Bài giảng choáng (sốc) phản vệ

2013-07-31 02:15 PM

Sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch truyền phân tử lớn như Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Choáng phản vệ là một phản ứng dị ứng cấp xảy ra sau khi tiếp xúc với kháng nguyên.

Trên một bệnh nhân đã có nhạy cảm, phản ứng này qua trung gian phản ứng kháng nguyên, kháng thể (IgE) làm phóng thích các chất trung gian hoá học từ Mastocyte (Mastcell) và Basophile.

Dị nguyên

Thuốc gây mê, tê và giãn cơ

Alphadione, Thiopental, Propanidide.

Suxamethonium, Bromurede pancuronium, Gallamine, Vecuronium, Tracuronium.

Lidocain, Procaine, Bupicaine, Mwpivacaine, Tetracaine, Betoxicaine, Novocaine.

Thuốc giảm đau, cản quang có iod và kháng sinh

Giảm đau: Glafemine, Acide acetylsalicyclique, Noramidopyrine, Amidopyrine, Ketoprofene, Paracetamol, Phénacétine.

Kháng sinh: PNC, Ampicilline, Cephalosporine, Tetracyline, Macrolide, Sulfamide, Streptomycine, Kanamycine, Gentamycine.

Cản quang có iod trong thủ thuật

Urography, Angiography, Cholangiography, Cholecystography.

Các loại khác

Sinh tố: Vitamine B1, Vitamine B2, Vitamin C, Acide Folic.

Men: Apronitine, Chymotrypsine, Chlorhydrate de lysozyme.

Kích thích tố: ACTH, Tetracosactide.

Dịch truyền phân tử lớn: Dextran, máu, huyết tương, Gélatine, đạm.

Thuốc điều trị ung thư : nhóm Platinum.

Latex.

Streptokinase.

Huyết thanh điều trị : SAT, SAD.

Thức ăn : biển, dứa, trứng…

Phấn hoa.

Insuline, Globuline.

Ong đốt.

Sinh lý và biểu hiện lâm sàng

Phản ứng cấp xảy ra cần phải có:

Tiếp xúc lần đầu với kháng nguyên.

Có thời gian để tạo kháng thể IgE.

Có tiếp xúc lần sau với Ag khi IgE đã gắn vào Mast cell.

Ag-IgE-cell phóng thích ra các chất trung gian hoá học.

Chất trung gian hoá học

Nguồn gốc

Tác dụng

Histamine

Mastocyte, Basophile

Tăng tính thấm thành mạch.

Dãn mạch.

Co cơ trơn.

Rối loạn co bóp cơ tim, tiết Mucus, ngứa.

Tăng áp lực phổi.

PAF (platelet activating factors)

Neutrophile

Eosinophile

Macrophages

Ngưng tập tiểu cầu.

Tiểu cầu tiết ra Histamine: Tăng tính thấm thành mạch, dãn mạch, co cơ trơn, ngứa, rối loạn co bóp cơ tim.

Leukotriène

LTB4, LTC4, LTD4

Neutrophile

Eosinophile

Macrophages

Tăng tính thấm thành mạch.

Co cơ trơn.

Prostaglandines

PGD2, PGE2

Mastocytes

Cellules endotheliale

Giãn mạch, co cơ trơn.

Peptide chemotactic factors

SRSA:Slowreacting substance of A

Mastocytes

 

Kinins

 

Co cơ trơn, gây viêm

Proteases

 

Tổn thương tế bào, kích thích bổ thể

Phản ứng Ag-IgE ở tế bào Mast cell chịu sự chi phối của cyclic 3’5’AMP.           

ATP = {Adenylcyclase (màng tế bào), phosphodiesterase} => 3’5’cAMP
5’AMP

Khi cyclic 3’5’AMP tăng ức chế sự tiết ra các chất trung gian hoá học từ Mastcell.

Tóm lại, phản ứng giữa Ag-IgE ở tế bào Mastcell làm phóng thích ra những chất trung gian hoá học làm:

Dãn mạch.

Tăng tính thấm mao mạch.

Co thắt cơ trơn.

Đưa tới biểu hiện lâm sàng là:

Ngứa, nổi mề đai, phù nề mạch máu.

