Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Nguyên tắc

Có 4 vấn đề cần đặt ra khi điều trị xơ gan

Điều trị nguyên nhân.

Điều trị bảo tồn (điều trị nâng đỡ và tiết chế).

Điều trị cổ chướng.

Điều trị các biến chứng lớn.

Biến chứng lớn thường gặp

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.                      

Nhiễm trùng dịch báng .

Hội chứng gan - thận.

Xuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

Bệnh lý não - gan.

Điều trị nguyên nhân

Cai rượu nếu xơ gan do rượu.

Chích ngừa và điều trị viêm gan siêu vi B: Lamivudine.

Ăn uống đủ chất đạm trong trường hợp do suy dinh dưỡng.

Điều trị tốt suy tim.

Điều trị nguyên nhân gây tắc mật : sỏi đường mật, giun...

Điều trị bảo tồn và tiết chế

Nghỉ ngơi tránh làm việc gắng sức.

Cân nhắc, thận trong nên tránh dùng các thuốc gây độc cho gan: Acetaminophen, an thần...

Chế độ ăn: Hạn chế đạm < 1g/kg/ngày trong trường hợp suy gan nặng, nên dùng đạm thực vật. Nếu bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng do ăn uống kém và kiêng cử quá mức có thể truyền dung dịch đạm có tỷ lệ axit amin phân nhánh cao (Morihepamin).

Cho thêm đa sinh tố nhất là vitamin nhóm B liều cao, vitamin C (nếu xơ gan  rượu), vitamin K (xơ gan tắc mật).

Các thuốc trợ gan nhằm giúp:

Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hoá tiếp tục: Legalon, Liverin, Hepatin...

Tránh tăng NH3/ xơ gan: Hepamez, Arginin Veyron,...

Tuy nhiên hiệu quả của các thuốc này không rõ ràng và giá thành cao

Điều trị cổ trướng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.

Cổ chướng gây nên tình trạng dư thừa nước và Natri toàn cơ thể, cơ chế gây ra sự mất cân bằng này chưa rõ, có 3 giả thuyết được nêu ra:

Thuyết làm đầy dưới mức (The underfilling hypothesis): gợi ý sự bất thường đầu tiên là do sự giữ dịch không thích hợp ở lại trong giường mạch máu tạng do tăng áp tĩnh mạch cửa, hậu quả là giảm thể tích máu hiệu quả.

Thuyết đầy tràn (The overflow theory).

Thuyết giãn động mạch ngoại vi (The peripheral arterial vasodilation hypothesis).

Như vậy, cơ chế của cổ trướng do xơ gan do nhiều yếu tố:

Tăng áp lưc tĩnh mạch cửa => tăng áp lực thủy tỉnh.

Giảm albumin  máu => giảm áp lực keo.

Những thay đổi của thận: kích hoạt hệ RAA; tăng phóng thích hormone kháng lợi niệu ; giảm phóng thích hormone Natriuretic.

Giảm lưu thông bạch mạch do xơ gan.

Tăng các chất: vasopressin, epinephrine.

Điều trị

Mục đích: điều trị cổ trướng hợp lý sao cho bệnh nhân giảm cân nặng không quá 0,5kg / ngày (chỉ có cổ trướng), 1kg/ngày ( có cổ trướng và phù). 

Cần đánh giá mức độ cổ trướng trước khi quyết định điều trị:

Đối với cổ trướng dịch ít: Bệnh nhân không cần nhập viện, chỉ điều trị ngoại trú.

Đối với cổ trướng lượng nhiều: Bệnh nhân nên nhập viện điều trị để có thể cân bệnh nhân hàng ngày và có thể theo dõi thường xuyên điện giải đồ trong máu.

Các biện pháp điều trị

Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường (vì thanh thải thận được cải thiện ở tư thế nằm nghỉ).

Chế độ ăn nhạt: là quan trong nhất.

Chế độ ăn khoảng 800mg Na+ / ngày hay 2g NaCL (có thể ăn lạt từ 2 - 6g NaCL / ngày tùy theo mức độ phù, cổ trướng).

Hạn chế nước: Tổng lượng nước nhập khoảng 1000 - 1500ml / ngày, hạn chế nước quan trọng nhất trong trường hợp Natri máu ≤ 120mEq / L.

