Y học cổ truyền bệnh tiểu đường (đông y)

Đại cương

Bệnh tiểu đường là một loại rối loạn chuyển hóa và biến dưỡng các chất Glucid, Lipid, Protid, kèm theo tình trạng thiếu Insuline gây nên sự giảm dung nạp đối với chất Carbohydrate, khiến đường huyết tăng cao. Có 3 loại tiểu đường:

Tiểu đường type 1: Đa số bệnh xuất hiện từ thời niên thiếu hoặc thanh thiếu niên, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào. Phần lớn trường hợp là do sự đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào phá hủy hoạt động điều khiển sản xuất Insuline và phá hủy tế bào  tuyến tụy, một số ít trường hợp khác là do sự mất khả năng sản xuất Insuline không rõ nguyên nhân. Bệnh có tính lệ thuộc Insuline.

Tiểu đường type 2: Thường xuất hiện sau tuổi 30, phần lớn bệnh nhân đã có một giai đoạn bị mập phì. Bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và stress. Việc điều trị đôi khi cũng dùng Insuline nhưng không phải luôn luôn mà thường là sử dụng các Sulfamide.

Tiểu đường type đặc biệt khác: Là loại tiểu đường thứ phát gặp trong các trường hợp:

Bệnh của tuyến tụy: viêm tụy mạn, ung thư tuyến tụy, giải phẫu cắt bỏ tụy.

Bệnh của tuyến yên: bệnh khổng lồ, cực đại đầu chi.

Bệnh tuyến giáp: cường giáp trạng.

Bệnh tuyến thượng thận: hội chứng Cushing.

Nhiễm sắc tố sắt.

Do dùng thuốc: Corticoides, thuốc ngừa thai, lợi tiểu Thiazide, Diazoxid.

U não, viêm não, xuất huyết não.

Ngoài ra còn có các loại tiểu đường liên quan đến suy dinh dưỡng.

Tiểu đường và thai kỳ: xuất hiện khi người phụ nữ mang thai và lượng đường huyết cao trong suốt thai kỳ, sau khi sinh ngưỡng đường huyết trở lại bình thường, nhưng sau những lần thai kỳ xảy ra bệnh tiểu đường muộn (khi đã có tuổi).

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường rất khác nhau bởi nó phụ thuộc vào các yếu tố: địa lý, chủng tộc, lứa tuổi, mức sống, thói quen ăn uống sinh hoạt và tiêu chuẩn chẩn đoán.

Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường ở các nước:

Châu Mỹ 5 - 10%.

Châu Âu 2 - 5%.

Đông Nam Á 2,2 - 5%

Singapore 8,6%

Việt Nam: Hà Nội 1,1% (1991), thành phố Hồ Chí Minh 2,52% (1992).

Yếu tố nguy cơ gây bệnh tiểu đường

Béo phì, tăng huyết áp, xơ cứng động mạch.

Di truyền, nhiễm virus, xuất hiện với cùng một số bệnh tự miễn.

Thói quen ít vận động, ăn nhiều thức ăn giàu năng lượng, sử dụng nhiều các chất kích thích như rượu, thuốc lá.

Phụ nữ sinh con trên 4 kg hoặc bị sẩy thai hay đa ối.

Sử dụng các thuốc: Corticoides, ngừa thai, lợi tiểu nhóm Thiazide, Diazoxide.

Lâm sàng và cơ chế bệnh sinh bệnh tiểu đường

Theo y học hiện đại

Tiểu đường type 1:

Đặc điểm lâm sàng:

Là tiểu đường phụ thuộc Insuline, chiếm tỷ lệ 10 - 15% bệnh tiểu đường. Tiểu đường type I có 2 thể IA và IB.

Type IA: hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, chiếm 90% tỷ lệ bệnh của type I liên quan đến hệ thống kháng nguyên HLA.

Type IB: chiếm 10% của bệnh type I. Thường kết hợp với bệnh tự miễn thuộc hệ thống nội tiết. Gặp nhiều ở phụ nữ hơn nam giới. Tuổi khới bệnh trẻ 30 - 50 tuổi.

Đặc điểm lâm sàng của type I:

Bệnh thường khởi phát dưới 40 tuổi.

Triệu chứng lâm sàng xảy ra đột ngột, rầm rộ, sụt cân nhiều.

Nồng độ Glucagon huyết tương cao, ức chế được bằng Insuline.

Vì tình trạng thiếu Insuline tuyệt đối nên dễ bị nhiễm ceton acid, rất đáp ứng với điều trị Insuline.

Cơ chế bệnh sinh:

Khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện thì đa số tế bào  tuyến tụy đã bị phá hủy. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến yếu tố nguy cơ nhiễm virus như virus quai bị, sởi, Cosackie B4. Quá trình viêm nhiễm có diễn tiến như sau:

Khởi đầu phải có gene “nhạy cảm”, sau đó sự nhiễm virus có tính cách phát động gây bệnh. Nhiễm virus sẽ gây một tình trạng viêm tuyến tụy (insulitis). Quá trình này sẽ hoạt hóa tế bào lympho T và thâm nhiễm tiểu đảo của tuyến tụy. Các tế bào lympho T được hoạt hóa sẽ làm thay đổi bề mặt của tế bào  tuyến tụy, làm nó trở thành vật lạ đối với hệ thống miễn dịch cơ thể. Ngay lập tức sẽ xuất hiện đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Các kháng thể độc tế bào này sẽ được tạo thành và phá hủy tế bào tuyến tụy.

Như vậy cơ chế bệnh sinh của tiểu đường type I liên quan đến hệ thống kháng nguyên HLA - DR3, - DR4, - B8, - B15.

Kháng nguyên B8 rất đáng chú ý vì liên quan nhiều đến các bệnh tự miễn như Basedow, suy thượng thận, bệnh nhược cơ.

Người ta cũng mô tả kháng thể chống màng tế bào trên người bị tiểu đường thể trẻ nhưng không rõ chính những kháng thể tự miễn này sinh ra bệnh, hay nó chỉ sinh ra do kháng nguyên xuất hiện từ tụy tạng bị viêm. 

Tiểu đường type 2:

Đặc điểm lâm sàng:

Là tiểu đường không phụ thuộc Insuline.

Thường khởi phát từ tuổi 40 trở lên.

Triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ từ hoặc đôi khi không có triệu chứng. Bệnh được phát hiện một cách tình cờ do khám sức khỏe định kỳ. Thể trạng thường mập.

Nồng độ Insuline huyết tương bình thường hoặc chỉ cao tương đối, nghĩa là còn khả năng để duy trì đường huyết ổn định.

Nồng độ Glucagon huyết tương cao nhưng không ức chế được bằng Insuline.

Bệnh nhân thường bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.

Tiểu đường type II không có liên quan đến cơ chế tự miễn và hệ thống kháng nguyên HLA.

Yếu tố di truyền chiếm ưu thế đối với tiểu đường type II. Sự phân tích về cây chủng hệ cho thấy bệnh tiểu đường có thể di truyền theo kiểu lặn, kiểu trội hoặc kiểu đa yếu tố trong cùng một gia đình. Như vậy không thể quy định một kiểu di truyền duy nhất bao gồm toàn thể hội chứng tiểu đường. Chỉ riêng đối với phenotype gia tăng đường huyết hoặc giảm dung nạp đối với chất đường, người ta đã mô tả đến 30 kiểu rối loạn di truyền. Thí dụ: có 2 anh em sinh đôi cùng trứng, ở tuổi trên 40, tỷ số tiểu đường đồng bộ xảy ra là 100% và tuổi dưới 40 là 50%, chứng tỏ ảnh hưởng di truyền ưu thắng trong bệnh tiểu đường đứng tuổi.

Cơ chế bệnh sinh:

Thực sự cũng chưa được hiểu rõ. Tuy vậy, người ta cũng nhận thấy rằng có 3 rối loạn cùng song song tồn tại trong cơ chế bệnh sinh của tiểu đường type II là:

Rối loạn tiết Insuline.

Sự kháng Insuline ở mô đích.