Đau bụng, nôn, tiêu chảy.

Choáng do dãn mạch và tăng tính thấm mao mạch

Suy hô hấp do phù nề thanh quản và co thắt phế quản.

Triệu chứng của choáng phản vệ ở 1865 bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định

Dị nguyên:

PNC G, Streptomycine,thức ăn, Vitamin B1, Vitamin B12…

Dạng dị ứng:

Suyễn, nổi mề đai, chàm (eczema).

Lâm sàng:

Xảy ra cấp tính trong vòng vài phút:

Khó thở, thở nhanh nông.

Da tím tái.

Nôn, tiêu chảy.

Mạch = 0, HA = 0.

Hôn mê, co giật.

Hoặc xảy ra muộn hơn sau 10 phút:

Ngứa, nổi mề đai, phù Quincke.

Khó thở dạng suyển.

Mạch nhanh, huyết áp hạ.

Đau bụng, nôn, tiêu chảy.

Chẩn đoán phân biệt

Anaphylactoide shock (Histamine được phóng thích trực tiếp không qua phản ứng Ag-IgE).

Anaphylatoxic shock qua C3a và C5a tiết ra Histamine.

Choáng giảm thể tích.

Choáng nhiễm trùng.

Choáng tim.

Ngất xỉu (Syncope) khi chích thuốc.

Điều trị

Hồi sức hô hấp

Tư thế bệnh nhân tùy thuộc vào huyết áp và hô hấp.

Giữ thông đường hô hấp.

Thở Oxy 6-8l/p nếu nặng đặt nội khí quản và giúp thở khi có co thắt phế quản trầm trọng.

Nếu ngưng thở: miệng thở miệng, bóp bóng bằng Ambu.

Đặt nội khí quản bóp bóng bằng Ambu có Oxy, thở máy.

Nếu phù nề, co thắt thanh quản phải đặt Catheter xuyên qua khí quản hoặc mở khí quản.

Tiêm ngay

Epinephrine 0,1% : đây là thuốc chọn lọc để điều trị đầu tiên choáng phản vệ.

Nặng:

Khi huyết áp tâm thu < 70mmHg liều 0,1-0,3mg/10cc NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch và lặp lại mỗi 5’, truyền tĩnh mạch liều 1-4µg/p.

Khi huyết áp tâm thu > 70mmHg: 0,3-0,5mg tiêm dưới da/5-10’.

Có thể dùng qua đường dưới lưỡi hoặc qua nội khí quản cũng có hiệu quả khi không chích được tĩnh mạch.

Tìm một đường truyền tĩnh mạch gắn chai Glucose 5%.hoặc NaCl 9%.

Dùng nhóm b2 receptor dạng xịt hoặc tiêm dưới da.

Tăng thể tích bằng dung dịch NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer qua sự kiểm soát của CVP khi CVP tăng mà còn hạ huyết áp ta dùng Dopamin liều 2-5μg/kg/phút, có thể dùng cao phân tử để đưa CVP lên.

Có thể duy trì huyết áp bằng Adrenaline với liều bắt đầu 0,1 μg/kg/phút.

Hydrocortisone 100 - 500mg IV/6h, hoặc Solu-Medrol 125mg tiêm TM/6h (liều 2mg/kg), tác dụng của chúng xảy ra sau 6-12 giờ nên tác dụng chủ yếu là ngăn ngừa sự tái phát của choáng phản vệ.

Diphenhydramine hydrochloride (Benadryl) 50mg IV/IM/6h, thuốc này làm ngưng sự kết dính Histamin vào mô đích (Target cell) làm thu ngắn thời gian phản ứng, ít có giá trị trong giai đoạn cấp.

Ranitidine 50mg tiêm TM.

Glucagon 1-5mg tiêm TM, sau đó duy trì 5-15µg/p : dùng khi nghi bệnh nhân có dùng thuốc ức chế beta.

Làm chậm hấp thu kháng nguyên chích bằng cách đặt garrot phía trên nơi chích (cản trở máu TM về tim) chích Epinephrine 0,3mg S/C vào nơi chích kháng nguyên.

