Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Từ ngữ

Nhiễm trùng: Hiện tượng viêm nhiễm do vi trùng.

Vi khuẩn huyết: Tức sự hiện diện vi trùng trong máu.

Hội chứng viêm nhiễm hệ thống (SIRS: sydrome inflamatoire de répense systémique) có ít nhất 2 trong 4 điều kiện sau: (Chest 1992)

Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C.

Mạch > 90.

Nhịp thở > 20 hoặc PaCO2 < 32mmHg.

Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000 hoặc sự hiện diện của bạch cầu đa nhân non > 10%.

Nhiễm trùng huyết (Sepsis): SIRS với một nhiễm trùng đã được xác định.

Choáng nhiễm trùng: Là một nhiễm trùng huyết nặng kèm theo các triệu chứng sau:

Tụt huyết áp (tối đa < 90 hoặc trung bình < 60 mmHg) – Mạch nhanh – Thở nhanh.

Dấu hiệu giảm tưới máu ở các mô:

Da: Nổi bông, chân tay lạnh.

Não: Lơ mơ.

Thận: Tiểu ít  (< 0,5cc /kg/h).

Uré máu tăng, Creatinin máu tăng.

Na+/niệu <  20mEq/1, Na+/K+/niệu < 1.

SGOT, SGPT tăng.

Lactat trong máu tăng  > 4mmol/l (36mg%), pH máu giảm.

Glucose trong máu tăng.

Tiểu cầu giảm.

Định nghĩa

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Nguyên nhân

Do vi trùng gram (+), tuỳ theo ổ nhiễm trùng thường gặp sau đây:

Ngoài da: Staphylococci, Pneumococci. 

Mặt: Staphylococci.

Đường hô hấp phổi: Pneumococci, Staphylococci.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Streptococci, Staphyococci.

Đặt catheter: Staphylococci.

Sinh dục, tiết niệu: Enterococci.

Xương và khớp: Staphylococci.

Không xác định đường vào: Staphylococci.

Do vi trùng gram (-) thường gặp các ổ nhiễm trùng sau:

Đường sinh dục, tiết niệu (sonde tiểu).

Đường tiêu hoá, gan mật, nội soi.

Da và hô hấp.

Phỏng.

Không xác định đường vào và loại vi trùng thường là:

E.Coli, Klebsiella, Serretia, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Neisseria Meningitidis, Salmonella...

Do vi trùng yếm khí (đường vào thường là đường tiêu hoá hoặc đường sinh dục): Bacteroides Fragilis, Clostridium Perfringens.

Bệnh học

Phổi: Phù phổi, xuất huyết, tạo màng Hyalin, xẹp phổi, gia tăng tính thẩm thấu mao quản, cục máu đông ở mao quản.

Thận: Hoại tử ống thận, hoại tử vỏ thận.

Tim: Hoại tử cơ tim, sung huyết.

Đường tiêu hoá: Loét nông đường tiêu hoá kèm xuất huyết.

Cục máu đông trong mao quản của nhiều mô.

Kết dính bạch cầu và tiểu cầu.

Gan: Gan to, sung huyết, có khi xuất huyết.

Sinh lý bệnh

Hiện nay về sinh lý bệnh người ta nói đến vai trò của Cytokines trong choáng nhiễm trùng:

Từ các tế bào: C.Endotheliale, Macrophage, Monocyte, Lymphocyte B tiết ra Cytokines như sau:

Interleukin 1,2.

Interleukin 6,8.

TNF (Tumor Necrosis Factor).

TNF (TNF a) và Interleukin 1 gây nên:

Hạ HA, giảm áp lực mao quản phổi.

Cô đặc máu.

Giảm sức cản ngoại biên.

Tăng cung lượng tim.

Gia tăng tính thấm.

Tạo toan máu Lactic.

Gia tăng ACTH và Corticoides.

Vai trò của NO (nitric oxide): Gây dãn mạch.

Vai trò kháng thể thể dịch trong máu.

Endotoxin trên hệ thống vi tuần hoàn:

Endotoxin tác dụng lên cơ tròn của hệ thống vi tuần hoàn làm các cơ tròn tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch đóng lại ® máu đọng ở vi tuần hoàn ® mô thiếu oxy ® toan máu tại chỗ ® cơ tròn tiểu động mạch mở ra trong khi đó cơ tròn tiểu tĩnh mạch vẫn đóng ® ứ động tăng lên ® tăng áp lực thẩm thấu và cung lượng tim (CO) giảm ® tụt huyết áp ® kích thích baroreceptor ® tăng Catécholamine ® co mạch® choáng nặng thêm.