Sự tăng sản xuất Glucose cơ bản ở tại gan.

Theo y học cổ truyền

Đại cương:

Theo Y học cổ truyền, các triệu chứng ăn nhiều vẫn gầy, tiểu nhiều, uống nhiều và khát nhiều nằm trong phạm trù chứng Tiêu khát.

Tiêu có nghĩa là thiêu đốt, đốt cháy trong chữ Tiêu có bộ Hỏa, để diễn tả loại bệnh lý do Hỏa thiêu đốt làm cạn khô huyết dịch, tân dịch khô thì phát khát, khi khát uống bao nhiêu cũng không cảm thấy đủ, uống vào đi tiểu ra ngay.

Tiêu khát được định nghĩa là chứng khát đi kèm với uống nhiều, ăn nhiều mà người lại gầy hóc.

Nguyên nhân và bệnh sinh:

Do ăn quá nhiều chất béo ngọt cùng uống quá nhiều rượu, tích nhiệt rồi hóa Hỏa ở trung tiêu.

Do thần chí thất điều, do ngũ chí cực uất mà hóa Hỏa, Hỏa sinh ra thiêu đốt phần âm của phủ tạng, và Thận là nguồn gốc của âm dịch và là nơi tàng trữ Tinh ba của ngũ cốc. Sách Nội Kinh viết: “hai kinh dương là kinh Thủ dương minh đại trường chủ về Tân dịch, kinh Túc dương minh vị chủ về Tinh huyết. Nay hai kinh ấy nhiệt kết thì tân dịch khô, huyết cạn làm ra Tiêu khát”.

Chứng Tiêu khát phát ra ở thượng tiêu là bệnh Phế - Đại tràng, có chủ chứng là khát nước nhiều.

Chứng Tiêu khát phát ra ở trung tiêu là bệnh của Vị âm. Chủ chứng là thèm ăn, ăn nhiều mà vẫn gầy khô vì Vị hỏa nung đốt, Vị hư lâu ngày tổn hại Tỳ đưa đến Tỳ khí hư. 

Hỏa nhiệt tích lâu ngày thiêu đốt chân âm, nếu có Tiên thiên bất túc (Thận âm hư sẵn hoặc Thiên quý đã suy) âm tinh hao tổn lại kết hợp hỏa nhiệt sinh ra chứng Tiêu khát ở hạ tiêu. Âm tổn đến dương lâu ngày dẫn đến Thận dương hư.

Do tiên thiên bất túc hoặc thiên quý suy làm âm tinh hư tổn, hư nhiệt được sinh ra lưu tích lại làm âm càng hư hơn mà sinh bệnh.

Chẩn đoán

Theo y học hiện đại

Triệu chứng lâm sàng:

Thường biểu hiện bởi nhóm triệu chứng:

Khát nước và uống nước nhiều.

Tiểu nhiều hay còn gọi là đa niệu thẩm thấu.

Ăn nhiều.

Sụt cân.

Sự xuất hiện các triệu chứng trên là do tình trạng thiếu Insuline dẫn đến hậu quả tăng áp lực thẩm thấu máu, làm nước ở nội bào ra ngoại bào khiến lưu lượng tuần hoàn tăng và tăng tốc độ lọc ở vi cầu thận. Một khối lượng lớn nước tiểu được thải ra cùng Glucose là do Glucose máu vượt quá ngưỡng thận.

Ngoài ra cũng tăng thải qua đường niệu ion K+ và Na+. Hậu quả gây mất nước nội bào và ngoại bào làm rối loạn điện giải, kích thích trung tâm khát nên bệnh nhân uống nhiều. Lượng Glucose mất qua đường niệu khoảng trên 150 g/24 giờ sẽ gây cảm giác đói và bệnh nhân phải ăn nhiều mà vẫn sụt cân.

Ngoài triệu chứng trên, người bệnh còn bị khô da, ngứa toàn thân và mờ mắt thoáng qua.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

Glucose huyết lúc đói:

Ít nhất phải thử 2 lần liên tiếp khi đói. Lấy máu ở tĩnh mạch. Chẩn đoán xác định khi:

Glycemie > 120 mg% (bình thường 75 - 100 mg%).

Máu mao mạch: Glycemie > 120 mg%.

Glucose huyết sau khi ăn 2 giờ:

Cả máu mao mạch và máu tĩnh mạch có Glucose huyết > 200 mg%.

Glucose huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp Glucose:

Glucose huyết (máu tĩnh mạch huyết tương) > 200 mg%.

Glucose huyết (máu mao mạch toàn phần) > 200 mg%.

Với giá trị Glucose huyết ở các thời điểm nêu trên, chẩn đoán xác định tiểu đường và rối loạn dung nạp Glucose khi 140 mg% < Glucose huyết < 200 mg%.

Glucose niệu:

Bình thường: không có đường trong nước tiểu. Có hiện diện đường trong nước tiểu chứng tỏ tiểu đường.

Ngày nay giá trị của xét nghiệm Glucose niệu có giới hạn trong chẩn đoán vì phụ thuộc vào ngưỡng thận từng người và sự gia tăng theo tuổi của ngưỡng thận.

Thể Ceton huyết:

Bình thường: 0,5 đến 1,5 mg%.

Trên người bị tiểu đường, sự hiện diện của thể Ceton trong máu với nồng độ cao chứng tỏ cơ thể đang thiếu Insuline trầm trọng.

Huyết sắc tố kết hợp với Glucose (Glycosylated Hemoglobine):

Là huyết sắc tố trong tủy chưa kết hợp với Glucose. Khi hồng cầu được phóng thích vào máu, các phân tử huyết sắc tố sẽ gắn với Glucose theo quá trình glycosyl hóa (glycosylation). Nồng độ huyết sắc tố kết hợp với Glucose tỷ lệ với đường huyết và được gọi là Glycosylated Hemoglobine.

Bình thường lượng huyết sắc tố kết hợp với Glucose chiếm khoảng 7%. Khi có bệnh tiểu đường, có thể tăng đến 14% hay cao hơn.

Có 3 loại huyết sắc tố kết hợp với Glucose chính A1A, A1B, A1C. Trên bệnh tiểu đường ổn định, lượng huyết sắc tố kết hợp với Glucose sẽ trở về bình thường sau 5 đến 8 tuần. Trên bệnh tiểu đường không ổn định, lượng huyết sắc tố kết hợp với Glucose sẽ cao và song song với lượng Cholesterol máu tăng cao.

Theo y học cổ truyền

Đối với thể không có kiêm chứng hoặc biến chứng:

Có biểu hiện chủ yếu là âm hư nội nhiệt như khát, uống nước nhiều, ăn nhiều chóng đói, người gầy da khô, mồm khô, thân lưỡi thon đỏ, rêu lưỡi mỏng hoặc vàng, mạch hoạt sác hoặc tế sác.

Thể Phế âm hư:

Chủ chứng là khát nhiều, uống nhiều nước, họng khô.

Lưỡi đỏ, ít rêu, mạch sác.

Thuộc Thượng tiêu phế nhiệt.

Thể Vị âm hư:

Ăn nhiều, vẫn đói muốn ăn thèm ăn hoài.

Người gầy, khát, tiểu nhiều, đại tiện táo.

Lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt sác.

Thuộc Trung tiêu khát, Vị âm hư.

Thể Thận âm hư - Thận dương hư:

Tiểu tiện nhiều, tiểu ra đường, miệng khát, hồi hộp, lòng bàn tay bàn chân nóng, lưỡi đỏ không rêu, mạch tế sác là thể Thận âm hư.

Nếu chân tay lạnh, mệt mỏi, người gầy, mạch tế hoãn vô lực là thể Thận dương hư.

Đối với thể có kiêm chứng và biến chứng:

Ngoài ra, người thầy thuốc YHCT còn chú ý đến những dấu chứng kèm theo và biến chứng sau đây để quyết định chọn lựa gia giảm vào cách điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

Hồi hộp mất ngủ do âm hư tân dịch tổn thương, tiêu bón kém, dễ sinh lở nhọt, lưỡi đỏ rêu vàng, mạch tế sác. (Phép trị: Ích khí dưỡng huyết, tư âm thanh nhiệt).

