như nhức đầu, nôn thường sẽ đi sau 1-2 tuần điều trị và không để lại di chứng, điều này chứng tỏ là não không có tổn thương thực thể.

Nứt sọ

Là loại tổn thương nguyên phát trong chấn thương, có thể nứt sọ từ đơn giản đến phức tạp, hoặc vỡ lúc sọ thay đổi kích thước của  hộp sọ là có chỉ định mổ lấy bỏ  hoặc là nâng xương lún. Ngoài ra nứt sọ còn là nguyên nhân gây máu tụ ngoài màng cứng. Tuy nhiên nứt sọ cũng có thứ phát: thể nứt sọ tiến triển ở trẻ em.

Giập não

Là vùng bị bầm giập chảy máu. Vùng giập có thể nông ngay bề mặt vỏ não, có thể sâu xuống chất trắng của não và có thể khác nhau, nhưng nhìn chung giập thân não là nặng hoặc giập kèm theo phù não có tỷ lệ tử vong cao. Giập  não có thể ngay dưới chỗ thương tổn hoặc ngay vùng đối diện do cơ chế đụng dội. Thường biểu hiện của giập não là rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tùy theo mức độ giập não mà thời gian phục hồi ý thức có khác nhau có thể 5-10 ngày sau chấn thương hoặc 2-3 tuần sau chấn thương.

Trạng thái tâm thần như kêu la, vật vả, giãy giụa gặp trong đại đa số bệnh nhân. Có rối loạn về thần kinh thực vật là rối loạn chức phận sống như hô  hấp và tim mạch. Trong giập não nặng bệnh nhân tử vong, trong thể nhẹ và vừa rối loạn hô hấp không nghiêm trọng và có xu hướng tốt lên, các biểu hiện thần kinh khu trú được phát hiện ngay sau chấn thương khác với máu tụ.

Tùy  theo vùng não đảm nhận chức năng khác nhau bị tổn thương mà biểu hiện các  triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau. Ví dụ: giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não, tổn thương các dây thần kinh sọ não như dây III, V, VII;  động kinh cục bộ, yếu liệt nữa người, rối  loạn ngôn ngữ, nhìn mờ, các biểu hiện của rối loạn tiểu não.

Các loại máu tụ

Trong các nguyên nhân chèn ép não thì máu tụ nội sọ đóng vai trò hàng đầu, tùy thuộc vào vị trí của khối máu tụ so với màng cứng và tổ chức não mà người ta chia các thể sau: máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não và trong não thất. Đối với lều tiểu não thì người ta chia ra máu trên lều và dưới lều.

Máu tụ trên lều: thái dương, đỉnh, trán.

Máu tụ ngoài màng cứng

Nguồn chảy máu chủ yếu là động mạch não giữa bị đứt, động mạch này có rất nhiều nhánh chạy trên màng cứng, có thể bị đứt bất kỳ nơi nào. Khi máu động mạch chảy sẽ tách màng cứng ra khỏi xương. Trong thực tế máu tụ ngoài màng cứng được hình thành từ máu tĩnh mạch ở xoang xương cũng như rách các xoang tĩnh mạch của màng cứng não. Lâm sàng của máu tụ ngoài màng cứng điển hình như sau: sau khi bệnh nhân trực tiếp bị chấn  thương vào đầu, bệnh nhân ngã ngay mất tri giác, nhưng sau đó 5-10 phút tỉnh lại có thể sinh hoạt bình thường nhưng sau đó một vài giờ hoặc lâu hơn  bệnh nhân kêu nhức đầu, nôn rồi mê  đi, như vậy là có một khoảng tỉnh lâm sàng  gợi ý để chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng cấp.

Máu tụ dưới màng cứng

Nguồn chảy máu thường là nguồn tĩnh mạch của vỏ não hoặc từ vỏ não đổ   vào  các xoang tĩnh mạch, máu hình  thành giữa vỏ não và màng cứng. Máu tụ dưới màng cứng gặp ở các thể cấp diễn, bán cấp va mạn tính.

Cấp tính: Dưới 3 ngày, khi mổ ra có máu đỏ có khi đang chảy, thường biểu hiện của một khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mê sâu và nhanh sau một  chấn thương mạnh có liệt nữa người và có giãn đồng tử bên đối diện. Trường hợp nặng sẽ rối loạn nhịp thở, có cơn co cứng mất  vỏ và mất não. Máu tụ dưới màng cứng thường có nhiều thương tổn phối hợp ở não.

Bán cấp: Trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấn thương nhẹ vào đầu có khi do một chấn thương không đáng  kể sau 2-3 tuần bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, có khi chậm chạp, hay quên, mắt có phù gai thị, có yếu liệt nhẹ nữa người. Sau mổ bệnh nhân thường hồi phục hoàn  toàn.

