Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

2013-08-02 01:58 PM

Hôn mê gan là tình trạng rối loạn tâm thần kinh xảy ra trên bệnh nhân suy tế bào gan có hoặc không có phối hợp với thông nối cửa - chủ. Là một hôn mê biến dưỡng có sang thương cơ bản là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Hôn mê gan là tình trạng rối loạn tâm thần kinh xảy ra trên bệnh nhân suy tế bào gan có hoặc không có phối hợp với thông nối cửa - chủ.

Là một hôn mê biến dưỡng có sang thương cơ bản là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương.

Hôn mê gan cấp tính là hôn mê gan xảy ra trong vòng 8 tuần từ khi có triệu chứng bệnh gan, là một suy gan cấp trên nền bệnh gan cấp.

Hôn mê gan mãn tính gặp trong bệnh lý gan mãn (xơ gan) có những cơn bộc phát với những yếu tố khởi phát.

Là một biến chứng rất nặng của bệnh lý gan; là một cấp cứu nội khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

Giải phẫu bệnh

Hôn mê gan cấp

Phù não, tăng áp lực nội sọ.

Hôn mê gan mãn

Tăng sinh các Astrocytes (tế bào hình sao).

Teo não.

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh còn chưa được sáng tỏ.

Độc chất thần kinh

Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.

Chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả

Bình thường các xung động thần kinh được các chất sinh học tác động lên các synape dẫn truyền đi. Các chất sinh học đó là Acetylcholin, catecholamin, Dopamin là các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm thật.

Trong hôn mê gan có sự gia tăng các acid amin thơm trong máu như Pheninalanin, Tyrosin, Tryptophan, Methionin, Glutamate, Aspartate mà Phenylalanin và Tyrosin tăng sẽ dẫn đến:

Ức chế hoạt động men Tyrosin Hydroxylase.

Tăng tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả:

b phenylethanolamin và Octopamin.

Hệ gaba benzodiazepine

Benzodiazepine có thể nội sinh (hiện diện trong mô não bệnh nhân hôn mê gan) hay ngoại sinh (do dùng các chất trong nhóm Benzodiazepine như là thuốc an thần).

GABA (Gamma Amino Butyric Acid): là chất ức chế thần kinh được thành lập trong ruột.

Benzodiazepine gắn vào thụ thể GABA làm mở kênh Clor, Clor đi vào trong tế bào thần kinh trung ương tạo điện thế hoạt động và hệ thần kinh trung ương bị ức chế như tác động của GABA.

Các yếu tố thúc đẩy

Chỉ xảy ra ở bệnh gan mãn, có thể xếp làm bốn nhóm sau:

Các nguyên nhân làm tăng NH3 máu  

Xuất huyết tiêu hóa (do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn):

Máu vào ruột do tác động của vi khuẩn đường ruột tạo thành NH3 rồi đi vào máu, gan suy không chuyển được thành Urê.

Làm giảm máu đến thận => tăng BUN => tăng NH3.

Truyền máu, máu dự trữ có NH3 tăng theo thời gian:

01 ngày => 170 mg%; 04 ngày => 330 mg%; 21 ngày => 900 mg%.

Ăn niều đạm cũng làm tăng NH3.

Táo bón: vi trùng đường ruột phân hủy urê thành NH3 đưa vào máu. Làm tăng sản xuất Mercaptan, Indol, Scatol.

Suy thận: làm tăng BUN => tăng NH3.máu.

Rối loạn điện giải và chuyển hóa

Hạ Kali máu.

Hạ Natri máu.

Kiềm máu.

Giảm Oxy máu.

Giảm thể tích máu.

Dùng các thuốc độc cho gan

An thần.

Hạ sốt.

Lợi tiểu...

Hỗn hợp

Nhiễm trùng.

Phẫu thuật.

Có thêm bệnh gan cấp.

Bệnh gan tiến triển.

Thông nối cửa - chủ.

Lâm sàng

Rối loạn tri giác:

Kém trí nhớ, khó tập trung tư tưởng.

Thay đổi hành vi, thái độ: sảng khoái, buồn bã, nói sảng, mất định hướng không gian, thời gian.