Chứng đầu váng mắt hoa: Nếu là Âm hư dương xung: chóng mặt, ù tai, đau căng đầu nặng hơn lúc tinh thần căng thẳng, nóng nảy dễ gắt, mồm đắng họng khô, lưỡi đỏ rêu vàng, mạch huyền. Nếu là Đờm trọc: váng đầu, buồn ngủ, ngực bụng đầy tức, ăn ít buồn nôn, lưỡi nhạt rêu nhớt, mạch hoạt.

Chứng nhọt, lở loét thường hay tái phát, khó khỏi, răng lợi sưng đau, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác. (Phép trị: Thanh nhiệt, giải độc).

Chân tay tê dại: mệt mỏi, cơ teo, đầu chân tay tê dại đi không vững, lưỡi nhợt, rêu vàng mỏng, mạch tế sác. (Phép trị: Dưỡng âm thanh nhiệt, nhuận phế chỉ khái).

Điều trị và theo dõi

Mục tiêu của điều trị tiểu đường là tránh các hậu quả trực tiếp của sự thiếu Insuline, bao gồm các triệu chứng của tăng đường huyết, của nhiễm acid cetone, của hội chứng tăng áp lực thẩm thấu và làm giảm các chứng do bệnh kéo dài gây nên. Rõ ràng các biến chứng mạn của tiểu đường là do bất thường về chuyển hóa và kiểm soát tăng đường huyết có thể giảm tỷ lệ của biến chứng này.

Đối với mỗi bệnh nhân, người thầy thuốc phải có một kế hoạch điều trị để có thể đạt được hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt nhất mà không gây ra hạ đường huyết thường có hoặc nặng.

Theo y học hiện đại

Theo dõi điều trị:

Chú ý đến tình trạng kiểm soát đường và bất cứ biến chứng cấp hoặc mạn nào biểu hiện trên lâm sàng bằng cách điều tra về mặt triệu chứng học như iểu đêm, tiểu nhiều, uống nhiều, mệt mỏi, nhìn mờ …

Định lượng đường:

Glucose huyết tương: lúc đói (tức sau 1 đêm nhịn ăn) < 115 mg%.

Dung nạp Glucose sau 2 giờ < 140 mg%. 

Chẩn đoán tiểu đường đặt ra nếu 140 mg% < Glucose < 200 mg%

Glucose ở mao mạch < 115 mg%. Độ tin cậy của kết quả định lượng này phụ thuộc vào kỹ thuật lấy máu, chuẩn định dụng cụ và số lần theo dõi.

Glucose trong nước tiểu để xác định đường máu có nằm trên ngưỡng thận không (150 - 350 mg%). Bình thường Glucose không có trong nước tiểu.

Đo Hemoglobine Glycosylated:

Là một biện pháp quan trọng để kiểm tra đường từng thời kỳ. Tỷ lệ % của Hemoglobine gắn đường ổn định trong máu giúp đánh giá các dữ kiện tự theo dõi đường máu của bệnh nhân.

Xét nghiệm cetone:

Đo Cetone trong máu và nước tiểu. Cetone có thể sinh ra nhiều khi bị nhiễm acid cetone, bị đói kéo dài hoặc ngộ độc rượu hoặc bị stress.

Giáo dục bệnh nhân:

Bệnh tiểu đường được điều trị tối ưu khi bệnh nhân có thông tin đầy đủ. Điều trị bệnh tiểu đường sẽ thuận lợi khi bệnh nhân làm đúng việc săn sóc hàng ngày. Giáo dục phải nhấn mạnh tới khía cạnh thực hành và việc điều trị bao gồm:

Chế độ ăn.

Kỹ thuật theo dõi đường và cetone.

Hoạt động thể lực và thái độ tâm thần trong cuộc sống.

Dùng thuốc.

Hướng dẫn cho các thành viên trong gia đình hoặc các người ở cùng phòng.

Thay đổi chế độ ăn:

Quan trọng với tất cả mọi loại tiểu đường, kể cả với bệnh nhân kém dung nạp đường.

Các mục tiêu của điều trị bằng chế độ ăn khác nhau tùy thuộc vào:

Type tiểu đường.

Tình trạng béo phì.

Lượng mỡ bất thường trong máu.

Có các biến chứng của tiểu đường.

Đang được điều trị nội khoa.

Và cả theo sở thích, khả năng tài chính và yêu cầu của bệnh nhân.

Các mục tiêu của calorie đặt ra cần phải đạt được và giữ vững cân nặng lý tưởng. Giảm calorie chỉ đặt ra khi bệnh nhân quá béo.

Giữ vững thành phần và thời gian ăn là quan trọng, nhất là đối với bệnh nhân dùng một chế độ Insuline hoặc thuốc Sulfamide hạ đường huyết cố định.

Thành phần món ăn, thành phần dinh dưỡng tối ưu cho người tiểu đường không cố định. Sự quan tâm không chỉ vì thức ăn ảnh hưởng tới đường huyết mà còn làm giảm xơ vữa động mạch và các biến chứng mạn tính khác.

Hydrate carbon: 55 - 60%, là chất chủ yếu cung cấp calorie ăn vào. Thức ăn có lượng đường cao phải hạn chế nhưng vẫn phải có để cân bằng bữa ăn.

Protein: 10 - 20%, đủ cung cấp bilan nitrogen và tăng trưởng. Đối với các bệnh nhân có biến chứng thận phải giới hạn lượng Protein.

Mỡ: 25 - 30%, phải hết sức hạn chế. Lượng Cholesterol ăn vào phải dưới 300 mg và mỡ bão hòa phải thay bằng nhiều loại mỡ không bão hòa.

Thức ăn có sợi 25 g/1000 kcal có thể làm chậm sự hấp thu đường và đỡ tăng đường sau khi ăn. Thức ăn có chứa sợi gồm đậu, rau, thức ăn có chứa keo, cám, có thể làm giảm đường đồng thời hạ Cholesterol toàn bộ và Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL).

Các chất ngọt nhân tạo có thể dùng thay đường trong nước uống và một số thức ăn. Aspartame và Saccharine giúp làm giảm lượng đường ăn vào mà vẫn giữ được ngon miệng.

Cần hạn chế rượu:

Rượu ức chế hình thành glycogen ở gan và có thể làm hạ đường huyết ở bệnh nhân dùng Insuline hoặc thuốc hạ đường huyết.

Rượu làm tăng Triglyceride cấp và mạn và rối loạn chuyển hóa chất Sulfamide.

Rượu có chứa đường cũng có thể gây tăng đường huyết.

Rượu làm thương tổn hệ thần kinh nặng hơn.

Y học cổ truyền cũng rất chú ý đến vấn đề tiết chế trong điều trị bệnh Tiêu khát. Nhìn chung không có gì khác biệt so với y học hiện đại.

Hạn chế các chất cao lương mỹ vị, giảm ăn các chất cay, béo, ngọt. Nên ăn nhiều chất hoa quả, rau xanh, giá đậu, bí, ngô, nên uống nước trà xanh hàng ngày.

Giảm mỡ để tránh nê trệ hại Tỳ vị, không có lợi cho người bệnh.

Tuyệt đối kiêng rượu và thuốc lá, vì rượu tính ôn vị cay phát tán vào cơ thể làm cho hao tân dịch, làm tăng bệnh và dễ gây biến chứng.

Hoạt động thể lực:

Vừa có lợi, vừa có hại cho bệnh nhân tiểu đường.

Ở người bình thường, sử dụng đường tăng lên khi cơ bắp hoạt động do được điều hòa sản xuất đường ở gan. Cân bằng này được Insuline điều chỉnh.