Endotoxin tác dụng lên màng tế bào Phospholipase phóng thích Arachidonic Acid phóng thích ra Leukotrienes, Prostaglandins, Thromboxames, Prostacycline.

Endotoxin tác dụng lên tuyến thượng thận: Tiết ra Catecholamines, Corticoides.

Endotoxin tác dụng lên thần kinh trung ương tiết ra b Endorphin, Eukephalins.

Hoạt hoá nội bì mao mạch:

Cơ chế gây tổn thương của đa cơ quan MOFS.

Khởi động do TNF a, nội bì mao mạch tiết ra các cytokines, PAF, NO để chống đỡ nhiễm trùng.

Làm tăng tính thấm, tạo huyết khối, DIC, hạ HA.

Điều hoà của cơ thể: Điều hoà giữa tín hiệu và đáp ứng.

LBP và CD14 điều hoà tác động LPS.

Tác động của Glucocorticoids.

Các phân tử chống viêm (IL 10-TNF receptor, IL1 receptor antagonist, Cortisol) rất cao trong sốc nhiễm trùng có lẽ chứg tỏ rằng sốc xảy ra do cơ thể bất bại trong điều hoà đáp ứng viêm.

Biểu hiện lâm sàng

Giai đoạn sớm

Dãn mạch, tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm: Biểu hiện giai đoạn này gọi là sốc ấm.

Da ấm, lơ mơ, tiếp xúc chậm.

Thở nhanh, nông, phổi trong.

Sốt cao, lạnh run.

Huyết áp còn bình thường.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm ít.

Giai đoạn sau

Co mạch, sức cản ngoại biên tăng, cung lượng tim giảm, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm: Biểu hiện ở giai đoạn này là sốc lạnh.

Chân tay lạnh, vã mồ hôi.

Mạch nhanh nhẹ, huyết áp tụt.

Tiểu ít.

Suy tim trái, phù phổi cấp, DIC.

Chẩn đoán xác định

Bệnh sử - Yếu tố thuận lợi trên những người

Xơ gan do nghiện rượu, ung thư, xì ke.

Đái đường, cắt lách, suy giảm miễn dịch.

Ung thư máu.

Tắc nghẽn đường tiểu, đường gan mật.

Những người nằm trong bệnh viện.

Điều trị kháng sinh lâu ngày.

Điều trị Corticoides và chất ức chế miễn dịch lâu dài.

Điều trị ung thư bằng hoá chất.

Truyền dịch, đặt Cathéter tĩnh mạch.

Thông tiểu, đặt nội khí quản, mở khí quản.

Ổ nhiễm trùng: Ngoài da, đường hô hấp, đường tiểu, đường gan mật, đường sinh dục.

Lâm sàng

Nhiễm trùng huyết: sốt cao, lạnh run, mạch nhanh, thở nhanh, bạch cầu tăng hoặc giảm.

Triệu chứng choáng:

Mạch nhanh, huyết áp tụt (huyết áp tối đa <90).

Thở nhanh.

Da nổi bông.

Lơ mơ.

Tiểu ít.

Cận lâm sàng

Bạch cầu máu tăng hoặc giảm, tiểu cầu giảm.

Cấy máu: (+) cấy 2 lần cách nhau 2 nơi khác nhau (khi rét run, sốt cao).

Tiểu cầu giảm.

Fibrinogene  giảm.

Taux de prothrombine giảm, Ethanol (+).

SGOT tăng, SGPT tăng.

Dự trữ kiềm giảm, pH giảm, đo khí trong máu (PaO2 giảm, PaCO2 giảm).

BUN tăng, Creatinin tăng, Glycemie tăng, ion đồ.

Ổ mủ: Cấy mủ tìm vi trùng.

Cấy nước tiểu.

X quang và siêu âm (tim và bụng ) để tìm nguyên nhân.

Chọc dò dịch não tuỷ (nếu cần).

Đo điện tim, men tim, BNP, D. dimer.

Chẩn đoán phân biệt

Choáng giảm thể tích do tiêu chảy cấp.

Choáng do phản vệ.

Choáng do nhồi máu cơ tim cấp.

Nhồi máu phổi, tràn dịch màng tim cấp, rối loạn nhịp.

Sốt rét nặng do Plasmodium falciparum.

Biến chứng

Đông máu nội mạch lan toả

Tiểu cầu < 100.000.

TP < 50%.

Fibrinogen <2g/l, nghiệm pháp  ethanol (+).

Biểu hiện lâm sàng: Xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng.

Suy thận cấp

Thể hiện bằng tiểu ít, BUN và Creatinine tăng.

Bị choáng nên lưu lượng máu đến thận giảm.

Hoại tử ống thận cấp, hoại tử vùng vỏ thận.

Suy hô hấp cấp: Đây là sốc phổi (lung shock) thể hiện bởi hội chứng ARDS (phù phổi, xuất huyết phổi, xẹp phổi, tạo thành màng hyalin ở phổi, cục máu đông ở mao quản phổi).

Suy tim cấp: Do yếu tố Mycocardial depressant factor.

Xuất huyết tiêu hoá: Do loét đường tiêu hoá gây xuất huyết.

Giảm Albumine/máu, giảm Prothrombine/máu, vàng da nhẹ.

Điều trị

Bảo đảm hô hấp.

Tình trạng choáng.

Kháng sinh.

Giải quyết ổ nhiễm trùng.

Đối phó với các biến chứng.

Đường dây thở oxy.

Đường cathter tĩnh mạch trung tâm.

Đường dây truyền dịch.

Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.

Thở oxy qua sonde mũi 6-8l/p ( cho SaO2 >92%).

Hút đàm dãi.

Nếu nặng đặt nội khí quản và thở máy với PEEP 10-15cm H2O (khi có hội chứng ARDS).

Điều trị choáng:

Tái tạo nhanh cho sự tưới máu.

Đầu thấp.

Tất  cả phải đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

Bồi hoàn thể tích máu lưu thông dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm, dung dịch được dùng ban đầu là: NaCl 9% hoặc Ringer :

Cụ thể : NaCl 0,9% 500-1000ml truyền trong 30’ đầu

Phân tử keo: 300-500ml (liều 20ml/kg/10’).       

Dùng Noradrenaline liều 0,2µg /kg/p à 1µg/kg/p

Khi CVP: 8-12cmH2­O mà huyết áp chưa có hoặc còn thấp dùng thêm vận mạch bằng: Dobutamine liều bắt đầu  từ 2 -20µg /kg/p và tăng dần khi có hiệu quả.

Chống toan máu bằng Sodium bicarbonate 8,4% hoặc 1,4% sao cho pH >7.2.

Dùng Corticoide : Solu-Medrol hoặc Hydrocortisol 200-300mg/ngày.

Kiểm soát đườmg huyết trong khoảng <140mg%.

Chống stress ulcer bằng thuốc ức chế bơm proton.

Theo dõi lượng nước tiểu để xử trí chống suy thận cấp.

Mục tiêu của điều trị choáng trong 6h đầu:

CVP 8-12cmH2O.

Huyết áp TB >65mmHg.

Lượng nước tiểu >0,5ml/kg/h.

SvO2 >70%.

Hct >30% ( Hb >8-10g/l).

Kháng sinh:

Dự đoán vi trùng.

Ngoài da: tụ cầu, phế cầu. 

Đường hô hấp, phổi: Phế cầu.

Đường tiêu hoá: Vi trùng gram (-).

Sau mỗ: Vi trùng gram (-), kỵ khí.

Phá thai: Vi trùng gram (-), kỵ khí.

Đặt catheter tĩnh mạch: tụ cầu.

Đặt sonde tiểu: Vi trùng gram (-).

Đặt nội khí quản, mở khí quản: tụ cầu, vi trùng gram (-).

Đái đường: Tụ cầu.

Nghiện rượu, xơ gan do rượu: Vi rùng gram (-), kỵ khí.

Xì ke: tụ cầu, nấm.

Cắt lách: Phế cầu.

AIDS: Tụ cầu, gram (-).

Cho sớm không thể chờ kết quả cấy máu và kháng sinh đồ, dựa vào ổ nhiễm trùng, hoàn cảnh bị nhiễm trùng mà dự đoán vi trùng gây bệnh chọn kháng sinh thích hợp.

