Bệnh học ngoại chấn thương niệu đạo

Đại cương

Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu niệu khoa. Chấn thương niệu đạo thường xảy ra ở nam giới, hiếm gặp ở nữ giới, nếu gặp thường rất nặng..

Nhắc lại giải phẫu niệu đạo

Niệu đạo nam giới

Niệu đạo của nam giới vừa là đường tiểu vừa là đuờng xuất tinh.

Về phương diện giải phẫu, người ta chia niệu đạo nam giới làm 3 đoạn: Đoạn tiền liệt, đoạn màng và đoạn xốp.

Về phương diện sinh lý người ta chia làm 2 đoạn là niệu đạo sau (gồm niệu  đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến) và niệu đạo trước (là niệu đạo xốp).  Tuy nhiên về phương diện phẫu thuật, người ta chia niệu đạo làm 2 đoạn: Cố  định (gồm đoạn niệu đạo tiền liệt, đoạn màng và phần niệu đạo xốp từ niệu đạo màng đến dây treo dương vật) và đoạn di động (là phần niệu đạo còn lại  cho đến lỗ miệng sáo).

Bình thường, lúc đi tiểu, niệu đạo nở thành ống, có 3 đoạn phình và 4 đoạn hẹp.

Các đoạn phình gồm:

Hố thuyền.

Đoạn niệu đạo hành dương vật.

Xoang tiền liệt tuyến.

Các đoạn hẹp gồm:

Lỗ ngoài niệu đạo.

Đoạn niệu đạo trong vật xốp.

Đoạn niệu đạo màng.

Đoạn niệu đạo ở cổ bàng quang.

Khi dương vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm, trong đó, đoạn tiền liệt tuyến  dài khoảng 2,5-3cm, đoạn màng khoảng 1,2cm và đoạn xốp khoảng 12cm.

Niệu đạo nữ giới

Niệu đạo nữ tương ứng với đoạn niệu đạo tiền liệt và đoạn màng ở nam giới, đi từ lỗ niệu đạo trong ở cổ bàng quang tới lỗ niệu đạo ngoài ở âm hộ, dài khoảng 3-4cm.

Bệnh sinh

Tổn thương niệu đạo trước

Được gây nên bởi các nguyên nhân:

Chấn thương mạnh từ bên ngoài vào vùng tầng  sinh môn: Thường gặp là do bệnh nhân ngã  ở tư thế xoạc chân như trượt chân ở bật thang, ngã ở mạng thuyền...hoặc cũng có thể do va chạm mạnh lúc đang lái xe đạp trên đường...

Các vết thương xuyên thủng thường do các vật sắc nhọn như dao... đâm vào.

Tổn thương niệu đạo sau

Phần lớn các thương tổn niệu đạo sau ở nam giới xảy ra liên quan đến gãy xương chậu. Khoảng 90% các trường hợp này gây nên do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao...Thương tổn loại này xảy ra do sự xé mạnh của xương chậu  vỡ vào niệu đạo.

Dây chằng mu  tiền liệt  sẽ kéo niệu đạo tiền liệt  theo 1 hướng đồng thời cân  niệu sinh dục sẽ kéo niệu đạo màng theo 1 hướng khác. Kết quả làm cho niệu đạo bị thương tổn.

Thương tổn xuyên thủng niệu đạo sau có thể xảy ra do các chấn thương mạnh từ bên ngoài, nhưng không thường xuyên.

Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

Chấn thương niệu đạo trước

Các triệu chứng xuất hiện sau khi bị té ngã ở tư thế xoạc chân hoặc chấn thương mạnh vào vùng tầng sinh môn.

Đau nhói ở tầng sinh môn, đôi khi đau mạnh làm bệnh nhân ngất hoặc không ngồi dậy được, không đi lại được ngay.

Chảy máu miệng sáo: Có thể nhiều hoặc ít. Đôi khi không tự cầm mặc dù bệnh nhân dùng tay ép vào vùng thương tổn.

Thăm khám tại chỗ:

Ấn tầng sinh môn  thấy có điểm đau chói  và máu chảy ra ở miệng sáo.

Tầng sinh môn bầm tím tụ máu hình cánh bướm to hoặc nhỏ. Máu tụ lớn có thể lan rộng hai bên bẹn và ra phía trước, bìu căng to.

Tùy  theo mức độ thương tổn  hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, sẽ có những biểu hiện sau đây:

Giập vật xốp: Chủ yếu là máu tụ to hay nhỏ ở vùng tầng sinh môn.

Giập niệu đạo: Máu chảy ra ngoài  ở miệng sáo.

Đứt niệu đạo hoàn toàn, chảy máu niệu đạo và tụ máu hình cánh bướm ở tầng sinh môn.

Chấn thương niệu đạo sau

Bệnh cảnh chung

Sốc vừa và nặng: Mạch nhanh, huyết áp hạ. Sốc xảy ra do máu tụ quanh bàng quang, sau phúc mạc vì tổn thương các đám rối Santorini, ở tiểu khung.

Tụ máu lớn trước bàng quang, sau phúc mạc, có thể gây nên sự nhầm lẫn hay che dấu những thương tổn trong phúc mạc. Bụng căng trướng và đau âm ỉ.

Tình trạng nguy kịch của vỡ xương chậu có thể làm lu mờ triệu chứng của đứt niệu đạo.

Khi có thương tổn xương chậu

Cần nghĩ tới thương tổn niệu đạo sau, đồng thời tìm các triệu chứng:

Chảy máu niệu đạo: Thường ít, có khi không chảy máu ra miệng sáo hoặc rỉ ít ra miệng sáo.

Bí đái: Bệnh nhân muốn đi tiểu nhưng không thể tiểu được, khám thấy cầu bàng quang căng. Cần phải phân biệt với những trường hợp có khối máu tụ trước bàng quang lớn.

Khối máu tụ: Thường thấy ở vùng trước hậu môn.

Khám trực tràng có vùng đau tương ứng niệu đạo sau ở thành trước trực tràng.

Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân có vỡ xương chậu.

Bí tiểu, cầu bàng quang căng to.

Máu chảy ra ở miệng sáo nhiều hoặc chỉ vài giọt.

Thông bàng  quang: Thường không được chỉ  định, tuy nhiên nếu tiến hành thì  phải  thực hiện trong điều kiện vô trùng, và phải rất nhẹ nhàng.

Chụp X quang niệu đạo bàng quang ngược dòng: Thấy hình ảnh thuốc cản quang trào ra ngoài.

Chẩn đoán phân biệt

Đứt niệu đạo tiền liệt tuyến: Chảy máu niệu đạo nhiều. Đau tức vùng dưới rốn.

Vỡ bàng quang: Bệnh nhân không  tiểu được nhưng không khám được cầu bàng quang. Đau vùng dưới rốn. Siêu âm có thể giúp định hướng chẩn đoán.  Chụp niệu đạo bàng  quang ngược dòng cho thấy hình ảnh thuốc tràn ra ngoài.

Nguyên tắc điều trị

Hiện nay việc điều trị niệu đạo vẫn còn nhiều bàn cãi. Tuy nhiên phần lớn các tác giả đều thống nhất trong trường hợp cấp cứu, đối với bệnh nhân bí tiểu, cầu bàng quang căng, thì dẫn lưu bàng  quang trên mu và xẻ dẫn lưu khối máu tụ tầng sinh môn nếu có là điều cần thiết. Sau khi  bệnh nhân ổn định sẽ tiếp tục phẫu thuật để điều  trị tái tạo niệu đạo thì 2.

Chấn thương niệu đạo trước

Để có thái độ điều trị thích hợp, cần thiết phải chẩn đoán cho được các thể thương tổn niệu đạo. Do vậy, về mặt nguyên tắc, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ thương tổn niệu  đạo đều phải chụp niệu đạo ngược dòng. Tuy nhiên, do nguy cơ nhiễm khuẩn cũng như nguy cơ thông niệu đạo làm nặng thêm thương tổn, cho nên các triệu chứng lâm sàng trở nên rất có ý nghĩa để theo dõi và định hướng thái độ xử trí:

Bệnh nhân có bí tiểu hay không. Có cầu bàng quang hay không.

Chảy máu niệu đạo không tự cầm.

Tụ máu tầng sinh môn hình cánh bướm và lan rộng nhanh.

Có viêm tấy vùng tầng sinh môn trong trường hợp bệnh nhân đến muộn.

Đụng dập niệu đạo và vỡ niệu đạo một phần

Thường bệnh nhân vẫn đái được tự nhiên.

Nước tiểu trong hoặc chảy máu niệu đạo thường tự cầm sau một thời gian (6 - 8 giờ).

Không can thiệp  gì. Theo dõi, dùng kháng sinh, giảm đau. Sau 1 tuần chụp niệu đạo kiểm tra và có thể nong niệu đạo nếu cần.

Bệnh nhân cần được theo dõi, tốt nhất là đo tốc độ dòng nước tiểu để phát hiện sớm hẹp niệu đạo. Việc theo dõi  nên kéo dài khoảng 2 năm.

Vỡ niệu đạo hoàn toàn

Thường bệnh nhân có cầu bàng  quang. Máu tụ tầng sinh môn, có thể lan ra bìu làm bìu sưng to.

Xử trí cấp cứu

Dẫn lưu bàng quang trên mu.

Trong trường hợp máu tụ tầng sinh môn nhiều, lan rộng thì cần thiết phải xẻ rộng tháo máu tụ.

Điều trị tiếp theo

Các tác giả cổ điển chủ trương dẫn lưu trên xương mu, sau đó vài tháng sẽ mổ để giải quyết niệu đạo. Hoặc có tác giả chủ trương mổ 1 thì ngay từ đầu, tuy nhiên trên thực tế không phải bao giờ kết quả cũng tốt vì khâu nối  niệu đạo ngay thì đầu có những nhược điểm:

Đoạn niệu đạo bị dập nát, thấm máu và nước tiểu rất dễ bị nhiễm khuẩn.

Điều kiện khâu  nối thì đầu không phải ở đâu, lúc nào cũng thuận lợi để thực hiện.

Chính vì vậy, đa số các tác giả hiện nay có chủ trương:

Thì 1: Xử trí cấp cứu

Thì 2: Mổ sớm sau 1-2 tuần khi đoạn niệu đạo vỡ bắt đầu lành, máu tụ tầng  sinh môn tan hết, khả năng nhiễm trùng không còn cao nữa. Có thể:

Ở một số bệnh nhân, vào giai đoạn này, nếu đi tiểu được tự nhiên thì tiến hành cặp dẫn lưu bàng quang trên xuơng mu, cho bệnh nhân đi tiểu tự nhiên, hoặc có thể đặt thông niệu đạo trong điều kiện vô trùng trong khoảng 2 tuần.

Ở những bệnh nhân khác, không đi tiểu tự nhiên được, tiến hành chụp niệu đạo ngược dòng hoặc kèm chụp bàng quang xuôi dòng để khảo sát đoạn niệu đạo hẹp. Nếu niệu đạo hẹp ngắn (< 1,5cm) thì tiến hành cắt nối tận - tận. Nếu đoạn hẹp dài (> 1,5cm) thì tiến hành mổ tái tạo niệu đạo 2 thì.

Thương tổn xuyên thủng

Thông thường, thương tổn nhỏ, có thể cho phép bệnh nhân đi tiểu tự nhiên hoặc đặt thông niệu đạo trong vòng vài ngày.

Trong trường hợp có kèm thương tổn trực tràng, cần dẫn lưu bàng quang trên mu trong vài  tuần. Sau đó chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng hoặc xuôi dòng, nếu thương tổn lành thì bệnh nhân được phép đi tiểu tự nhiên.

Cần chú ý đối với các thương tổn xuyên thủng do nguyên nhân từ bên ngoài,   thương tổn do dao sắc bén chỉ cần cắt lọc tối thiểu, đóng vết thương, dẫn lưu bàng quang trên mu 2-3  tuần . Sau đó chụp niệu đạo ngược dòng hoặc kèm xuôi dòng kiểm tra.

Các vết thương bẩn cần làm sạch bằng các dung dịch rửa và sát khuẩn.

Nếu cắt lọc nhiều, niệu đạo có thể bị mất  đoạn dài, trong trường hợp này nên mở  niệu đạo ra da. Dẫn lưu bàng quang trên mu được giữ cho đến lúc vết thương tầng sinh môn lành hẳn sẽ xử trí niệu đạo thì 2.

Theo dõi sau phẫu thuật:

Các dẫn lưu nên được chăm sóc và rút đúng thời hạn

Nên sử dụng kháng sinh cho đến lúc các dẫn lưu được lấy bỏ.

Đo tốc độ dòng nước tiểu ít nhất 3 tháng/1 lần trong ít nhất 1 năm để phát hiện sớm hẹp niệu đạo.

Chấn thương niệu đạo sau

Tùy vào tình trạng bệnh nhân có thương tổn phối hợp mà định thái độ xử trí.