Ở người tiểu đường, khi tập luyện đường huyết tăng lên rõ rệt và tình trạng nhiễm cetone có thể xảy ra khi bệnh nhân tiểu đường không được kiểm soát tốt, hoặc sự hạ đường huyết có thể nặng do lượng Insuline đưa vào nhiều hoặc Insuline tiết ra do tác dụng kích thích tụy của thuốc uống hạ đường huyết. Một kế hoạch ăn cẩn trọng và có định mức là rất cần thiết khi bệnh nhân đang được điều trị Insuline tăng hoạt động hay thử tập luyện nặng. Tập luyện nặng có thể hại cho bệnh nhân tiểu đường tăng nguy cơ biến chứng mạn như tim mạch, thần kinh và võng mạc. Để đề phòng cần đánh giá tình trạng tim mạch, săn sóc cẩn thận.

Y học cổ truyền trong bệnh này, khuyên người bệnh tập dưỡng sinh nhẹ nhàng, thư giãn, đi bộ vận động nhẹ nhàng mỗi ngày. Tuyệt đối giữ cơ thể không bị chấn thương xây xát ngoài da.

Thái độ tinh thần trong cuộc sống:

Vấn đề này được chú ý nhiều trong y học cổ truyền hơn.

Tự tạo cho mình cuộc sống thoải mái cả về thể xác lẫn tinh thần, tránh không để tức giận thái quá, căng thẳng quá làm Can khí uất kết, uất trệ sinh nhiệt hóa táo thương âm, sinh ra mồm khát nhiều, hay đói; hoặc vui mừng thái quá, thần tán sinh nhiệt, lo nghĩ nhiều hại Tỳ, lo sợ nhiều hại Thận …

Điều trị thuốc:

Gồm điều trị bằng Insuline, hoặc uống thuốc hạ đường huyết Sulfonylure.

Lựa chọn thuốc phải cân nhắc cẩn thận tới tác dụng phụ có thể tổn hại tới việc điều tri bệnh và làm nặng lên các biến chứng của tiểu đường. Nhưng việc điều trị là bắt buộc khi có chỉ định chắc chắn. Phải theo dõi đường huyết nhiều lần khi thay đổi liều lượng hoặc ngừng (gián cách) bất cứ loại thuốc nào.

Chăm sóc dự phòng:

Một số biến chứng nặng có thể giảm nhờ săn sóc dự phòng đặc hiệu.

Sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh của mình, các biến chứng và chế độ điều trị để tiếp ứng khi có biến chứng xảy ra, sẽ giúp đỡ rất lớn cho việc điều trị tốt hơn.

Tiêm chủng: Tiêm vaccin phòng bệnh phế cầu cho tất cả bệnh nhân. Hằng năm phải tiêm chủng phòng cúm.

Phải chú ý tới các yếu tố nguy hiểm khác về bệnh tim mạch. Phát hiện và điều trị bệnh cao huyết áp, tăng mỡ trong máu, tránh hút thuốc lá đặc biệt trong các mục tiêu giữ gìn sức khỏe.

Các biến chứng thần kinh trên bệnh nhân tiểu đường. Cần được chăm sóc 2 chân cẩn thận gồm đi giày vừa vặn không chật, mang vác quá nặng; cần thăm hàng ngày các chỗ tổn thương, cẩn thận khi điều trị sẹo, cắt và làm sạch móng chân.

Theo y học cổ truyền

Biện chứng luận trị:

Phép trị chung là lấy Dưỡng âm thanh nhiệt, sinh tân dịch làm cơ sở. 

Nhưng trên lâm sàng hội chứng của bệnh tiểu đường có thể thiên về chủ chứng mà gia giảm.

Đối với thể không có kiêm chứng hoặc biến chứng:

Phép trị: Dưỡng âm thanh nhiệt.

Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:

Bài thuốc Tri bá địa hoàng hoàn gia vị gồm Sinh địa 20g, Tri mẫu 12g, Hoài sơn 20g, Hoàng bá 12g, Sơn thù 10g, Mạch môn 12g, Đơn bì 12g, Sa sâm 12g, Phục linh 12g, Ngũ vị tử 4g, Trạch tả 12g.

Phương thuốc này có bổ có tả, kiêm trị tam âm, trị âm hư hỏa vượng triều nhiệt là phương thuốc dưỡng âm thanh nhiệt mạnh mẽ.

Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Dược lý Y học cổ truyền	Vai trò
Sinh địa	Bổ Can Thận	Quân
Hoài sơn	Sinh tân chỉ khát	Thần
Sơn thù	Thanh tả Can hỏa	Tá
Đơn bì	Tư Thận, tả Hỏa	Tá
Phục linh	Thẩm thấp hòa Tỳ	Thần
Trạch tả	Thanh tả nhiệt	Thần
Tri mẫu	Thanh tả nhiệt Hỏa	Quân
Hoàng bá	Thanh tả nhiệt Hỏa	Quân
Mạch môn	Bổ Phế âm, dưỡng Vị, sinh Tân	Thần
Ngũ vị tử	Liễm Phế tư Thận, sinh Tân liễm hãn	Tá
Sa sâm	Dưỡng Vị, sinh Tân	Tá

Ngoài ra, theo tài liệu Trung dược ứng dụng lâm sàng (Y học viễn Trung Sơn) do GS Trần Văn Kỳ lược dịch có nêu:

Nước sắc Sinh địa có tác dụng hạ đường huyết rõ trên súc vật thực nghiệm đường huyết cao, cũng có thể làm cho đường huyết bình thường của thỏ hạ thấp.

Nước sắc Tri mẫu có tác dụng kháng khuẩn mạnh trên các loại trực khuẩn thương hàn, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu khuẩn, và tác dụng hạ đường huyết trong thể Phế Vị táo nhiệt.

Nước sắc Sơn thù có tác dụng ức chế Tụ cầu vàng, trực khuẩn lỵ và hạ đường huyết trên thực nghiệm.

Ngũ vị tử trên thực nghiệm có tác dụng tăng chức năng của tế bào miễn dịch, gia tăng quá trình tổng hợp và phân giải Glycogen, cải thiện sự hấp thu đường của cơ thể.

Bài thuốc 2 gồm Sinh địa 40g, Thạch cao 40g, Thổ Hoàng liên 16g. 

Bài thuốc có tác dụng Dưỡng âm thanh nhiệt.

Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Dược lý Y học cổ truyền	Vai trò
Sinh địa	Tư âm giáng hỏa. Lương huyết, sinh tân, nhuận táo.	Quân
Thạch cao	Thanh nhiệt lương huyết	Thần
Hoàng liên	Thanh nhiệt tả hỏa	Tá

Theo nghiên cứu thực nghiệm của Tạp chí Y học Quảng Tây - 1984, Thạch cao có tác dụng hạ áp, hạ nhiệt, có tác dụng bảo hộ và điều tiết khả năng miễn dịch của cơ thể.

Hoàng liên có tác dụng kháng khuẩn lỵ trực trùng đường ruột, lợi tiểu, hạ nhiệt và dùng ngoài chữa đau mắt và mụn nhọt.

Gia giảm bài thuốc theo các thể lâm sàng:

Thể Phế âm hư:

Phép trị: Dưỡng âm nhuận Phế.

Những bài thuốc sử dụng:

Bài thuốc Tri bá địa hoàng hoàn gia vị gồm Sinh địa 20g, Tri mẫu 12g, Hoài sơn 20g, Hoàng bá 12g, Sơn thù 10g, Mạch môn 12g, Đơn bì 12g, Sa sâm 12g, Phục linh 12g, Ngũ vị tử 4g, Trạch tả 12g.

Gia thêm Thạch cao 40g.

Bài thuốc Thiên hoa phấn thang gồm Thiên hoa phấn 20g, Sinh địa 16g, Mạch môn 16g, Cam thảo 6g, Ngũ vị tử 8g, Gạo nếp 16g. 

Vị thuốc	Dược lý Y học cổ truyền	Vai trò
Thiên hoa phấn	Sinh tân dịch, hạ hỏa, nhuận táo	Quân
Sinh địa	Tư âm giáng hỏa, lương huyết, sinh tân, nhuận táo	Quân
Mạch môn	Bổ Phế âm, sinh tân	Tá
Cam thảo	Giải độc, tả hỏa	Sứ
Ngũ vị tử	Liễm Phế tư Thận, sinh tân, liễm hãn	Tá
Gạo nếp (sao)	Dưỡng Vị trợ Tỳ	Tá

Thể Vị âm hư:

Phép trị: Dưỡng Vị sinh tân.