Hôn mê.

Dấu chứng thần kinh:

Không dấu thần kinh định vị.

Run vẫy (là dấu hiệu sớm).

Phản xạ gân xương tăng.

Co giật.

Có thể có dấu Babinski hai bên.

Dấu chứng đặc biệt:

Hơi thở mùi gan.

Tăng thông khí phổi ( nhanh- sâu).

Cận lâm sàng

Đo lượng Glutamin trong dịch não tủy ( không làm được).

NH3 trong máu động mạch (bình thường 75- 150 mg%):

NH3 tăng trong 90% trường hợp.

NH3 tăng không song song với độ nặng của bệnh.

Có hiện tượng đến muộn: khi NH3 tăng lên trong vòng 1- 3 ngày sau bệnh nhân mới hôn mê và sau khi NH3 trở về bình thường trong vòng 1- 3 ngày sau bệnh nhân mới tỉnh lại.

Điện não đồ:

Có giá trị trong chẩn đoán độ hôn mê, biểu hiện:

Sóng chậm không ổn định.

Sóng chậm xen kẽ sóng Theta.

Sóng theta xen kẽ sóng Delta.

Sóng Delta.

Sóng chậm có biên độ thấp.

Các cận lâm sàng cần làm thêm:

Đường huyết.

Urê, ion đồ, dự trữ kiềm.

Lâm sàng

Rối loạn tri giác.

Các dấu chứng thần kinh.

Các dấu chứng đặc biệt.

Các triệu chứng suy tế bào gan.

Cận lâm sàng

Đo nồng độ NH3 máu.

Các xét nghiệm chức năng gan.

Điện não ký.

Chẩn đoán phân biệt

Chủ yếu phân biệt với các trường hợp rối loạn tri giác như:

Hôn mê do hạ đường huyết.

Hôn mê do tăng đường huyết.

Hôn mê khác do biến dưỡng: Hội chứng urê huyết cao.

Chẩn đoán mức độ

Độ I:

Sảng khoái, ức chế.

Lời nói lộn xộn không rõ ràng.

Rối loạn giấc ngủ.

Có thể có dấu run vẫy.

EEG bình thường.

Độ II:

Lừ đừ, lẫn lộn vừa phải.

Dấu run vẫy.

EEG bất thường.

Độ III:

Ngủ gà, ngủ gật.

Lời nói rời rạc không mạch lạc.

Dấu run vẫy.

EEG bất thường.

Độ IV:

Hôn mê, lúc đầu còn đáp ứng với kích thích về sau thì không.

Không còn dấu run vẫy.

EEG bất thường.

Diễn biến và tiên lượng

Là biến chứng nặng của bệnh lý gan, tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng xấu.

Tử vong trên 50%.

Tiên lượng chủ yếu dựa vào suy tế bào gan: suy tế bào gan càng nặng tỷ lệ tử vong càng cao.

Để có một đánh giá tiên lượng phù hợp còn dựa vào:

Bệnh gan cấp hay mãn tính.

Bệnh gan cấp tính có thốc đặc trị hay không.

Bệnh gan mãn tính có yếu tố thúc đẩy hay không.

Điều trị

Chủ yếu nhằm vào hai mục tiêu.

Hạn chế hoặc điều trị các yếu tố thúc đẩy (bệnh gan mãn tính).

Làm giảm NH­3 máu và các độc chất khác.

Điều trị hôn mê gan

Chế độ giảm đạm 0,5- 0,75g/kg/ngày (10- 20g/ngày)

Đạm thực vật dễ dung nạp hơn đạm động vật, khi cãi thiện tăng đạm 10g mỗi 3- 5 ngày, nếu có cãi thiện tăng tiếp đến khi dung hợp (hôn mê gan cấp cần tăng hơn người bình thường để gan hồi phục; hôn mê gan mãn 1g/kg/ngày).

Có thể truyền dung dịch acid amin có tỷ lệ phân nhánh cao để giữ NH­3 làm giảm NH3 máu.

Truyền đường ưu trương

Tống xuất các chất cặn bả ra khỏi ruột

Lactulose biến NH3 thành NH4 không hấp thu vào máu và làm tăng nhu động ruột gây tiêu chảy.

Liều dùng: Lactulose 50% 15- 30 ml 3 lần/ngày sau đó giảm liều sao cho tiêu 2- 3 lần/ ngày

Hoặc thụt tháo rất có hiệu quả trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa.

Diệt vi trùng đường ruột

Neomycin 2- 4g/ngày chia 4 lần trong 7- 10 ngày.

Hoặc Flagyl 0,25g x 3 lần/ngày trong 7- 10 ngày.

Hoặc thụt giữ với kháng sinh hòa tan trong 200 ml nước có nồng độ 1- 2%.

Dung dịch aicd amin với tỷ lệ phân nhánh cao

Morihepamin, Aminoplasmalhepa ít hiệu quả.

Biện pháp mạnh tay

Thay máu.

Tuần hoàn chéo.

Cắt đại tràng.

Ghép gan

Hiệu quả chưa rõ ràng, còn đang được nghiên cứu.

Chống phù não (hôn mê gan cấp)

Manitol 20% 1g/kg truyền nhanh, lặp lại 4 - 6giờ.

Barbituric hoặc Thiopental.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn

Thức ăn và nước uống bị nhiễm chất độc: kẽm, đồng, chì, chất phóng xạ, thủy ngân, thuốc diệt côn trùng...Virus, vi khuẩn hay nấm mốc có trong thực phẩm: tụ cầu, trực khuẩn, adeno virus, rotavirus...Các chất độc có trong tự nhiên trong thực phẩm: nấm độc, ca nóc, mật cá trám, trứng cóc.

Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)

Chẩn đoán khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch (bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).

Bài giảng điều trị hen phế quản

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Điều trị đủ thời gian 3-5 ngày đối với nhiếm trùng đơn giản.Có thể điều trị nhiễm trùng có biến chứng trong nhiều tuần,đặc biệt nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể điều trị trong nhiều tháng.

Bài giảng các hệ thống đệm và toan kiềm

Các hệ thống đệm trong máu: Chủ yếu là Acid carbonic và bicarbonate ngoài ra còn có phosphat, pprotein, hemoglobine, carbonate.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng

Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết

Bài giảng ngộ độc khoai mỳ

Triệu chứng ngộ độc a xit xyanhydric: a xit này ức chế hoạt động của các men hô hấp đặc biệt là men cytochrome oxydase làm cho các tổ chức không sử dụng được ô xy.

Bài giảng viêm dạ dày

Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.

Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.

Bài giảng điều trị suy tim

Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng.

Bài giảng điều trị viêm vi cầu thận cấp

Bệnh nhân bị nhiễm liên cầu trùng với triệu chứng sốt, đau họng khoảng 10 ngày. Sau khi hết nhiễm trùng toàn thân thì bắt đầu xuất hiện triệu chứng của viêm vi cầu thận cấp.

Bài giảng tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự nhiên được chia thành nguyên phát và thứ phát. tràn khí màng phổinguyên phát xảy ra ở người trẻ, tràn khí màng phổithứ phát thường xảy ra ở người có bệnh ảnh hưởng đến phổi.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.

Bài giảng bệnh học suy tim

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh. Cần phân biệt hai thể suy tim.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy

Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt.

Bài giảng ngộ độc nấm

Nấm ăn được là một loại món ăn đắt tiền vì có nguồn dinh dưỡng tốt cho cơ thể. Tuy nhiên nếu như nhầm lẫn ăn phải nấm độc (thường ở vùng núi và vào mùa mưa) sẽ rất nguy hiểm và nguy cơ tử vong cao do suy gan nặng.

Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat

Meprobamat biệt dược là Equanil, Procalmadiol, Andaxin…Thuốc ngấm nhanh, sau 2 giờ đã có nồng độ cao nhất trong máu, sau 48 giờ 70-90% chất độc được thải trừ qua thận. Vì vậy bệnh nhân thường tỉnh nhanh.

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu...nhằm mục đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị