Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Định nghĩa

Nhồi máu cơ tim là hoại tử 1 vùng (> 2cm2) cơ tim do tắc một nhánh động mạch vành. Hay bị nhất là động mạch vành trái (nhánh liên thất trước 40% và nhánh mũ trái 25%). Động mạch vành phải chỉ có 35%.

Nguyên nhân

Thường nhất là do cục huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa, nếu mảng xơ vữa bị bong ra một phần sẽ càng dễ tạo thành cục huyết khối hơn.

Hiếm hơn là do co thắt động mạch vành hoặc Embolie.

Chẩn đoán

Chẩn đoán (+) dựa vào 3 nhóm triệu chứng:

Cơn đau ngực.

Biến đổi men tim.

Biến đổi EGC.

Sự hiện diện 2 trong 3 nhóm triệu chứng đủ để chẩn đoán (+) nhồi máu cơ tim cấp

Lâm sàng

Đau ngực: đau thường sau xương ức dữ dội, liên tục, có thể lan đến, cằm vai trái, mặt trong cánh tay trái và ngón 4, 5, có thể lan xuống thượng vị, không giảm đau với nghỉ ngơi và dùng Nitrate.

Tuy nhiên nhồi máu cơ tim cấp cũng có thể đau từng cơn, đau ngực trái hay đau thượng vị, đau nhẹ hoặc thậm chí không đau nhất là bệnh nhân hậu phẫu, đái tháo đường, người già, hoặc cao huyết áp....

Suy tim cấp.

Choáng tim.

ECG

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.

Nhồi máu cơ tim cấp diễn tiến rất động nên phải ghi ECG nhiều lần.

Sóng Q:

Điển hình: rộng > 0,04s và biên độ > 1/4  R

Nhồi máu cơ tim không sóng Q ít gặp hơn và thường ở vị trí dưới nội tâm mạc.

Thay đổi ST - T.

ST chênh lên và phần lồi hướng lên trên, sóng T đi liền với đoạn ST tạo thành vòm PARDEE.

Có nhiều bệnh lý đau ngực khác cũng thay đổi ST- T:

Viêm cơ tim: ST chênh lên, lõm, sóng Q.

Viêm màng ngoài tim: ST chênh lên, T (-).

Bóc tách động mạch chủ: ST chênh lên hoặc xuống hoặc thay đổi không đặc hiệu.

Tràn khí màng phổi: rS từ V1 -V4, thay đổi ST, T không đặc hiệu.

Thuyên tắc động mạch phổi: ST chênh xuống, S1 Q3.

Vị trí:

Sau dưới: D2, D3, aVF.

Sau thực: V7, V8, V9.

Trước vách: V1, V2, V3 (V4)..

Trước mỏm: V4 (V3, V5).

Trước bên: V5, V6, aVL, D1.

Trước rộng: V1 => V6, aVL, D1.

Vách sâu: V1, V2, V3 (V4), D2, D3, aVF.

Thất phải: V1, V3R, V4R, aVF, D3.

Giai đoạn:

Cấp.

Bán cấp.

Cũ.

Men tim (Biomarkers)

Điều trị

Tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do cả hai loạn nhịp và suy bơm tim. Phát hiện và điều trị kịp thời loạn nhịp chết người làm giảm tử suất tại bệnh viện. Đa số tử suất tại bệnh viện của nhồi máu cơ tim là những bệnh nhân rối loạn chức năng thất nặng và shock tim vì hoại tử cơ tim diễn tiến trong vài giờ. Phục hồi tưới máu sớm bằng tiêu sợi huyết hoặc PTCA làm giảm kích thước vùng nhồi máu và bảo tồn chức năng thất trái. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng cho thuốc tiêu sợi huyết làm giảm tử suất, đặc biệt khi điều trị được bắt đầu trong vòng 4 giờ sau khởi phát.

Mục tiêu

Giảm đau.

Tái tưới máu.

Giảm kích thước vùng hoại tử.

Xử trí các biến chứng: choáng, suy tim, loạn nhịp tim,...

Dự phòng nhồi máu cơ tim tái phát.

Giảm đau

Morphin sulfate:

Liều lượng 2,5 - 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm có thể lặp lại sau 10 phút cho đến khi đau được kiểm soát, nhưng không được vượt quá 30mg/ ngày.

Chống chỉ định: Tụt huyết áp, tri giác xấu, suy hô hấp, thận trọng ở người trên 70 tuổi...

Nitrate tác dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0,4 - 0,6mg ngậm dưới lưỡi lập lại sau 5 phút nếu vẫn còn đau (nếu HA tâm thu ³ 95mmHg).

Thở Oxy

4 - 6L / phút qua sonde mũi.

Nếu có suy tim thở oxy liều cao 8- 10 L/ phút hoặc qua mask 80- 100% oxy.