Tăng khối lượng tuần hoàn hiệu quả:

Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất nhưng rất tốn kém, khó thực hiện  trong điều kiện chúng ta.

Truyền Albumine người: 25g/lần/3-5 ngày (Albumin Human 20%, Albutein 25%).

Huyết tương người.

Lấy dịch báng cô đặc rồi truyền lại.

Thuốc lợi tiểu:

Nhóm lợi tiểu tác động vào ống thận xa : kháng aldosteron: Là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong điều trị vì có hiện tượng cường Aldosteron thứ phát và thường có tình trạng hạ Kali máu trong xơ gan cổ trướng.

Spironolacton: 100 - 200mg / ngày; tối đa 400mg/ngày (600mg/ ngày).

Tăng liều mỗi 3 - 5 ngày nếu thấy không đáp ứng.

Tác dụng lợi tiểu cuả nhóm này yếu, thời gian tác dụng chậm nên thường phối hợp với nhóm lợi tiểu mạnh hơn nhất là khi xơ gan cổ trướng có kèm theo phù chi.

Nhóm lợi tiểu quai: Thường phối hợp với nhóm lợi tiểu kháng aldosteron.

Furosemide: 40 - 80 mg/ngày, tối đa 240mg/ngày.

Nhóm Tthiazide: Dùng phối hợp thêm nếu 2 nhóm thuốc trên không hiệu quả nhưng làm tăng hậu quả mất Na.

Cổ trướng kháng trị

Nếu những biện pháp điều trị trên không hiệu quả gọi là cổ trướng kháng trị. Có khoảng 10-20% cổ chướng do xơ gan kháng trị không đáp ứng với điều trị như trên. Trong trường hợp cổ trướng kháng trị cần tìm các yếu tố  gây ra và điều trị các yếu tố đó như : hạ HA, giảm albumin máu nặng, suy thận, xuất huyết tiêu hóa,...Sau đó sẽ tiến hành các biện pháp điều trị tiếp theo:

Chọc tháo dịch cổ trướng:

Chọc tháo dịch cổ trướng được chỉ định khi:

Cổ trướng kháng trị.

Cổ trướng  quá căng gây cản trở hô hấp, tuần hoàn.

Chọc tháo dịch cổ trướng: có 2 cách:

Chọc tháo dịch không quá: 2 lít / lần /ngày; 2lần / tuần, nhiều tai biến.

Chọc tháo dịch mỗi ngày, với số lượng lớn 4 -6 lít / ngày với điều kiện phải kết hợp với : Truyền tĩnh mạch albumin người với liều  6 - 8g / lit dịch tháo ra. Hoặc truyền 40g albumin /ngày. Phương pháp chọc tháo dịch báng này có nhiều ưu điểm, không làm hạ HA và suy thận.

Shunt:

Ngoại khoa: Tao nối tắt phúc mạxc tĩnh mạch bẳng chất dẽo, để dẫn lưu dịch cổ trướng chảy từ khoang bụng vào tĩnh mạch chủ trên.

Biến chứng: Nghẹt ống, nhiễm trùng, DIC

TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ):

Là kỹ thuật mới tạo sự nối tắc cửa - chủ bằng cách tiếp cận qua da. Trong kỹ thuật này được gọi là shunt nối hệ thống cửa - chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh. Đây là phương pháp mới ta chưa có điều kiện thực hiện

Nối cửa- chủ hoặc lách- thận: dễ đưa đến hôn mê gan.

Ghép gan:

Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất trong xơ gan nhưng chưa thực hiện hiện được trong điều kiện nước ta vì quá tốn kém

Điều trị biến chứng xơ gan

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Định nghĩa và bệnh sinh:

Áp lực tĩnh mạch cửa liên quan trực tiếp đến lưu lượng máu (Q) và kháng lực của thành mạch.

(R) qua gan, được biểu diễn bằng công thức theo định luật Ohm: P = Q x R.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của tăng kháng lực trong gan và tăng lượng máu

Áp lực bình thường của tĩnh mạch cửa thấp 10 - 15cm nước (7 - 10 mmHg). Tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi P > 30cm nước ( > 15mmHg ). Chính xác nhất là tính độ chênh ( gradient ) áp lực tĩnh mạch gan, được xác định bởi chênh lệch áp lực giữa áp lực tĩnh mạch gan đệm hay gan bít ( Wedged or occluded ) với áp lực gan tự do (bình thường < 5mmHg ). Khi gradient áp lực tĩnh mạch gan < 12mmHg, giãn tĩnh mạch không hình thành. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gồm 3 loại: Trước xoang, tại xoang, sau xoang.

