- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng bệnh học nội khoa
- Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim
Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim
Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Định nghĩa
Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.
Nguyên nhân
Suy chức năng bơm của tim:
Nhồi máu cơ tim cấp.
Viêm cơ tim.
Suy tim giai đoạn cuối.
Bệnh cơ tim dãn.
Đổ đầy thất tâm trương không đầy đủ:
Tràn dịch màng ngoài tim cấp.
Tắc động mạch phổi.
Tràn khí màng phổi.
Loạn nhịp tim nhanh.
Lưu lượng tim không đầy đủ:
Hở van lá đột ngột.
Thủng vách liên thất.
Loạn nhịp tim chậm.
Chẩn đoán xác định
Nguyên nhân
Nhồi máu cơ tim cấp, tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim cấp, rối loạn nhịp tim.
Choáng
Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình < 60mmHg.
Mạch nhanh > 100 l/p.
Thở nhanh > 20 l/p.
Lơ mơ.
Nước tiểu < 20 ml/giờ.
Chân tay lạnh, vã mồ hôi.
CVP ↑ (20 cm H20) ứ máu ngoại biên do suy tim phải.
Áp lực đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng > 18 mmHg.
Dấu hiệu suy chức năng tim trái (dấu sung huyết ở phổi).
CO↓:
Systolic Index < 20 ml/phút/m2.
Cardiac Index < 1,8 l/phút/m2.
Chẩn đoán phân biệt
Choáng do giảm thể tích: CVP giảm.
Choáng do nhiễm trùng: CVP giảm.
Choáng phản vệ: CVP giảm.
Shock do thần kinh X: đau bụng, ói mữa, huyết áp tụt, nhịp tim chậm.
Choáng tim do nhồi máu cơ tim
Đại cương
Choáng tim do nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 10% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, thường xảy ra vào ngày thứ nhất và thứ hai của bệnh.
Khi số lượng cơ tim bị nhồi máu chiếm 35-45% đưa đến choáng tim.
Tỷ lệ tử vong của choáng tim do nhồi máu cơ tim rất cao 60%.
Sinh lý bênh
Lưu lượng tim giảm (CO↓) systolic index <20ml/phút/m2 cardiac index <1,8 lít/phút/m2 à tụt HA.
Do đáp ứng giao cảm à sức cản ngoại biên tăng à tụt HA.
Phù phổi do suy chức năng thất trái.
Thiếu Oxy tổ chức.
Toan máu biến dưỡng (hạn chế hoạt động của catecholamine, ức chế co bóp cơ tim, dễ rối loạn nhịp).
CVP tăng và áp lực mao mạch phổi bít tăng.
Chẩn đoán xác định
Nhồi máu cơ tim cấp:
Lâm sàng: cơn đau thắt ngực (kiểu mạch vành) trên 30 phút khi nghĩ ngơi, vã mồ hôi, huyết áp hạ.
Điện tim: ST chênh lên, sóng Q hoại tử.
Men: Troponin I tăng, CP KMB tăng, LDH tăng.
BNP tăng, CRP tăng.
Siêu âm tim.
Choáng:
Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
Mạch nhanh > 100l/ph.
Thở nhanh > 20l/ph.
Lơ mơ.
Tiểu ít < 20ml/giờ.
Chân tay lạnh, vã mồ hôi.
CVP tăng (20cmH2O).
Ứ máu ngoại biên do suy tim phải.
Áp suất đổ đầy thất tăng, áp lực mao mạch phổi bít trên 18mmHg.
Dấu hiệu suy chức năng thất trái:
Dấu sung huyết ở phổi.
CO (cardiac Index <1.8l/phút/m2).
Chẩn đoán phân biệt
Choáng thần kinh X:
Thường do nhồi máu cơ tim mặt sau, mặt dưới hoặc dùng morphin. Thể hiện lâm sàng: vã mồ hôi, ói mữa, đau bụng, tim chậm, huyết áp tụt.
CO bình thường hoặc tăng, sức cản ngoại biên giảm.
Xử trí:
Atropin 0,5-1mg IV.
Đưa chân cao.
Choáng giảm thể tích:
Do ói mữa, vã mồ hôi, dùng lợi tiểu, CVP giảm, huyết áp giảm.