Thuốc tan cục huyết khối

Đối với nhồi máu cơ tim có ST chênh lên việc tái lập lại lưu thông dòng máu ở động mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt bằng các thuốc tiêu sợi huyết hoặc tái tạo động mạch vành tiên phát là rất quan trọng.

Thuốc tiêu sợi fibrin có tác dụng làm tan cục huyết khối, nó có tác dụng phục hồi 60-90% lưu lượng động mạch vành. Tuy nhiên thuốc có tác dụng tốt nếu được dùng trong 6 giờ đầu, nếu quá 12 h không có tác dụng.

Chống chỉ định:

Đang có sang thương  chảy máu.

Mới vừa phẫu thuật hoặc xuất huyết nặng < 10ngày.

Có những bệnh lý có nguy cơ chảy máu: Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 100mmHg, loét dạ dày tá tràng...

Có 3 nhóm thuốc được công nhận có tác dụng:

rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) tốt nhất:

Bắt đầu 5-10mg tiêm mạch sau đó truyền 60mg trong giờ đầu, mỗi giờ thứ hai và ba truyền tiếp 20mg, tổng liều 100mg.

Streptokinase:

Liều lượng: 1,5 triệu UI pha trong 100ml NaCl 9% tĩnh mạch trong 1 giờ.

APSAC:

(anisoylated plasminnogen streptokinase activator comphex)

Liều lượng: tiêm tĩnh mạch 30mg trong 2 - 5 phút.

Thuốc chống đông

Heparine:

Thời gian dùng trung bình khoảng 5 ngày.

UFH: 25.000UI chia 2 lần mỗi 12 giờ tĩnh mạch. Theo dõi TCK 2 lần bình thường.

Nên dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp sẽ ít bị tai biến chảy máu hơn, Enoxaparin (Lovenox) khởi đầu cho đường tĩnh mạch trực tiếp 30mg, tiếp theo 1mg/kg dưới da mỗi 12 h.

Chống kết tập tiểu cầu:

Aspirin: khởi đầu 162 - 325 mg sau đó 75 - 160 mg/ngày

Clopidogrel (Plavix) liều tải 300 mg sau đó 75 mg/ngày.

Dùng chống kết tập tiểu cầu đường tĩnh mạch GP IIb/IIIa inhibitors cũng có lợi trong điều trị bệnh nhân cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

Nitrate:

Tác dụng giảm đau và giảm kích thước vùng nhồi máu.

Khởi đầu nên dùng loại tác dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0,4 - 0,6mg ngậm dưới lưỡi... sau đó chuyển sang loại tác dụng dài.

Thận trọng trong trường hợp tụt huyết áp: cần phải nâng huyết áp bằng vận mạch trước dùng Nitrat

Ức chế Beta:

Ức chế Beta làm giảm tiêu thụ oxy nhờ giảm nhịp tim và giảm sức co bóp cơ tim nên có tác dụng giảm kích thước vùng hoại tử.

Chống chỉ định: nhịp tim chậm < 55 nhịp/ phút, huyết áp tâm thu < 95 mmHg, block nhĩ thất, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn.

Liều lượng:

Metoprolol tĩnh mạch 5mg x 3 lần cách nhau 5- 10 phút sau đó dùng 50 - 100mg/12 h.

Propranolol 1mg tĩnh mạch /10 phút x 3 lần sau đó dùng đường uống 20 - 40mg mỗi 8h

Ức chế men chuyển

Ức chế men chuyển cải thiện dự hậu sau nhồi máu cơ tim cấp. Bắt đầu điều trị ức chế man chuyển trong vòng 24 - 48 giờ sau nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim thành trước trên ECG, tần số tim nhanh và biểu hiện suy tim trái trên X quang hoặc EF< 45%.

Ức chế calci

Dành cho bệnh nhân đau ngực sau nhồi máu cơ tim và bị chống chỉ định ức chế Beta.

Liều lượng: Phải bắt đầu với liều thấp.

Điều trị tăng huyết áp

Tăng huyết áp cần được điều trị nhanh chóng, các biện pháp được chọn lựa như sau:

Nghỉ lại giường, giảm đau, an thần.

Ức chế Beta nếu không có chống chỉ định.

Ức chế men chuyển.

Ức chế Calci khi các bước trên không hiệu quả.

Truyền tĩnh mạch Nitroprusside hoặc Nitroglycerine nếu các bước trên thất bại.

Điều trị biến chứng

Có 2 loại biến chứng gây tử vong nhiều nhất là loạn nhịp và cơ học (suy tim)

Loạn nhịp:

Chủ yếu là rung thất, nguyên nhân chết chính trong những giờ đầu tiên và cả sau đó nữa dưới dạng đột tử. Chính nhờ phát hiện sớm và giải quyết rung thất mà các đơn vị săn sóc mạch vành đã hạ được tỉ lệ tử vong trong bệnh viện từ 30% xuống còn 10-20%.