Nguyên nhân:

Xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất.

Tắc tĩnh mạch cửa vô căn hay kết hợp với xơ gan : là nguyên nhân phổ biến thứ nhì.

Huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd - Chiari), tắc tĩnh mạch gan: hiếm gặp

Lâm sàng:

Đôi khi xuất hiện yên lặng, được phát hiện tình cờ khi làm xét cho các trường hợp bệnh gan mạn tính.

Đôi khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa được nhận biết khi xãy ra các biến chứng như:

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch dãn ở thực quản.

Xuất huyết tiêu hóa do trĩ (hiếm gặp).

Báng bụng.

Hôn mê gan,...

Khám thực thể: có thể thấy:

Tuần hoàn bàng hệ ở bụng: đó là những tĩnh mạch nông nổi ngoằn ngoèo dưới da, xuất hiện ở vùng thượng vị toả đi từ rốn đến mũi kiếm xương ức và bờ xương sườn (dạng đầu sứa), gọi là tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ.

Lách to.

Cổ trướng.

Điều trị:

Mục tiêu chung của điều trị là giảm áp lực tĩnh mạch cửa và vì vậy giảm được áp lực trong tĩnh mạch giãn.

Điều trị gồm có: Phòng ngừa nguyên phát; điều trị các biến chứng cấp;  phòng ngừa thứ phát.

Các biện pháp điều trị bao gồm:

Ngoại khoa: Tao shunt nối cửa - chủ, gần đây các kỹ thuật đã được phát triển để tạo nối tắt cửa - chủ bằng cách tiếp cận qua da: shunt nối cửa - chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh (Transjugular intrhepatic portosystemic shunt = TIPS), làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong.

điều trị nội khoa (dùngthuốc): làm giảm áp lực mạch máu trong gan (giãn mạch) hoặc giảm lưu lượng máu tuần hoàn bàng hệ (co mạch).

Phòng ngừa tiên phát:

Chỉ định điều trị cho những bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch thực quản để ngăn ngừa biến chứng xuất huyết do vở dãn tĩnh mạch thực quản.

Thuốc chẹn Bêta thần kinh giao cảm:

Nhóm chẹn Bêta không chọn lọc (Propanolol và Nadolol) thường được sử dung hơn.

Liều thường dùng: 20 - 180mg/ ngày.

Liều lượng của thuốc chẹn Bêta được xác định dựa trên đánh giá lâm sàng để đạt nhịp tim lúc nghỉ khoảng 55 nhịp / phút hoặc giảm 25% so với nhịp bình thường là hợp lý.

Cần lưu ý tác dụng phụ khi dùng thuốc chẹn Bêta

Nhóm Nitrates:

Ngoài thuốc chẹn Bêta, nhiều thuốc giãn mạch được nghiên cứu điều trị trên bệnh nhân có tăng áp tĩnh mạch cửa. Nitrat tác dụng kéo dài (long - acting nitrates):Isosorbide - 5 - mononitrate được chú ý nhiều nhất bởi vì thời gian đào thải kéo dài (xấp xỉ 5 giờ).

Tuy nhiên, Nitrates không được khuyến cáo dùng làm liệu pháp đơn độc (ngay cả ở bệnh nhân không dung nạp thuốc chẹn Bêta).

Sự kết hợp giữa ức chế Bêta và Nitrates:

Có thể kết hợp giữa ức chế Bêta với Nitrates trong điều trị nhất là trên những bệnh nhân xơ gan đang tiến triển thường không thể dung nạp được ức chế Bêta liều cao. Liệu pháp phối hợp còn đang bàn cải

Propanopon có thể ngăn ngừa chảy máu tái phát từ bệnh dạ dày làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng ở bệnh nhân xơ gan

Điều trị biến chứng cấp: xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn (có bài riêng).

Phòng ngừa thứ phát:

Chỉ định điều trị trên những bệnh nhân xơ gan đã có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vở dãn tĩnh mạch thực quản, để phòng ngừa XH tái phát.