Loại mãn tính: Sau 3 tuần, máu có màu vàng do hồng cầu vỡ nhân hemoglobin, nguyên nhân chính là do viêm màng não mãn tính (theo Virchov)  và chấn thương là yếu tố làm dễ, khi mổ người ta thấy các thành phần hữu hình của máu đã được hấp thu, khối máu tụ chỉ còn dịch vàng trong.

Thương tổn phối hợp

Trong chấn thương sọ não nặng trên cùng một bệnh nhân có thể vừa có máu tụ ngoài  màng cứng, dưới màng cứng và trong não, vừa có thể có vết thương sọ não hở kèm theo. Hoặc các  thương tổn phối hợp của các cơ quan khác.

Các phương tiện cận lâm sàng

Ngày nay nhờ có máy chụp cắt lớp vi tính (C.T Scanner) người ta có thể chẩn  đoán đầy đủ các loại thương tổn của  hộp sọ và tổ chức não cũng như các loại hình thái máu tụ ở  trong hộp sọ một cách rõ ràng, chính xác, giúp cho công  tác điều trị được hiệu quả hơn. Ngoài ra nó cũng là một phương tiện theo dõi  trong chấn thương sọ não bằng hình ảnh qua những lần chụp kiểm tra.

Chẩn đoán

Các bệnh nhân chấn thương sọ não được theo dõi cẩn thận và qua nhiều lần khám so sánh lần sau với lần trước mới biết được sự tiến triển của các dấu  hiệu, đặc biệt là những  dấu hiệu về tri giác. Việc chẩn đoán máu tụ nội sọ  trước hết phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và theo dõi các triệu chứng đó:

Khoảng tỉnh: Có  khoảng tỉnh điển hình hay không, tình trạng mê tăng lên hay giảm đi.

Các thay đổi về dấu thần kinh thực vật (mạch, nhiệt, huyết áp, hơi thở...).

Các biểu hiện về dấu thần kinh khu trú:

Tình trạng giãn nở và đáp ứng ánh sáng của đồng tử.

Tình trạng yếu liệt tứ chi không đồng đều.

Các phương tiện cận lâm sàng như chụp sọ thẳng nghiêng, siêu âm não, mạch não đồ, chụp cắt lớp vi tính (C.T.Scanner), chụp cộng hưởng từ hạt nhân là những phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị.

Điều trị

Những trường hợp không mổ

Được điều trị nội khoa, thường là các bệnh chấn động não và giập não được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) theo các nguyên tắc sau: chống rối  loạn hô hấp, chống phù  não, thuốc có tác  dụng đông miên, giải quyết  khâu thân  nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá, thuốc chống rối loạn tâm thần sau chấn  thương.

Chống rối loạn hô hấp: Ở giai đoạn cấp tính bệnh nhân hôn mê thường có tình trạng giảm oxy máu, đặc biệt võ não rất mẫn cảm với thiếu oxy. Tình  trạng thiếu oxy não dẫn tới dãn mạch não, tăng tính thấm thành mạch gây phù não. Do hôn mê, phản xạ ho giảm, ứ đọng đờm giãi, rối loạn hô hấp kiểu ngoại vi dẫn tới thiếu máu não. Nếu có tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp  trên phải làm thông đường hô hấp như hút đờm giải, cần thiết phải mở khí quản, thở oxy. Khi có rối  loạn hô hấp hỗn hợp thì có chỉ định thở máy.

Phù não: Giải  quyết rối loạn hô hấp ngoại vi, giải quyết tình trạng kích thích đó là những điều kiện có hiệu quả để dự phòng và điều trị phù não.

Ngoài ra có thể làm mất bớt nước ở mô não bằng sử dụng các thuốc và dịch truyền như dung dịch Mannitol 15% x 1g/kg cơ thể, dung dịch glucose 10%  x 600ml truyền tĩnh mạch, calci chlorua 10%  x 10ml tĩnh mạch, Lasix x 40  x 1 ống  tĩnh mạch. Tùy theo điều kiện có thể sử dụng một trong các loại thuốc trên phối hợp. Hiện nay Mannitol được sử dụng nhiều và tỏ ra có hiệu quả hơn hết.

Thuốc đông miên: Dùng cho những bệnh nhân kích thích vật vã, giãy dụa nhiều dễ dẫn đến phù não. Các thuốc được dùng Largactil 0,05  x 0,2ml, Phenergan 0,05  x 2ml, Dolosal 0,10 x 2ml.

Giải quyết thân nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá: Khi nhiệt độ cao trên 380C có thể dùng hạ nhiệt, dung dịch Piramdon 4% x 5ml tiêm bắp thịt chườm lạnh chung quanh đầu.

Chống rối loạn chuyển hoá đặc biệt ở thời kỳ hôn mê kéo dài, cơ bản giải quyết vấn đề toan máu, ta có thể dùng dung dịch kiềm 14% x 300ml tĩnh mạch.

Điều chỉnh điện giải bằng cách pha vào dung dịch huyết thanh ngọt 10% các   điện giải sau Kali chlorua 0,75  x  2-3  ống, calci chlorua 0,50 x  1-2 ống. Truyền huyết thanh mặn 9%, ngoài  ra đề phòng bội nhiễm: dùng kháng sinh, dùng sinh tố nhóm B, đặc biệt là B1 và B6 và sinh tố C. Chú ý nuôi dưỡng tốt bệnh nhân trong giai đoạn hôn mê.

Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ

Phẫu thuật là mắt xích quan trọng nhất để điều trị căn nguyên của máu tụ nội  sọ. Trong phẫu thuật máu tụ nội sọ, người ta áp dụng hai phương pháp khoan sọ, khoan sọ sau đó gặm rộng và mở sọ bản lề. Sau khi lấy bỏ máu tụ, bản lề xương sọ được đặt về vi trí cũ. Sau này bệnh nhân không phải chịu cuộc mổ lần hai tức là mổ tái  tạo hộp sọ bằng xương mào chậu hoặc bằng các hợp chất hữu cơ khác.

Máu tụ ngoài màng cứng

Qua chỗ mở xương sọ tiến hành lấy bỏ máu tụ. Dùng thìa nạo gạt nhẹ lấy bỏ lớp máu tụ, đồng thời dùng bóng nước bằng cao su bơm mạnh. Đôi khi máu dính chặt vào màng cứng, phải dùng thìa, bông cầu nhỏ hớt mạnh lấy bỏ toàn máu tụ. Sau khi lớp máu tụ lấy bỏ, kiểm tra và cầm máu chỗ mạch máu bị tổn thương.

Máu tụ dưới màng cứng

Mở màng cứng hình chữ thập. Chủ yếu dùng bóng nước cao su, bơm mạnh ở các phía để máu tụ chạy theo. Rất thận trọng khi dùng công cụ như thìa,  bay mềm để lấy máu tụ vì dễ gây tổn thương não và mạch máu. Máu tụ MDC  thường dễ dàng lấy bỏ. Sau khi lấy bỏ máu tụ, kiểm tra tìm mạch máu tổn thương. Nói chung là không tìm thấy mạch máu tổn thương vì máu đã đông lại ở chỗ đứt, chảy máu đã tự cầm, màng cứng cũng được khâu kín.

Máu tụ trong não

Mở màng não cứng hình chữ  thập. Thông qua vùng não giập (nếu có) hoặc sự thay đổi ở bề mặt của não, hoặc sờ tay để xác định ổ máu tụ trong não. Dùng Canun chọc thăm dò ở hướng nghi ngờ ổ máu tụ, độ sâu khoảng  4-5cm. Nhận thấy khối lượng máu tụ không lớn lắm. Đốt điện, vén não hai bên để dễ tới ổ máu tụ. Lấy bỏ bằng bơm rửa và hút. Màng cứng được khâu kín sau khi máu tụ được lấy bỏ hoàn toàn.

Máu tụ trong não thất

Tiến hành khoan sọ ở vị trí tiến hành chọc não thất. Tiến hành chọc hai sừng trước của não thất (đôi khi tiến hành chọc sừng sau của não thất bên). Hút bằng bơm  tiêm máu cục lẫn máu chưa đông, sau đó tiến hành bơm rửa não thất nhiều lần bằng nước muối sinh lý.

Phẫu thuật điều trị vết thương sọ não

Vết thương sọ não hở là có chỉ định mổ, mổ càng sớm càng  tốt. Tuy nhiên nếu vết thương sọ não có não lòi ra ngoài nhiều  hoặc có biểu hiện tổn  thương thân não, nạn nhân  trong tình trạng mê sâu, rối loạn hô hấp và tim mạch cần phải hồi sức trước mổ. Xử trí một vết thương sọ não hở: lấy hết xương vụn và não giập,  loại bỏ  các dị vật  nếu  được  và  sau đó biến  vết thương sọ não hở thành kín từ trong ra ngoài. Có những trường hợp do  mảnh hỏa khí hoặc dị vật  nằm sâu ở nền sọ ví dụ mảnh bom bi nếu bệnh nhân vẫn tỉnh táo và vết thương tự cầm máu thì có thể không cần phải mổ cấp cứu.

Dự phòng

Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông.

Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật  giao thông.

Có biện pháp xử lý nghiêm đối với các trường hợp vi phạm luật giao thông.

Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng.

Đội mũ bảo hiểm trong giao thông.