Dùng ngay loại kháng sinh diệt khuẩn.

Dùng đường tĩnh mạch.

Nếu nghi vi trùng gram (-) có thể bắt đầu bằng Cephalosporine thế hệ III, Quinolone thế hệ 2, nếu nặng có thể kết hợp với nhóm Aminoglycosides.

Do vi trùng thương hàn: ceftriaxone, quinolone thế hệ 2.

Do vi trùng Pseudomonas :  ceftazidime, amikacine, Imipenem.

Do nhiễm trùng đường mật: Augmentin.

Do sau mỗ, viêm phúc mạc: Augmentin + Metronidazol.

Nếu do tụ cầu Staphylococcus Aureus: Vancomycin 500mg x 4, nếu nặng hơn có thể kết hợp thêm với Amikacin và Rifamycine (hoặc Zyvoxide 600mg x 2 lần/ngày tĩnh mạch, Targocid 6mg/kg/24h).

Có thể dùng Ceftriaxone kết hợp với Fosfomycine hoặc Quinolone thế hệ 2.

Nếu do phế cầu: Augmentin, Cefuroxime.

Nếu do vi trùng yếm khí: Metronidazole, Clindamycine. 

Nhiễm trùng từ cộng đồng: Ceftriaxon + Aminoglycoside ± Metronidazol.

Nghi ngờ: S. Aureus hoặc S. Pneumoniae kháng thuốc dùng Vancomycin + Aminoglycoside.

Nghi ngờ: Pseudomonas dùng Ceftazidine + Aminoglycoside.

Nếu không đáp ứng: Vancomycin + Imipenem + Clindamycin.

Nhiễm trùng từ bệnh viện: thường là: Klebsiella, Pseudomonas, S.aureus và đa kháng thuốc, bắt đầu: Vancomycin + Imipenem.

Cụ thể: Nếu Gram(+) có thể dùng Vancomycin, Augmentin, Timentin, Tazocine kết hợp với Amikacin hoặc Levofloxacine.

Nếu Gram (-) : Ceftazidine, Imipenem kết hợp với Amikacin.

Giải quyết ổ nhiễm trùng:

Sự can thiệp ngoại khoa là cần thiết khi có ổ nhiễm trùng, ổ áp xe, hoại tử ruột, sỏi đường mật, ổ nhiễm trùng tử cung nên can thiệp sớm.

Điều trị biến chứng:

Đông máu nội mạch lan toả (DIC): Truyền máu tươi khi có biểu hiện xuất huyết nhiều.

Suy thận cấp: Dựa vào CVP và huyết áp có thể truyền dịch và làm test Furosemide nếu không hiệu quả thì lọc máu.

Suy hô hấp cấp, phù phổi cấp thì đặt nội khí quản, thở máy với PEEP.

Hiện nay, trong điều trị choáng nhiễm trùng người ta có thể ứng dụng trong những điều trị sau đây:

Dùng kháng thể chống lại nội độc tố (Anti endotoxin antibodies).

Dùng kháng thể đơn dòng (Monoclonal antibodies).

AntiTNF a.

Anti IL1,2,6.

PGE2.

Corticoids.

Theo dõi

Đánh giá tình trạng choáng nhiễm trùng.

Theo dõi: Mạch, huyết áp/15 phút, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

Theo dõi : HC, Hct, CVP.

Theo dõi dấu xuất huyết da niêm.

Lượng nước tiểu/giờ/24 giờ.

Chức năng đông máu.

Ion đồ, RA, pH máu, Lactate máu, khí máu.

BUN, Creatinine máu.

Chụp tim phổi, ECG.

Tiên lượng

Tốt:

Tỉnh.

Bớt tím tái.

Da và đầu chi ấm.

Lượng nước tiểu 40-50ml/giờ.

CVP trở về bình thường, hết toan máu.

Mạch rõ, huyết áp tăng.

Tỷ lệ tử vong hiện nay: 50% nguyên nhân tử vong là sốc không hồi phục, sốc phổi , DIC, suy thận cấp, rối loạn nhịp tim, thiếu oxy não.

Dự phòng

Điều trị sớm các ổ nhiễm trùng.

Khi bị choáng nhiễm trùng phải khẩn trương tích cực.