Những bài thuốc sử dụng:

Bài Tri bá địa hoàng hoàn gia vị gồm Sinh địa 20g, Tri mẫu 12g, Hoài sơn 20g, Hoàng bá 12g, Sơn thù 10g, Mạch môn 12g, Đơn bì 12g, Sa sâm 12g, Phục linh 12g, Ngũ vị tử 4g, Trạch tả 12g. Gia thêm Hoàng liên 16g.

Bài Tăng dịch thang gia giảm gồm Huyền sâm 20g, Sinh địa 20g, Mạch môn 16g, Thiên hoa phấn 16g, Hoàng liên 16g, Đại hoàng 8g.

Thể Thận âm hư - Thận dương hư:

Phép trị: Tư âm bổ Thận, sinh tân dịch (cho Thận âm hư). Ôn bổ Thận, sáp niệu (cho Thận dương hư).

Những bài thuốc sử dụng:

Bài Tri bá địa hoàng hoàn gia giảm gồm Sinh địa (hoặc Thục địa) 20g, Kỷ tử 12g, Hoài sơn 20g, Sa sâm 8g, Sơn thù 8g, Thạch hộc 12g, Đơn bì 12g, Thiên hoa phấn 8g.

Bài Bát vị quế phụ gia giảm gồm Thục địa 20g, Tang phiêu tiêu 12g, Hoài sơn 20g, Kim anh tử 12g, Đơn bì 12g, Khiếm thực 8g, Trạch tả 12g, Sơn thù 8g.

Đối với thể có kiêm chứng và biến chứng:

Hồi hộp mất ngủ do âm hư tân dịch tổn thương:

Phép trị: Ích khí dưỡng huyết, tư âm thanh nhiệt.

Bài thuốc sử dụng:

Bài Thiên vương bổ tâm đơn gồm Sinh địa 30g, Ngũ vị tử 6g, Nhân sâm 6g, Đương quy 15g, Huyền sâm 6g, Thiên môn 15g, Đơn sâm 6g, Mạch môn 15g, Phục thần 6g, Bá tử nhân 15g, Viễn chí 6g, Táo nhân 12g, Cát cánh 6g, Chu sa 6g.

Chứng đầu váng mắt hoa:

Phép trị: Bình Can tiềm dương (Âm hư dương xung).

Hóa đờm giáng nghịch (Đờm trọc).

Những bài thuốc sử dụng:

Bài Thiên ma câu đằng ẩm gồm Thiên ma 9g, Thạch quyết minh 18g, Câu đằng 12g, Tang ký sinh 12g, Hoàng cầm 9g, Sơn chi 9g, Ngưu tất 12g, Ích mẫu 9g, Đỗ trọng 12g, Phục thần 9g.

Bài này dùng trong trường hợp Bình Can tiềm dương.

Bài Bán hạ bạch truật thiên ma thang gồm Bán hạ 10g, Trần bì 6g, Bạch truật 20g, Phục linh 6g, Thiên ma 6g, Cam thảo 4g.

Bài này dùng trong trường hợp hóa đàm giáng trọc.

Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Dược lý Y học cổ truyền	Vai trò
Bán hạ	Tiêu đàm thấp, giáng khí nghịch	Quân
Bạch truật	Kiện Tỳ táo thấp	Quân
Phục linh	Kiện Tỳ, lý khí, trừ thấp	Thần
Trần bì	Kiện Tỳ, lý khí, táo thấp, hóa đàm	Tá
Thiên ma	Hóa đàm, tức phong	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

Chứng nhọt, lở loét thường hay tái phát, khó khỏi, răng lợi sưng đau:

Phép trị: Thanh nhiệt giải độc.

Những bài thuốc sử dụng:

Bài Ngũ vị tiêu độc ẩm gồm Kim ngân 20g, Huyền sâm 15g, Cúc hoa 20g, Hạ khô thảo 15g, Bồ công anh 15g.

Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Dược lý Y học cổ truyền	Vai trò
Kim ngân hoa	Thanh nhiệt giải độc	Quân
Huyền sâm	Tư âm giáng hỏa, lương huyết giải độc	Thần
Cúc hoa	Thanh nhiệt, giải độc, tán phong	Tá
Hạ khô thảo	Thanh can hỏa, tán uất kết	Tá
Bồ công anh	Giải độc tiêu viêm, thanh nhiệt	Tá

Chân tay tê dại, mệt mỏi, cơ teo, đầu chân tay tê dại đi không vững:

Phép trị: Dưỡng âm thanh nhiệt, nhuận Phế chỉ khái.

Những bài thuốc sử dụng:

Bài Bách hợp cố kim thang gồm Sinh địa 16g, Thục địa 16g, Bách hợp 12g, Bạch thược 12g, Bối mẫu 8g, Cam thảo 4g, gia Đương quy 8g, Mạch môn 12g, Huyền sâm 12g, Cát cánh 12g.

Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Dược lý Y học cổ truyền	Vai trò
Sinh địa	Tư âm thanh nhiệt lương huyết	Thần
Thục địa	Tư âm dưỡng huyết	Thần
Bách hợp	Nhuận phế chỉ khái, bổ tâm thanh nhiệt	Quân
Bạch thược	Liễm âm, dưỡng huyết, chỉ thống	Tá
Bối mẫu	Thanh phế hóa đàm, dưỡng âm	Tá
Cam thảo	Ôn trung, điều hòa các vị thuốc	Sứ
Đương quy	Nhu nhuận, dưỡng huyết	Tá
Mạch môn	Nhuận phế, sinh tân	Quân
Huyền sâm	Tư âm thanh nhiệt	Thần
Cát cánh	Thông phế khí, dẫn thuốc đi lên	Tá - Sứ

Điều trị bằng châm cứu:

Thể châm: Có thể chọn các huyệt sau:

Khát nhiều: Phế du, Thiếu thương.

Ăn nhiều: Tỳ du, Vị du, Túc tam lý.

Tiểu nhiều: Thận du, Quan nguyên, Phục lưu, Thủy tuyền.

Nhĩ châm:

Uống nhiều: Nội tiết, Phế, Vị. 

Ăn nhiều: Nội tiết, Vị.

Tiểu nhiều: Nội tiết, Thận, Bàng quang.

Mai hoa châm:

Gõ dọc Bàng quang kinh hai bên cột sống từ Phế du đến Bàng quang du, kích thích vừa, mỗi lần 5 - 10 phút. Gõ cách nhật hoặc hàng ngày.

Kinh nghiệm dân gian đơn giản trị tiểu đường:

Bài thuốc kinh nghiệm 1:

Bao gồm Dây lá khổ qua 40g, Lá đa 20g. Kinh nghiệm trên được GS. Bùi Chí Hiếu nghiên cứu trên thực nghiệm ghi nhận được có tác dụng hạ đường huyết, chống viêm. Trên lâm sàng có hiệu quả ổn định đường huyết đối với loại tiểu đường không lệ thuộc Insuline.

Những kinh nghiệm dân gian khác:

Bí đao: 100g nấu sôi, giã nát vắt nước uống thường xuyên, hàng ngày.

Rau cần tây: 100g nấu sôi, giã nát vắt nước uống ngày 2 lần.

Củ cải 5 củ, gạo tẻ 150g, củ cải nấu chín, vắt lấy nước cho gạo vào nấu ăn thường xuyên.

Trái Khổ qua 250g, thịt 100g. Nấu canh ăn.

Tụy heo 250g, Hoài sơn 120g, Thiên hoa phấn 120g. Tụy heo giã nát trộn với bột thuốc.

Vỏ trắng rễ dâu, gạo nếp rang phồng mỗi thứ 50g. Sắc uống hàng ngày.

Biến chứng của bệnh tiểu đường

Biến chứng mãn

Bệnh nhân bị tiểu đường có thể bị rất nhiều biến chứng làm thể trạng suy tăng sụp. Trung bình các biến chứng xảy ra khoảng đến 20 năm sau khi đường huyết cao rõ rệt. Tuy nhiên cũng có vài người không bao giờ bị biến chứng hoặc biến chứng xuất hiện rất sớm. Một bệnh nhân có thể có nhiều biến chứng cùng một lúc và cũng có thể có một biến chứng nổi bật hơn tất cả.

Biến chứng ở mạch máu lớn:

Xơ cứng động mạch thường gặp trên người bị tiểu đường, xảy ra sớm hơn và nhiều chỗ hơn so với người không bệnh.

Xơ cứng động mạch ở mạch máu ngoại biên có thể gây tình trạng đi cách hồi, hoại thư và bất lực ở đàn ông. Bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não cũng hay xảy ra. Nhồi máu cơ tim thể không đau có thể xảy ra trên người bị tiểu đường và ta nên nghĩ đến biến chứng này khi bệnh nhân bị tiểu đường thình lình bị suy tim (T). Vì vậy phải làm ECG định kỳ và Doppler mạch máu để phát hiện sớm sang thương.

Biến chứng ở mạch máu nhỏ:

Sang thương xảy ra ở những mạch máu có đường kính nhỏ, có tính lan tỏa và đặc hiệu của tiểu đường. Ảnh hưởng chủ yếu lên 3 cơ quan: bệnh lý võng mạc, bệnh lý cầu thận và bệnh lý thần kinh.

Cơ chế bệnh sinh của sang thương mạch máu nhỏ chưa rõ. Có sự tham gia của rối loạn huyết động học như tăng hoạt tính của tiểu cầu, tăng tổng hợp Thromboxan A2 là chất co mạch và kết dính tiểu cầu, tạo điều kiện cho sự thành lập vi huyết khối. Ngoài ra sự tăng tích tụ Sorbitol và Fructose ở các mô, sự giảm nồng độ Myonositol cũng làm cho sang thương mạch máu trầm trọng hơn. Cuối cùng tình trạng cao huyết áp cũng làm nặng thêm bệnh lý vi mạch ở võng mạc và thận.

Sang thương được mô tả của mạch máu nhỏ là sự dày lên của màng đáy mao mạch và lớp dưới nội mạc của các tiểu động mạch. Nặng hơn nữa là sự biến mất của các tế bào chu bì bao quanh và nâng đỡ mạch máu. Tổn thương này hay gặp trong bệnh lý võng mạc và thận. Các sang thương mô học đầu tiên xảy ra sớm nhưng các biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khoảng 10 đến 15 năm sau khi bệnh đã khởi phát.

Bệnh lý võng mạc:

Thay đổi cơ bản: Thay đổi sớm nhất ở võng mạc là các mao quản tăng tính thấm. Sau đó những mao quản bị nghẽn tắc tạo nên các mạch lựu dạng túi hay hình thoi. Sang thương mạch máu kèm theo sự tăng tế bào nội mạc mao quản và sự biến mất của các tế bào chu bì (pericytes) bao quanh và nâng đỡ mạch máu. Ngoài ra còn có hiện tượng xuất huyết và xuất tiết ở võng mô.

Sang thương tăng sinh: Chủ yếu do tân tạo mạch máu và hóa sẹo. Cơ chế kích thích sự tăng sinh mạch máu không rõ, có giả thiết cho rằng nguyên nhân đầu tiên là tình trạng thiếu oxy do mao quản bị tắc nghẽn, 2 biến chứng trầm trọng của sang thương tăng sinh là xuất huyết trong dịch thể và bóc tách võng mô gây ra mù cấp tính. Thường sau 30 năm bị tiểu đường, hơn 80% bệnh nhân sẽ có bệnh lý võng mạc, khoảng 7% sẽ bị mù. Muốn phát hiện sớm các sang thương đầu tiên của võng mạc phải dùng phương pháp chụp động mạch võng mạc có huỳnh quang thì những sang thương vi mạch lựu sẽ phát hiện kịp thời, điều trị sớm, phòng ngừa diễn tiến của bệnh lý võng mạc.

Bệnh lý thận:

Đây thường là một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh tiểu đường. Có 4 loại sang thương được mô tả trên kính hiển vi:

Tình trạng xơ hóa vi cầu thận.

Tình trạng xơ cứng động mạch tới và động mạch đi khỏi vi cầu thận.

Glycogen, mỡ và Mucopolysaccharides ứ đọng quanh ống thận.

Ở vi cầu thận, người ta có thể thấy 2 loại sang thương:

Những đám tròn chất hyalin, phản ứng PAS dương tính xuất hiện gần bờ ngoài vi cầu thận.

Màng cơ bản của các mao quản dày lên, phần trung mô cũng tăng sinh.

Tuy nhiên không có sự liên quan mật thiết giữa sang thương vi thể và triệu chứng lâm sàng. Có thể khi làm sinh thiết thận đã có sang thương nhưng trên lâm sàng chức năng thận hoàn toàn bình thường. Mặt khác, nếu trên lâm sàng có biến chứng thận, người ta có thể nghĩ là đã có thay đổi vi thể.

Hội chứng Kimmelstiel Wilson bao gồm phù, cao huyết áp, tiểu đạm và suy thận trên bệnh nhân bị tiểu đường. Tiểu đạm > 3 g/24 giờ là dấu hiệu xấu.

Đa số các bệnh nhân bị biến chứng thận đồng thời có thay đổi ở đáy mắt nhưng nhiều bệnh nhân có thay đổi ở đáy mắt lại không có triệu chứng rõ ràng của bệnh thận.

Thời gian bán hủy của Insuline kéo dài trên người suy thận, cơ chế của nó chưa được biết rõ.

Biến chứng thần kinh:

Biến chứng thần kinh ảnh hưởng lên mọi cơ cấu của hệ thần kinh, có lẽ chỉ trừ não bộ. Biến chứng gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân dù ít khi gây tử vong.

Tham gia vào cơ chế sinh bệnh do rối loạn chuyển hóa dẫn tới giảm Myonositol và tăng Sorbitol, Fructose trong dây thần kinh. Ngoài ra còn có thiếu máu cục bộ do tổn thương vi mạch dẫn đến thoái biến myelin dây thần kinh và giảm tiêu thụ oxy.

Biến chứng thần kinh hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường là:

Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: Thường bị đối xứng, bắt đầu từ đầu xa của chi dưới, tê nhức, dị cảm, tăng nhạy cảm và đau. Đau thường âm ỉ hoặc đau trong sâu, có khi đau như điện giật. Khám thường sớm phát hiện mất phản xạ gân xương, đặc hiệu là mất phản xạ gân Achille. Mất cảm giác rung vỏ xương.

Viêm đơn dây thần kinh: cũng có thể xảy ra nhưng hiếm. Triệu chứng cổ tay rớt, bàn chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV, VI, bệnh có thể tự hết. Bệnh nhân còn có thể bị đau theo rễ thần kinh.

Biến chứng thần kinh dinh dưỡng (hay thực vật) còn gọi biến chứng thần kinh tự chủ ảnh hưởng lên các cơ quan như:

Tim mạch: Tăng nhịp tim ở trạng thái nghỉ ngơi: 90 - 100 lần/phút. Giảm huyết áp tư thế (huyết áp tâm thu ở tư thế đứng giảm > 30 mmHg).

Tiêu hóa: Mất hoặc giảm trương lực của thực quản, dạ dày, ruột, túi mật. Bệnh nhân nuốt khó, đầy bụng sau khi ăn. Tiêu chảy thường xảy ra về đêm, từng đợt không kèm theo đau bụng, xen kẽ với táo bón.

Hệ niệu sinh dục: Biến chứng thần kinh bàng quang làm giảm co bóp và liệt bàng quang. Bất lực ở nam giới.

Bất thường tiết mồ hôi: Giảm tiết mồ hôi ở nửa phần thân dưới và tăng tiết phần thân trên, tay và mặt, nhất là khi ngủ tối và sau khi ăn các chất gia vị.

Rối loạn vận mạch: Phù ngoại biên ở mu bàn chân.

Teo cơ, giảm trương lực cơ.

Biến chứng nhiễm trùng:

Cơ địa tiểu đường rất dễ bị nhiễm trùng bởi vì khả năng thực bào giảm do thiếu Insuline dẫn tới giảm sức đề kháng của cơ thể. 

Nhiễm trùng mụn nhọt ngoài da thường do Staphylococus aureus gây ra. Nhiễm nấm Candida Albicans ở bộ phận sinh dục hay kẽ móng tay và chân.

Nhiễm trùng tiểu thường vi trùng gram (-) E.Coli gây viêm bàng quang, viêm đài bể thận cấp, mãn, viêm hoại tử gai thận. Viêm phổi do vi trùng gram (-) hay gặp, vi trùng gram (+), vi trùng lao.

Loét chân ở bệnh tiểu đường:

Thường do phối hợp biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu và biến chứng nhiễm trùng. Vi trùng gây nhiễm trùng chân thường ít khi một loại vi trùng mà thường phối hợp các loại vi trùng gram (+), vi trùng gram (-) và vi trùng kỵ khí.

Biến chứng cấp

Hôn mê do nhiễm Cetone - acid: 

Sinh bệnh học:

Tình trạng hôn mê này là hậu quả của sự thiếu Insuline tương đối hay tuyệt đối kèm theo sự gia tăng nhiều ít của các hormone chống Insuline như Glucagon, Cortisol, Catécholamine, hormone tăng trưởng.

Thiếu Insuline:

Tăng Glucose huyết.

Glucose không vào được tế bào cơ và tế bào mỡ.

Sự sản xuất Glucose nội sinh tăng lên, gan tăng sự thủy phân Glycogen và tăng sự tân sinh đường để phóng thích Glucose vào máu. Ngoài ra, gan tăng sự phóng thích Glucose cũng còn do tăng Glucagon, tăng Cortisol trong máu và gia tăng các chất cần cho sự tân sinh đường đến gan (như acid amin, Lactate, Glycérol)

Tăng Glucose huyết đưa đến rối loạn nước và điện giải. Tăng Glucose huyết => tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào => nước từ nội bào ra khoảng ngoại bào => lúc đầu tăng thể tích huyết tương => tăng lượng máu đến vi cầu thận => tăng lượng Glucose lọc qua vi cầu thận => đa niệu thẩm thấu. Tình trạng đa niệu thẩm thấu này tuy giới hạn phần nào sự tăng Glucose huyết nhưng gây kiệt nước, mất K+, mất Na+.

Tăng thể Cetone huyết:

Thiếu Insuline, các men ở gan hướng về sự thành lập thể Cetone. Mỡ bị thủy phân thành acid béo nhiều hơn. Tăng Glucagon sẽ kích thích men Carnitine acyl transferase giúp cho acid béo đi vào ty thể (mitochondries) để được oxyt hóa.

Cetone là năng lượng có thể được sử dụng bởi cơ tim, cơ vân, thận. Ở người thường nó có thể ức chế sự ly giải mô mỡ, có lẽ do kích thích sự tiết Insuline. Sự ức chế ly giải mô mỡ này không có trong tình trạng nhiễm cetone acid. Nồng độ thể Cetone khi đó tăng rất nhiều so với sự sử dụng và tăng nhanh huyết tương đến 100 - 300 mg% (bình thường dưới 5 mg% sau 12 giờ nhịn đói).

Thể Cetone gồm chủ yếu acid  hydroxybutyric và acid aceto acetic là acid mạnh sẽ gây độc toan biến dưỡng. Lượng dự trữ kiềm HCO3- trong máu sẽ giảm và khi khả năng bù trừ bị vượt quá pH máu sẽ giảm.

Bệnh nhân sẽ có nhịp thở sâu Kussmaul để tăng thải CO2. Tăng thải các acid cetonic qua thận dưới thể muối Na, K. Độc toan nặng có thể đưa đến trụy tim mạch do giảm co bóp cơ tim, giảm trương lực mạch máu, giảm sự cảm thụ của cơ tim với Catécholamine nội sinh.

Thoái biến chất đạm và tăng acid amin trong máu:

Giảm Insuline và tăng các hormone chống Insuline trong huyết tương. Thí dụ Cortisol sẽ gia tăng sự thoái biến chất đạm.

Thủy phân đạm ở cơ.

Alanine (acid amin chính của sự tân sinh đường) từ cơ dồn đến gan. Cơ giảm thu nạp các acid amin có nhánh (valine, leucine, isoleucine).

Sự thoái biến đạm này làm K+ từ nội bào ra ngoại bào nhiều.

Nguyên nhân:

Trên bệnh nhân thiếu Insuline tuyệt đối: Xảy ra trên tiểu đường trẻ 83% trường hợp khi bệnh nhân thình lình ngưng Insuline.

Trên bệnh nhân thiếu Insuline tương đối: Khi có một nguyên nhân thêm vào:

Nhiễm trùng (50% trường hợp): Nhiễm trùng hô hấp trên (tai, miệng), abcès miệng, viêm phổi, viêm đài bể thận cấp, viêm đường mật, nhiễm trùng huyết.

Nhồi máu cơ tim.

Viêm tụy cấp, thủng dạ dày tá tràng.

Thai kỳ (tăng nhu cầu Insuline từ tháng thứ tư).

Cường giáp trạng.

Mổ.

Chấn thương (cơ thể hay tinh thần).

Các trường hợp trên đều làm tăng Cortisol, Glucagon, Catécholamine.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

Thời kỳ nhiễm Cetone:

Nếu chưa biết bệnh nhân có tiểu đường, hỏi bệnh sử sẽ có gầy nhanh, 2 - 3 ngày nay ăn kém, nôn, tiểu nhiều, uống nhiều, mệt.

Trong nước tiểu: đường niệu > 20 g/l, có Cetone trong nước tiểu.

Máu: tăng đường huyết, giảm dự trữ kiềm 18 < HCO3- < 25 mEq/l, pH máu bình thường.

Nếu điều trị đúng, diễn tiến tốt rất nhanh. Nếu đã biết có bệnh tiểu đường, theo dõi nước tiểu thấy bắt đầu có nhiễm cetone, sẽ tăng liều Insuline nhanh cho đến khi hết cetone trong nước tiểu. Nếu không hết, cho bệnh nhân nhập viện.

Thời kỳ nhiễm Cetone acid nặng:

(thời kỳ độc toan biến dưỡng do nhiễm Cetone nặng).

Rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê.

Thở sâu nhịp Kussmaul.

Hơi thở có mùi Cetone.

Dấu kiệt nước ngoại và nội tế bào: da khô, mắt hõm sâu, tĩnh mạch cổ xẹp, hạ huyết áp, giảm cân, khô niêm mạc miệng, giảm trương lực nhãn cầu, nếu có kích xúc nên tìm sang thương nội tạng như nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp.

Nôn mửa, đau bụng.

Hạ nhiệt độ, dưới 36oC.

Khi khám nên hỏi: trường hợp xuất hiện các triệu chứng, thời điểm xuất hiện và độ trầm trọng của từng triệu chứng nôn, đi cầu, các thuốc dùng trước khi nhập viện như lợi tiểu, Corticoides, chú ý phát hiện dấu chứng rối loạn nước điện giải và hạ K+ máu.

Triệu chứng cận lâm sàng (thử ngay tại giường bệnh):

Trong nước tiểu: Glucose niệu > 20 g/l, Cetone nước tiểu (+) mạnh.

Trong huyết tương: Cetone máu (4+) với huyết tương chưa hòa tan, Cetone máu (2+) với huyết tương đã hòa tan.

Các xét nghiệm khác:

pH máu < 7,20, dự trữ kiềm HCO3- < 10 mEq/l.

Thể Cetone máu 100 - 300 mg%.

Glucose huyết tăng < 6 g/l. Nếu > 6 g/l phải nghi ngờ bệnh nhân đã truyền Glucose hoặc có suy thận.

K+ máu trước khi điều trị có thể bình thường, tăng hoặc giảm. Dù sao bệnh nhân vẫn mất K+. Nếu K+ máu giảm thì sự mất K+ rất trầm trọng, ta cần điều trị ngay từ đầu. 

Na+ có thể bình thường, tăng hoặc giảm.

Dung tích hồng cầu, đạm huyết tăng do giảm thể tích huyết tương.

Urê huyết tăng, một phần do thoái biến chất đạm, có thể do suy thận chức năng.

Diễn tiến:

Theo dõi diễn tiến:

Mỗi giờ: nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, nước tiểu, đường niệu, Cetone niệu.

Đo điện tim (ECG).

Mỗi 4 giờ: pH máu, HCO3- máu, đường huyết, ion đồ.

Theo dõi biến chứng:

Trong những giờ đầu tiên bệnh nhân có thể bị trụy tim mạch, nhiễm toan nặng, hạ K+ máu, hạ đường huyết nên phải truyền nước ngay.

Phù não bộ.

Bệnh nhân hôn mê nặng và nằm lâu có thể bị xẹp phổi, loét da, nhiễm trùng tiểu.

Điều trị:

Sửa các rối loạn nước và điện giải:

Mất nước:

Truyền 75 ml/kg cân nặng.

Tốc độ 1 l/giờ (3 - 4 giờ đầu).

Theo dõi áp suất tĩnh mạch trung ương.

Loại dịch truyền: mặn đẳng trương NaCl 9‰, khi đường huyết = 2,5 g/l truyền thêm ngọt đẳng trương 5%

 Mất Na+:

Bù khoảng 10 mEq/kg cân nặng trong dung dịch mặn đẳng trương

 Mất K+:

Bù khoảng 5 mEq/kg cân nặng.

Pha dung dịch KCl 2 - 4 g/l trong dung dịch truyền ngay từ đầu nếu K+ máu bình thường hay giảm, hoặc từ giờ thứ 2, thứ 3 nếu K+ máu lúc đầu tăng.

Chỉ truyền K+ khi không có vô niệu.

Điều trị nhiễm Cetone acid:

Bằng Insuline, ngày nay có khuynh hướng dùng liều thấp. Dùng Insuline thường, tiêm mạch 6 - 8 đơn vị/giờ. Hoặc Insuline thường tiêm mạch 20 đơn vị sau đó truyền tĩnh mạch 20 đơn vị mỗi giờ. Nếu pH máu giảm đến 7,1 có thể phải truyền dung dịch Bicarbonate HCO3- 50 - 100 mEq.

Săn sóc người hôn mê.

Điều trị các tác nhân làm trầm trọng thêm bệnh:

Hôn mê do Aceto acidosis là bệnh lý trầm trọng, tỷ lệ tử vong 14%. Muốn ngăn ngừa cần giáo dục bệnh nhân kỹ trong điều trị. Trong điều trị cần dùng Insuline và sửa các rối loạn nước - điện giải.

Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu

Đây là biến chứng cấp tính thường xảy ra trên bệnh nhân bị tiểu đường đứng tuổi không phụ thuộc Insuline. Bệnh xảy ra ở người trung niên, già có đường huyết cao kéo dài kèm với tình trạng kiệt nước mà bệnh nhân không thể uống đủ số nước cần thiết để bù lại. Bệnh nhân thường sống một mình, bị tai biến mạch máu não, trước đó có dùng lợi tiểu, Corticoides hoặc làm thẩm phân phúc mạc.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

Triệu chứng toàn phát sẽ không xảy ra cho đến khi thể tích máu giảm trầm trọng làm giảm lượng nước tiểu. Bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn tri giác.

Run cơ, kinh giật.

Cổ hơi gượng.

Có dấu hiệu kiệt nước trầm trọng cả nội bào lẫn ngoại bào.

Glucose huyết > 10 g/l.

Na+ máu > 150 mEq/l.

Cl- máu > 110 - 115 mEq/l.

K+ máu giảm.

Áp lực thẩm thấu máu tăng đến 350 - 450 mmol/l (bình thường 300 mmol/l). Ta có thể tính gần đúng áp lực thẩm thấu máu như sau:

Na mEq/l x 2 + 5,5 (đối với mỗi 100 mg% Glucose huyết).

Nếu Na+ = 160 mEq/l, Glucose huyết 100 mg%.

Áp lực thẩm thấu máu sẽ là: 160 x 2 + 5,5 x 1000/100 = 375 mmol/l.

Thể Cetone không có hay dương tính ít.

Dung tích hồng cầu tăng, đạm huyết tăng.

Trong nước tiểu: đường cao, Na+ thấp, K+ cao.

Điều trị:

Trong giờ đầu tiên truyền 2 đến 3 lít NaCl 9‰, sau đó dùng dung dịch NaCl 4,5‰. Phải truyền thêm KCl trong dung dịch. Sau khi tỉnh, không phải ai cũng cần dùng Insuline.

Tỷ lệ tử vong trên 50%.

Hôn mê do hạ đường huyết

Thường do bệnh nhân dùng Insuline hoặc Sulfamides hạ đường huyết quá liều. Dùng thuốc mà không ăn hoặc chậm giờ ăn. Hoạt động nhiều ngoài chương trình.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

Hạ đường huyết cấp tính: bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu, đổ mồ hôi, hoa mắt, nói ngọng, lơ mơ, tim đập nhanh. Nếu cho 10 - 20 g Glucose triệu chứng sẽ hết, nếu không bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê, có thể kèm theo kinh giật.

Hạ đường huyết từ từ và nặng: bệnh nhân nhức đầu, rối loạn tri giác, mê mệt hay ngáp. Cảm thấy yếu, nói khó và nghĩ khó. Buồn ngủ, ngủ lâu, dần dần đưa đến mất tri giác, hôn mê. Nhiệt độ cơ thể thấp. Ngoài ra bệnh nhân có thể bị giật cơ, kinh giật, động kinh, có những cảm giác kỳ lạ hoặc những cử động bất thường như múa giật …

Cận lâm sàng: Glucose huyết < 40 mg% (<0,4 g/l).

Điều trị:

Tiêm tĩnh mạch dung dịch đường ưu trương 50% 50 ml (25 g), bệnh nhân sẽ tỉnh lại trong giây phút, rất hiếm khi tỉnh lại sau 1 giờ.

Hoặc có thể chích Glucagon 0,5 mg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, hoặc tiêm bắp lập lại mỗi 15 phút.

Khi tỉnh lại cho bệnh nhân ăn đường. Nếu hạ đường huyết do dùng Sulfamides, cần theo dõi lâu đến 3 ngày.

Đây đúng ra là một biến chứng của điều trị, nếu bệnh nhân được hướng dẫn kỹ, theo dõi kỹ, có thể ngừa được biến chứng này.

Tuy nhiên trong trường hợp phức tạp như tiểu đường kết hợp với xơ gan hoặc trên bệnh nhân suy kiệt, sinh bệnh lý học của hạ đường huyết trở nên phức tạp hơn nhiều.

Hôn mê do acid Lactic tăng cao trong máu:

Xảy ra trên bệnh nhân lớn tuổi, điều trị bằng Biguanides (Phenformine) kèm thêm yếu tố suy hô hấp cấp, suy tim, kích xúc, nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-), viêm tụy cấp, uống nhiều rượu.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

Bệnh khởi đầu mau, hôn mê thật sự, bệnh nhân có nhịp thở Kussmaul.

pH máu < 7, dự trữ kiềm giảm.

Acid lactic máu 10 - 20 mEq/l (bình thường 1 mEq/l hoặc 9 mg%).

Acid pyruvic máu tăng gấp 3 - 4 lần bình thường (bình thường 0,214 mEq/l).

Cl- giảm, K+ tăng, Na+ tăng.

Khoảng trống anion tăng. Bình thường khoảng anion là (Na+) – (Cl- + HCO3-) = 10 - 20 mEq/l hoặc 9 mg%.

Điều trị:

Không có thuốc điều trị thích hợp.

Có thể dùng Bleu de Méthylène 1,5 - 5 mg/kg cân nặng.

Hoặc truyền dung dịch NaHCO3.

Hồi sức cấp cứu tim mạch, tuần hoàn.

Đây là biến chứng rất trầm trọng, tỷ lệ tử vong rất cao ngay cả ở các trung tâm điều trị hiện đại.