Ngoại tâm thu thất:

Chỉ điều trị khi ngoại tâm thu thất > 5 nhịp/ phút, R/ T, từng chuỗi, đa dạng. Có thể dùng lidocain tiêm tĩnh mạch 1mg / kg có thể lặp lại 3 lần sau đó truyền tĩnh mạch 2 - 4 mg/ phút. Nếu lidocain  không hiệu quả thì dùng procainnamide liều tải 500 - 1000 mg tĩnh mạch < 50mg/ phút, sau đó duy trì 2 - 5 mg/ phút. Hoặc có thể dùng amiodarone nhưng thận trọng khi dùng chung với ức chế beta dễ làm block nhĩ thất.

Nhịp nhanh thất:

Tiêm tĩnh mạch lidocain 50-100mg, 1-2 lần không hiệu quả nên đánh sốc điện.

Rung thất:

Sốc điện và thuốc xem bài điều trị rung thất.

Nhanh xoang:

Cần tìm và điều trị nguyên nhân như sốt, đau ngực, suy tim...Nếu vô căn, do cường giao cảm nên dùng ức chế beta.

Chậm xoang:

Khi có triệu chứng nên dùng Atropin không nên dùng Isoproterenol. Nếu kéo dài nên đặt máy tạo nhịp.

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất:

Dùng kích thích phế phế vị nếu không đáp ứng dùng Adenosin, verapamil, betabloquant hoặc digoxin trong đó Adenosin được chọn lựa đầu tiên. Nếu rối loạn huyết động nặng nên sốc điện.

Rung nhĩ:

Nếu đáp ứng thấy nhanh có rối loạn huyết động nặng nên chuyển nhịp bằng sốc điện, nếu huyết động ổn có thể chọn lựa nhiều thuốc: Diltiazem tĩnh mạch, verapamil, betabloquant, hoặc digoxin để khống chế nhịp thất.

Block nhĩ thất hoàn toàn:

Cần đặt máy tạo nhịp.

Suy tim:

Điều trị cũng giống như suy tim khác gồm lợi tiểu, nitrate, ức chế men chuyển, digoxin và dobutamin, tuy nhiên digoxin hiệu quả không rõ rệt như trong các suy tim khác vì không làm tăng được sức co bóp cơ tim bao nhiêu.

Sốc tim: Là nguyên nhân gây tử vong cao khoảng 85 - 90% do nhồi máu cơ tim lớn quá (# 40% khối cơ thất trái) gây suy tim trái. Điều trị như các trường hợp sốc tim khác. Thở oxy, nâng huyết áp bằng dobutamin, dopamin, bù dịch nếu thể tích máu giảm.

Các thuốc khác

An thần và chống táo bón.

Vận động

Ngày 1: Nằm yên tại giường.

Ngày 2: Vẫn nằm yên tại giường nhưng cử động tay chân nhẹ nhàng

Ngày 3: Có thể ngồi dậy

Ngày 4: Có thể đi bộ ít bước cạnh giường nhưng không được gắng sức.

Sau 1 tuần có thể sinh hoạt bình thường nhưng không được gắng sức, lái xe.

Bệnh nhân có thể lao động trở lại bình thường khi đạt được test gắng sức tối đa (> 2 tháng mới được làm test gắng sức).

Tiên lượng

Phụ thuộc nhiều yếu tố:

Vị trí: nhồi máu cơ tim thất trái tỉ lệ tử vong cao hơn nhồi máu cơ tim thất phải

Vùng nhồi máu càng rộng tỉ lệ tử vong càng cao.

Giai đoạn: Tỉ lệ tử vong giảm dần theo số ngày bệnh

Biến chứng:           

Suy tim: có thể dựa theo bảng KILLIP.

I:   Không có sung huyết phổi và shock, tỉ lệ tử vong < 5%.

II : Sung huyết phổi nhẹ, có thể có gallop T3.

III: Phù phổi do suy tim trái cấp hoặc hở van 2 lá cấp tỉ lệ tử vong  # 35-45%.

IV: Shock tim, tỉ lệ tử vong # 80%.

Rối loạn nhịp tim.

Các biến chứng khác.

Dự phòng

Điều trị các yếu tố nguy cơ và tập thể dục đều đặn tốt nhất là đi bộ.

Dùng Aspirin lâu dài (dùng Clopidogrel nếu bệnh nhân có chống chỉ định với Aspirn).

Ức chế Beta: giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim tái phát và tỉ lệ tử vong.

Ức chế men chuyển: giảm tỉ lệ tử vong sau nhồi máu và cải thiện chức năng tim trái

Điều chỉnh rối loạn lipid máu, đường huyết, tăng huyết áp.