Xử trí tình huống khác:

Nếu ngưng tim, ngưng thở: xử trí cấp cứu ngưng tim, ngưng thở, dùng Adrenalin, atropin, máy tạo nhịp tim.

Choáng kéo dài: Sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch truyền phân tử lớn như: Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch bằng Dopamin, Dobutamine  kết hợp chống suy hô hấp và chống suy thận cấp.

Theo dõi

Thời gian ít nhất trong vòng 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.

Đối với trường hợp nặng phải theo dõi sát hơn: mạch, HA, nhịp thở mỗi 5-10 phút, khi có huyết áp theo dõi xa ra.

Dự phòng

Làm phản ứng da hoặc niêm mạc mắt đối với các loại gây choáng phản vệ.

Để ý đến cơ địa dị ứng.

Có hộp chống choáng phản vệ.

Phòng ngừa bằng: Dùng Corticoide các  giờ 13, 7, 1h trước khi chích (Hydrocortisone 50-200mg tiêm TM) + Benadryl 50mg IM 1h trước khi chích.

Giải mẫn cảm.

Những dị nguyên gây tử vong nhiều: thuốc gây mê, gây tê, dãn cơ, PNC G, noramidopyrine, urography, plasma, serum albumine, gelatine.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu...nhằm mục đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật.

Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)

Dùng bicarbonate để điều chỉnh toan là có hại vì pH là yếu tố kích thích hô hấp ở bệnh nhân PaCO2 tăng mãn tính.

Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng

Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.

Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine

Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột

Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết

Bài giảng bệnh học suy tim

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh. Cần phân biệt hai thể suy tim.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng suy thận cấp (Acute renal failure)

Suy thận cấp là suy chức thận một cách đột ngột với Creatinine/máu >0,5mg so với bình thường (>2mg%), uré trong máu tăng nhanh trong vòng 24 giờ và số lượng nước tiểu <20ml/giờ hoặc >20ml/giờ.

Mất bù cấp trong suy tim

Quá tải khối lượng dịch, (áp lực đổ đầy thất, cung lượng tim). Khi lâm sàng và huyết động ổn định > 24giờ thì ngưng thuốc đường tĩnh mạch và chuyển sang thuốc uống lâu dài.

Bài giảng các hệ thống đệm và toan kiềm

Các hệ thống đệm trong máu: Chủ yếu là Acid carbonic và bicarbonate ngoài ra còn có phosphat, pprotein, hemoglobine, carbonate.

Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn

Thức ăn và nước uống bị nhiễm chất độc: kẽm, đồng, chì, chất phóng xạ, thủy ngân, thuốc diệt côn trùng...Virus, vi khuẩn hay nấm mốc có trong thực phẩm: tụ cầu, trực khuẩn, adeno virus, rotavirus...Các chất độc có trong tự nhiên trong thực phẩm: nấm độc, ca nóc, mật cá trám, trứng cóc.

Bài giảng ngộ độc nọc cóc

Dấu hiệu thần kinh và tâm thần: bufotenin có thể gây ảo giác, ảo tưởng, rối loạn nhân cách. Với liều cao hơn có thể ức chế trung tâm hô hấp gây ngưng thở.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Điều trị đủ thời gian 3-5 ngày đối với nhiếm trùng đơn giản.Có thể điều trị nhiễm trùng có biến chứng trong nhiều tuần,đặc biệt nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể điều trị trong nhiều tháng.

Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat

Meprobamat biệt dược là Equanil, Procalmadiol, Andaxin…Thuốc ngấm nhanh, sau 2 giờ đã có nồng độ cao nhất trong máu, sau 48 giờ 70-90% chất độc được thải trừ qua thận. Vì vậy bệnh nhân thường tỉnh nhanh.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp  là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.

Bài giảng áp xe phổi và tràn mủ màng phổi

Áp xe phổi là tình trạng hoại tử nhu mô phổi và tạo hang chứa mô hoại tử và dịch do nhiễm trùng. Sự thành lập nhiều ổ áp xe nhỏ (< 2cm) thường được gọi là viêm phổi hoại tử (necrotizing pneumonia hay lung gangrene).

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)

Chẩn đoán khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch (bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).

Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.