Hồi sức chống choáng và các thương tổn có thể nguy cơ đến tính mạng bệnh nhân:

Trường hợp các chấn thương nặng gãy cổ xương chậu hoặc có kèm các thương tổn ở ngực, bụng, gãy xương cần phải đánh giá chính xác các  thương tổn. Hồi sức chống choáng bằng bồi phụ nước điện giải, bồi phụ máu trong trường hợp mất  máu nhiều. Tùy theo mức độ thương tổn các cơ quan để ưu tiên phẫu thuật cấp bách cứu bệnh nhân.

Phẫu thuật niệu đạo có thể tiến hành đồng thời hoặc dẫn lưu bàng quang đơn thuần và sau này sẽ giải  quyết tiếp niệu đạo.

Thái độ xử trí thương tổn niệu đạo

Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, thương tổn cụ thể, cơ sở và trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, để chọn phương pháp xử trí thích hợp.

Mở thông bàng quang:

Đây là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, nhất là trong các trường hợp bệnh nhân có tình trạng nặng nề.

Mở thông bàng quang tránh sự lan tràn nước tiểu ra ngoài bảo vệ khoang tế bào ở vùng khung chậu, tránh nhiễm khuẩn khối máu tụ. Ngoài ra về sau có thể qua dẫn lưu đó để chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng. Tuy nhiên đây  chỉ là một thủ thuật để chuẩn bị cho phẫu thuật điều trị thực thụ.

Mở thông bàng quang và đặt ống thông niệu đạo:

Mục đích nhằm đặt lại những phần niệu đạo bị đứt và hướng dẫn sự liền sẹo.

Sau khi dẫn lưu bàng quang trên mu kèm lấy bỏ máu tụ ở khoang Retzius, đặt  một thông vào niệu đạo sau đó nhờ vào ngón tay dẫn đường qua lỗ mở  bàng quang để đưa thông vào trong lòng bàng  quang hoặc trong trường hợp thất bại thì sử dụng 2 thông Béniqué để hướng dẫn.

Phương pháp này nên được áp dụng đối với bệnh nhân có tình trạng không quá nặng, cơ sở trang bị tạm đầy đủ và phẫu thuật viên có thể thực hiện được. Thông niệu đạo nên giữ trong 3 tuần.

Phục hồi lại niệu đạo ngay thì đầu

Về mặt lý thuyết khâu nối lại hai đầu niệu đạo bị đứt là phương pháp lý tưởng để  đảm  bảo liền 1 thì các thương  tổn. Phương pháp này nên chỉ thực hiện đối với đứt niệu đạo đơn thuần, cơ sở trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật chuyên khoa.

Trong trường hợp bệnh nhân chưa được điều trị nội khoa ổn định thì phương pháp tái tạo niệu đạo 2 thì nên được chọn lựa. Trong những năm gần đây  nhiều tác giả đã chọn phương pháp này cho hầu hết các trường hợp đứt niệu đạo sau, vì rằng các biến chứng hẹp, đái không tự chủ và bất lực thấp hơn.

Bệnh nhân được dẫn lưu bàng quang trên mu. Sau thời gian 3-6  tháng, thậm chí  muộn hơn, tiến hành đánh giá bằng chụp niệu đạo ngược hoặc kèm xuôi dòng. Sau đó hoặc chọn:

Tái tạo 1 thì (khâu nối tận tận, phương pháp Badenoch...).

Tái tạo 2 thì (Johanson, Turner Warwick, Leadbetter).

Sau phẫu thuật, thông niệu đạo nên giữ khoảng 3 tuần. Bệnh nhân cần được kiểm tra bằng đo tốc độ dòng tiểu, chụp niệu đạo bàng quang lúc đi tiểu. Trong trường hợp cần thiết thì có thể nong niệu đạo định kỳ.

Chỉnh trục niệu đạo bằng nội soi (Realignement uréthral).

Chỉ định khi toàn trạng bệnh nhân và tổn thương tại chỗ đã ổn định (sau 1 tuần). Dùng 2 máy nội soi (1 soi từ niệu đạo đi lên, 1 qua lỗ dẫn lưu bàng quang xuôi dòng xuống cổ bàng quang và niệu đạo), mở rộng tổ chức sẹo và tìm 2 đầu niệu đạo, đặt 1 ống thông qua niệu đạo vào bàng quang. Thông niệu đạo có thể rút sau 2-3  tuần. Những bệnh nhân này cần phải nong niệu  đạo định kỳ.