Biện pháp điều trị:

Dùng ức chế Bêta, Nitrate giống như trong phòng ngừa tiên phát.

Ngoài ra liêu pháp cột thắt búi tĩnh mạch thực quản qua nội soi: được chỉ định cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với thuốc

Có thể phối hợp ức chế Bêta với cột thắt búi tĩnh mạch thực quản, ± Nitrates.

Viêm phúc mạc nguyên phát (spontaneous bacterial peritonitis = SBP)

SPB là một biến chứng nặng của bệnh nhân xơ gan cổ chướng, chiếm tỉ lệ 10 -27%, tỉ lệ tử vong khoảng 30%

Bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng có thể có biến chứng viêm phúc mạc nguyên phát mà không có một nguồn nhiễm trùng nguyên phát nào.

Bệnh nhân xơ gan ở giai đoạn rất nặng đặc biệt dễ mắc SBP. Dịch cổ chướng của những bệnh nhân này có nộng độ Albumin thấp và những Protein khác được gọi là protein opsonic ( opsonin )bình thường có thể cung cấp một yếu tố bảo vệ chống lại vi khuẩn

Vi trùng gây bệnh:  chủ yếu là vi trùng đường ruột E. Coli (Escherichia coli), một số do Pneumococcus, Klebsiella, vi khuẩn yếm khí hiếm gặp. 90% nhiễm một loại vi trùng

Cơ chế bệnh sinh:

Do tăng tính thấm thành ruột đối với vi trùng trên bệnh nhân xơ gan.

.Suy giảm chức năng của hệ RES trong xơ gan.

.Giảm hoạt động chống vi khuẩn của dịch màng bụng do giảm các protein opsonic (opsonin).

Giảm mức bổ thể, kháng thể, rối loạn chức năng của Neutrophile.

Lâm sàng:

13% trường hợp SBP không có triệu chứng trên lâm sàng.

Chỉ có 87% trường hợp SBP có triệu chứng lâm sàng.

Sốt có thể kèm theo rét run (68%).

Đau khắp bụng, phản ứng dội ( ± ) (49%).

Hạ huyết áp, rối loạn tri giác, suy thận...

Cận lâm sàng:

Dịch màng bụng:

Màu sắc: đục.

Tế bào: số lượng tế bào tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

Vi trùng: cấy vi trùng (+) / dịch màng bụng là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. Tuy nhiên mức độ nhạy cảm của vi trùng tùy vào phương pháp nuôi cấy. Nếu cấy theo pp cũ thông thường,  tỉ lệ (+) thấp (42%). Cấy theo pp mới tại giường, cấy vào hộp cấy máu, tỉ lệ (+) cao ( 91 - 93%).

Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm SBP: Do Ebillos đề nghị dựa vào kết quả xét nghiệm dịch màng bụng:

BC >500/mm3.

Tỉ lệ Neutrophile > 75%.

Nếu lâm sàng bênh nhân xơ gan cổ trướng có kết quả xét nghiệm phù hợp SBP như trên, nên được điều trị sớm bằng kháng sinh ( empirical antibiotic therapy ) . Bởi vì trước đây, SBP có tỉ lệ tử vong cao mặc dù có điều trị. Ngày nay tỉ lệ tử vong có giảm. Theo một số báo cáo điều này liên quan đến việc phát hiện và điều trị sớm biến chứng này.

Chẩn đoán phân biệt:

Nhiễm trùng dịch màng bụng thứ phát.

Điều trị:

Viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan điều trị chủ yếu là nội khoa.

Kháng sinh được chọn lựa là:

Cephalosporin thế hệ 3:

Cefotaxime:  1- 2g tĩnh mạch cửa / 8giờ x 5 - 7 ngày.hoặc Ceftriaxone : 1g tĩnh mạch cửa / 12 giờ x 5 - 7 ngày.

Sau điều trị cần chọc dò dịch màng bụng và làm xét nghiệm lại, nếu dịch màng bụng trở về bình thường là điều trị có kết quả

Phòng ngừa:

Vì tỉ lệ tử vong của SBP cao, cần phải điều trị phòng ngừa, có 2 cách: Phòng ngừa tiên phát và thứ phát.

Phòng ngừa tiên phát:

Những bệnh nhân xơ gan cổ chướng có xuất huyết tiêu hóa dễ bị nhiễm trùng trong đó có SBP, chiếm tỉ lệ 35 - 66%. Do đó cần phải dùng kháng sinh điều trị phòng ngừa nhiễm trùng

Ofloxacin 400mg/ ngày (và amoxicillin/clavulanic), trong 7 ngày.

Phòng ngừa thứ phát:

Khoảng 70% trường hợp bệnh nhân xơ gan cổ trướng có biến chứng SBP sẽ bị tái phát ít nhất một lần trong vòng một năm kể từ đợt thứ nhất. Do đó cần điều trị phòng ngừa bệnh tái phát bằng Norfloxacin 400mg/ngày. Thuốc có tác dụng gây khử nhiễm chọn lọc ở ruột, loại trừ nhiều trực khuẩn gram âm ái khí      

Hội chứng gan - thận

Định nghĩa:

Hội chứng gan thận là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng. Đây là suy thận chức năng xãy ra trên bệnh nhân bị bệnh gan nặng, nhất là trong trường hợp xơ gan mất bù và cổ trướng nặng; hội chứng này còn có thể xãy ra trong k gan do di căn, viêm gan siêu vi tối cấp, viêm gan do rượu, do độc chất. Gọi là suy thận chức năng vì:

Phân tích nước tiểu: bình thường.

Sinh thiết thận: không sang thương.

Bệnh gan hồi phục( ghép gan) thì suy thận hồi phục.

Cơ chế:

Chưa sáng tỏ, người ta đưa ra hai yếu tố:

Do rối loạn huyết động học ở thận.

Thay đổi dòng máu.

Sự thay đổi huyết động học do hậu quả của giảm thể tích máu hiệu quả và tăng trương lực hệ giao cảm, tăng áp lực tĩnh mạch thận, thay đổi các yếu tố thể dịch: RAA, PG, thromboxan, kinin, kallicrein,...

Những nghiên cứu mới đây đề cập đến vai trò của Endothelin -1 và 3 trong hội chứng gan - thận . Nitric oxide được tiết ra từ nội mạc của mạch máu đóng vai trò như một chất trung gian gây rối loạn huyết động và suy thận 

Lâm sàng:

Thiểu niệu, vô niệu

Huyết áp thấp.

Cận lâm sàng:

Urê/máu tăng.

Natri / máu giảm.

Creatinine/máu tăng > 2,5mg%.

Na+/ nước tiểu  rất thấp: < 10mEq/l.

Các yếu tố thúc đẩy hội chứng gan thận:

Xuất huyết tiêu hóa.

Nhiễm trùng huyết.

Lợi tiểu mạnh.

Chọc tháo dịch báng quá mức, thuốc,...

Điều trị:

Điều trị hiệu quả nhất là ghép gan.

Các biện pháp điều trị thường khác không thành công.

Các biện pháp điều trị bao gồm:

Điều trị yếu tố thúc đẩy:

Ngưng lợi tiểu.

Ngừng xuất huyết tiêu hóa, tiêu chảy.

Ngừng sử dụng một số thuốc: NSAIDs, aspirin,...

Điều trị nhiễm trùng.

Làm tăng thể tích máu hiệu quả (Effective plasma volume):

Nhất là trên những bệnh nhân có hạ huyết áp và giảm thể tích huyết tương.

Bù dịch: Albumin, plasma.

Cần theo dỏi sát khi bù dịch qua CVP để tránh thừa dịch nhất là trường hợp bệnh nhân vô niệu hoặc tăng thể tích tuần hoàn sẽ thúc đẩy XHTH do vở dãn TMTQ.

Thuốc dãn mạch thận:

Nhằm giảm tình trạng co thắt mạch máu thận, sẽ thúc đẩy suy thận nặng thêm:

Dopamin 2 - 5 mg/kg/phút.

Papaverin.

Prostaglandin E1.

Aminophylline,...

Hiệu quả điều trị của các thuốc trên không rõ ràng.

Lọc thận:

Áp dụng trong trường hợp bệnh gan có thể hồi phục như VG tối cấp với hy vọng tổn thương gan hồi phục thì chức năng thận cũng hồi phụA1

Ghép gan: là biện pháp hiệu quả nhất.

Tiên lượng:

Rất nghèo nàn, tỉ lệ tử vong > 90%.