Xử trí NaCl 0,9% 100-200ml PIV/10phút nếu CO tăng, CVP tăng (< 3cmH2O) truyền tiếp.
Choáng do rối loạn nhịp tim.
Choáng do chèn ép tim, do tràn dịch màng ngoài tim cấp.
Choáng do bóc tách động mạch chủ.
Choáng do thuyên tắc động mạch phổi.
Choáng do phản ứng thuốc.
Choáng do nhiễm trùng.
Điều trị
Bao gồm điều trị nội và ngoại khoa.
Ngoại khoa:
Tái lập vòng tuần hoàn mạch vành trong vòng 3-6 giờ đầu.
Bơm chất hủy cục máu đông: Streptokinase, Actilyse, Metalyse khi đến sớm trước 3h, không có điều kiện làm PCI, không có chống chỉ định, phải chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp < 2h.
Nong động mạch vành (PCI) được ưa chuộng hơn khi đến sau 3h hoặc có shock sớm, Killip III.
Intraortic ballon counter pultasion: đưa bóng vào động mạch chủ qua đường thông mạch đùi và bơm bóng lên trong thời kỳ tâm trương.
Phẩu thuật khi hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất.
Phẩu thuật cầu nối động mạch vành.
Nội khoa:
Thở Oxy qua sonde mũi: bảo đảm SaO2 >95%.
Đo CVP.
Mắc Monitoring.
Đường truyền dịch.
Sonde tiểu.
Tư thế tuỳ theo tình trạng huyết áp và hô hấp.
Thở Oxy 8-10 l/p khi có phù phổi cấp đặt NKQ, thở Oxy qua NKQ.
Điều trị choáng bằng:
Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg (thường > 85mmHg) dùng Dobutamin 2-20µg/kg/p.
Khi huyết áp tâm thu 70 - 100mmHg (< 85mmHg) có các triệu chứng của choáng dùng Dopamin liều 5-15µg/kg/p.
Khi huyết áp tâm thu < 70mmHg có triệu chứng của choáng dùng Norepinephrine liều 0,2-1µg/kg/p.
Khi huyết áp tâm thu > 100mmHg dùng thêm Nitroglycerin truyền tĩnh mạch hoặc Nitroprusside.
Không dùng Isoproterenol (Isuprel) trong choáng tim do nhồi máu cơ tim vì lí do:
Tăng nhịp tim.
Tăng tiêu thụ oxy cơ tim.
Tăng rối loạn nhịp tim.
Dãn mạch.
Điều trị phù phổi cấp:
Thở Oxy liều cao 8-10l/ph.
Trinitrine truyền tĩnh mạch liều 10-20µg/kg/p, hoặc Risordan 5mg 1viên ngậm dưới lưỡi.
Furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch 20-30’ không đáp ứng cho thêm Furosemide 40mg IV.
Morphin 2-4mg tiêm tĩnh mạch.
Garot chi thay phiên mỗi 15 phút.
Nếu huyết áp tụt cho thêm Dobutamin, Dopamin.
Điều trị chống toan máu:
Sodium bicarbonate 8,4% 1ống (50ml) tiêm mạch.
Dãn mạch: để giải quyết tiền tải và hậu tải. Nói chung không nên dùng thường xuyên vì làm giảm huyết áp à giảm tưới máu mạch vànhà nặng thêm nhồi máu cơ tim.
Dãn tĩnh mạch và lợi tiểu : Trinitrine, Risordan 5mg, Furosemide chỉ dùng khi: Có phù phổi cấp, ứ máu ngoại biên mà huyết áp đã lên.
Dãn động mạch (Nitroprussiate de sodium) khi đã dùng thuốc vận mạch (Dobutrex), COá, huyết áp còn thấp do sức cản ngoại biên tăng mới dùng liều 0,3-2mg/kg/phút, liều đầu có thể dùng 10-15µg/kg/phút, sau đó gia tăng liều với sự kiểm soát của huyết áp đông mạch. Hoặc Trinitrine truyền tĩnh mạch.
Điều trị chống suy thận cấp: Kết hợp Furosemide và Dopamine liều 2-3 mg/kg/phút.
Ghi chú: trong choáng do nhồi máu cơ tim phải phân biệt với:
Choáng Vagale: điều trị giảm đau, đưa chân cao, thở Oxy, Atropin 1-2mg tĩnh mạch.
Choáng giảm thể tích: CVP thấp.
Điều trị bắt đầu bằng NaCl 0,9% 100-200ml tĩnh mạch trong vòng 10 phút nếu HAá, COá, CVP¯ (< 3cm H2O) tiếp tục truyền dịch.
Đặt ICD khi EF dưới 35%.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi:
Mạch, huyết áp/15 phút, nhịp thở, lượng nước tiểu/giờ.
Monitoring theo dõi nhịp tim.
CVP, Swan-ganz.
Khí trong máu PaO2, PaCO2, pH máu.
BUN, Creatinine/máu, ion đồ, glycemie, thăng bằng kiềm toan.
CO, Cardiac Index.
Sức cản ngoại biên, lượng máu vành nuôi cơ tim, số lượng tiêu thụ oxy của cơ tim.
Tiên lượng:
Tuỳ theo nguyên nhân gây ra choáng tim nếu do nhồi máu cơ tim tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao 60%.
Bài viết cùng chuyên mục
Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến
Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.
Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim
Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.
Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng
Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).
Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).
Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)
Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi
Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat
Meprobamat biệt dược là Equanil, Procalmadiol, Andaxin…Thuốc ngấm nhanh, sau 2 giờ đã có nồng độ cao nhất trong máu, sau 48 giờ 70-90% chất độc được thải trừ qua thận. Vì vậy bệnh nhân thường tỉnh nhanh.
Bài giảng ngộ độc khoai mỳ
Triệu chứng ngộ độc a xit xyanhydric: a xit này ức chế hoạt động của các men hô hấp đặc biệt là men cytochrome oxydase làm cho các tổ chức không sử dụng được ô xy.
Bài giảng bệnh khớp và điều trị
Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu...nhằm mục đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật.
Bài giảng bệnh học suy tim
Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh. Cần phân biệt hai thể suy tim.
Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)
Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu
Bài giảng viêm phế quản mạn
Viêm phế quản mãn là bệnh đặc trưng bởi sự tạo lập đàm nhớt nhiều trong phế quản và biểu hiện ho khạc đàm tối thiểu 3 tháng liên tục trong một năm, kéo dài trong hai năm liên tiếp.
Bài giảng suy thận cấp (Acute renal failure)
Suy thận cấp là suy chức thận một cách đột ngột với Creatinine/máu >0,5mg so với bình thường (>2mg%), uré trong máu tăng nhanh trong vòng 24 giờ và số lượng nước tiểu <20ml/giờ hoặc >20ml/giờ.
Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên
Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.
Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan
Hôn mê gan là tình trạng rối loạn tâm thần kinh xảy ra trên bệnh nhân suy tế bào gan có hoặc không có phối hợp với thông nối cửa - chủ. Là một hôn mê biến dưỡng có sang thương cơ bản là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương.
Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy
Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt.
Bài giảng choáng (sốc) phản vệ
Sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch truyền phân tử lớn như Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch
Bài giảng điều trị ô xy cao áp
Những tác dụng sinh lý của việc điều trị oxy cao áp hoặc do tăng áp suất hoặc do tăng áp lực oxy ở mô và dịch thể. Mặc dù oxy được thêm vào máu rất ít một khi độ bão hòa là 97%
Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)
Điều trị đủ thời gian 3-5 ngày đối với nhiếm trùng đơn giản.Có thể điều trị nhiễm trùng có biến chứng trong nhiều tuần,đặc biệt nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể điều trị trong nhiều tháng.
Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase
Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.
Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng
Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.
Bài giảng rối loạn nhịp chậm
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: rất quan trọng trong việc phân loại nhịp chậm và giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim.
Bài giảng điều trị suy tim
Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng.
Bài giảng điều trị suy thận mạn
Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu.
Bài giảng kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)
Kiềm hô hấp vì toan huyết kéo dài và hệ thống điều chỉnh thần kinh trung ương quá chậm nên vẫn còn thở nhanh, sâu => Kiềm huyết hô hấp.
Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine
Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột