- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng bệnh học nội khoa
- Bài giảng bệnh màng ngoài tim
Bài giảng bệnh màng ngoài tim
Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Giải phẫu và sinh lý màng ngoài tim
Giải phẫu học màng ngoài tim
Màng ngoài tim che phủ tim và phần gần của đại động mạch, tĩnh mạch chủ xuất phát từ tim.
Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm. Màng ngoài tim gắn với xương ức, cột sống và cơ hoành bằng các dây chằng. Thần kinh hoành, động mạch vú trong và các nhánh động mạch chủ, mạch bạch huyết là các cấu trúc giúp điều hòa, nuôi dưỡng màng ngoài tim. Bình thường màng ngoài tim chứa từ 15 - 50ml dịch, dịch này được tiết bởi trung mô ở màng trong của màng ngoài tim.
Sinh lý bệnh
Màng ngoài tim có 2 chức năng.
Chức năng cơ học: lá thành màng ngoài tim giúp thực hiện chức năng cơ học: ngăn chặn sự dãn nở buồng tim quá mức trong tình trạng gia tăng khối lượng tuần hoàn. Chức năng này không thể hiện ở tình trạng thể tích tuần hoàn bình thường hay giảm. Các tế bào trung mô của lớp màng trong tiết ra liên tục prostaglandin E1, eicosanoids, prostacyclin (PGI2), các bổ thể (C3, C4, CH5) để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tình trạng màng ngoài tim bị căng ra, hoặc tăng công cơ tim, tăng tải cơ tim. Các chất này giúp thay đổi trương lực động mạch vành, tăng công của tim và chống kết dính tiểu cầu, chống tạo huyết khối trong lòng động mạch vành.
Áp lực trong xoang màng ngoài tim bình thường từ - 5mmHg đến + 5mmHg, tương tự áp lực trong xoang màng phổi, ở cuối thời kỳ hít vào và cuối thời kỳ thở ra, áp lực xoang màng tim lần lượt là - 6mmHg và - 3mmHg, trong thời kỳ hít vào, lượng máu đổ về tim nhiều, do đó vách liên nhĩ và vách liên thất phồng lên nhẹ về phía nhĩ trái và thất trái. Trường hợp chẹn tim hay viêm màng ngoài tim co thắt, buồng tim không dãn được, do đó vách liên thất và vách liên nhĩ phồng nhiều hơn về phía buồng tim trái, làm giảm thể tích tim trái (hiện tượng mạch nghịch).
Xếp loại viêm màng ngoài tim
Theo lâm sàng
Viêm màng ngoài tim cấp (6 tuần):
Có Fibrin.
Tràn dịch.
Viêm màng ngoài tim bán cấp (6 tuần - 6 tháng):
Viêm màng ngoài tim co thắt.
Tràn dịch - co thắt.
Viêm màng ngoài tim mãn (> 6tháng):
Co thắt.
Tràn dịch.
Dầy dính (không co thắt).
Theo nguyên nhân
Vô căn.
Do nhiễm trùng:
Vi rus.
Vi khuẩn.
Nấm.
Do nguyên nhân tự miễn:
Hội chứng sau tổn thương tim.
Bệnh mô liên kết và các bệnh gây viêm.
Sau ghép tim.
Ung thư.
Xạ trị.
Chuyển hoá.
Chấn thương.
Bóc tách động mạch chủ.
Các nguyên nhân ít gặp.
Viêm màng ngoài tim cấp
Chẩn đoán lâm sàng
Đau ngực sau xương ức tăng khi hít sâu, giảm khi ngồi ngã người tới trước.
Sốt nhẹ, tim nhanh, tốc độ huyết trầm tăng.
Tiếng cọ màng ngoài tim: quan trọng nhất.
Cận lâm sàng
ECG:
2 giai đoạn. Mỗi giai đoạn 10 ngày - 2 tuần.
Giai đoạn ST lan toả.
Giai đoạn T (-) lan toả.
Rung nhĩ thoáng qua 5 - 10% trường hợp.
XQ:
Bóng tim bình thường hoặc hình cái bầu (tràn dịch).
Bất thường ngoài tim gợi ý bệnh căn nguyên.
ECHO tim: phát hiện tràn dịch màng tim và định lượng dịch.
Nguyên nhân và điều trị
Viêm màng ngoài tim vô căn là loại viêm màng ngoài tim thường gặp nhất, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở người trẻ. Trong đa số trường hợp được giả định do virus vì xảy ra theo mùa và có biểu hiện viêm ruột dạ dày hoặc viêm đường hô hấp trên trước (10 - 12 ngày sau nhiễm virus). Thường khỏi không biến chứng trong vòng 2 tuần (1 - 4 tuần).
Điều trị: không có điều trị đặc hiệu.
Giảm đau: Aspirine 650mg/4 giờ (4- 8g/ngày) hoặc kháng viêm nonsteroide, nếu không đáp ứng với các thuốc trên có thể cho Prednisone 20 - 80 mg/ ngày uống (nên tránh dùng vì tái phát cao và phải loại trừ tình trạng VMNT do vi trùng)
Chống chỉ định chống đông vì nguy cơ xuất huyết màng ngoài tim gây chèn ép tim.
Viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu:
Viêm màng ngoài tim cấp xảy ra sớm sau nhồi máu cơ tim cấp rộng 5 ngày đầu (2 - 4 ngày) sau nhồi máu cơ tim cấp: dựa vào tính chất đau, cọ màng tim, không đáp ứng Nitroglycerine.
Cơn đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim cấp.
Điều trị: Aspirine, kháng viêm Nonsteroide.
Tránh kháng viêm steroide vì làm chậm quá trình lành sẹo ® vỡ tim. Kháng đông có thể tăng nguy cơ chèn ép tim do tràn máu.
Viêm màng ngoài tim cấp xảy ra muộn sau nhồi máu cơ tim là biến chứng muộn, hiếm gặp (hội chứng Dressler’s) > 1 tuần (tuần 2 - 10 tuần) sau nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật mở màng ngoài tim do rối loạn tự miễn do kháng thể cơ tim và màng ngoài tim: bạch cầu , máu lắng , sốt, đau cơ, viêm màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim.
Điều trị: Aspirine và kháng viêm nonsteroide 1 - 2 tuần. Tránh dùng Corticoide trừ triệu chứng nặng Prednison 1mg/kg/ngày.
Viêm màng ngoài tim do virus, vi khuẩn, nấm. Do lao thường gặp ở nước kém phát triển và bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Điều trị: Tuỳ nguyên nhân.
Viêm màng ngoài tim do ung thư: ung thư vú, phổi, lymphoma, leucemia ® tế bào học để chẩn đoán.
Viêm màng ngoài tim do xạ trị vùng trung thất sau nhiều tháng năm có thể dẫn đến co thắt màng tim nặng.
Do bóc tách động mạch chủ:
Xuất huyết màng ngoài tim => phẫu thuật cấp cứu.
Do tăng uré huyết nặng:
Tràn dịch màng ngoài tim xuất huyết lượng lớn cần thẩm phân (lọc thận).
Do tự miễn:
Viêm khớp dạng thấp, lupus đỏ và các bệnh tạo keo khác.
Điều trị Corticoides liều trung bình – cao.
Tóm lại:
Viêm màng ngoài tim cấp vô căn là bệnh lý thường gặp và thường khỏi không biến chứng trong vòng 2 tuần
Tuy nhiên 4 biến chứng có thể xảy ra:
Tràn dịch màng ngoài tim.
Chèn ép tim.
Viêm màng ngoài tim co thắt.
Viêm màng ngoài tim co thắt tràn dịch.
Tràn dịch màng ngoài tim
Tràn dịch màng ngoài tim tự nó không gây triệu chứng trừ phi áp suất gia tăng trong khoang màng tim => giảm đổ đầy tâm trương => giảm CO => chèn ép tim
Thực thể
Tĩnh mạch cổ nổi.
Không thấy mỏm tim đập.
Tiếng tim mờ xa xăm.
Áp lực tĩnh mạch tăng > 30cm H2O.
Gan to đau.
Cận lâm sàng
X Quang:
Bóng tim to như cái bầu (> 250ml).
Soi đập yếu hoặc không đập.
Phổi sáng hơn.
ECG:
Điện thế thấp lan tỏa, so le điện thế, ST chênh lên.
ECHO tim:
Xác định tràn dịch màng tim.
Mức độ (bề dầy dịch thì tâm trương đo ở thành sau):
Ít < 10mm (< 300ml).
Vừa 10 - 20mm (300 - 500ml).
Nhiều > 20mm (> 500ml).
Dịch, u trong khoang màng tim.
Chọc dò
Tháo dịch.
Chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh cơ tim, bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn nặng.
Điều trị
Tuỳ nguyên nhân - Theo dõi dấu chèn ép tim.
Chèn ép tim
Lượng dịch trong khoang màng ngoài tim trong chèn ép tim có thể từ 200 - 2000ml tùy thuộc tốc độ hình thành của dịch
Nguyên nhân
Viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng.
Chấn thương.
Bệnh về máu, dùng thuốc chống đông.
Abces phổi, abces trung thất hoặc abces gan vỡ vào màng tim.
Chẩn đoán nghi ngờ chèn ép tim khi bệnh nhân có
Tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch (nhịp xoang, huyết áp max > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào), huyết áp giảm, shock, tim nhanh, giảm tưới máu ngoại biên, tiếng tim xa xăm, gan có thể to và đau, mỏm tim không sờ thấy.
Cận lâm sàng
XQ có thể bình thường, không có tràn dịch màng tim trước đó (< 200ml), hoặc hình các bầu, 2 phổi sáng.
ECG:
So le điện học.
Giảm điện thế đột ngột.
Phân ly điện cơ.
ECHO:
Đè sụp nhĩ phải, thất phải cuối thì tâm trương, tăng dòng máu tim phải thì hít vào (> 40%), thay đổi ngược lại của dòng máu xuyên 2 lá theo hô hấp.
Điều trị
Hàng đầu chọc tháo màng ngoài tim cấp cứu:
Dưới sự hướng dẫn của ECHO (nếu có điều kiện) để chọn vị trí thích hợp.
Kim kích cở đủ to hút nhanh dịch mủ sánh đặc.
Hút dịch và đo áp lực khoang màng tim đến 0 hoặc đến khi huyết động phục hồi.
Không nên rút > 1000ml trong một lần chọc.
Nếu dịch sánh đặc tái phát nhanh có thể luồng sonde vào khoang màng tim để tháo dịch lâu dài.
Dịch màng tim gởi xét nghiệm sinh hoá, tế bào ® chẩn đoán nguyên nhân
Các biện pháp khác:
Thở Oxy 5 - 10 lít/phút.
Nếu tụt huyết áp choáng có thể cho truyền dịch và vận mạch (Isoproterenol 2 - 4 mg/phút hoặc Dopamin 2 - 20 mg/kg/phút) duy trì đổ đầy thất đầy đủ trong khi chờ đợi chọc tháo dịch hoặc không thể thực hiện chọc tháo.
Lợi tiểu, Nitrate, giảm tiền tải là chống chỉ định tuyệt đối.
Viêm màng ngoài tim co thắt
Màng ngoài tim dầy (2 - 3 cm) vỏ có thể cứng có khi đóng vôi bóp chặt tim làm hạn chế chức năng tâm trương.
Đặc điểm lâm sàng
Âm thầm phát triển dần dần, mệt, chịu đựng gắng sức kém, ứ máu tĩnh mạch, khó thở, phù, tim nhanh lúc nghỉ, tĩnh mạch cổ nổi rõ, phù, HA thường bình thường, tiếng tim xa xăm, dấu hiệu Kussmaul (+), mạch nghịch (hiếm) tiếng gõ màng ngoài tim, gan to, cổ chướng.
XQ
Tim bình thường hoặc hơi to, vết calci ở màng ngoài tim, hiếm thấy sung huyết và tăng áp phổi.
ECG
Rung nhĩ mãn (hoặc P 2 lá).
Điện thế thấp.
T (-), dẹt.
ECHO
Màng ngoài tim dầy.
Thông tim
Áp lực tâm trương gia tăng cả 4 buồng tim (thất phải = thất trái).
CT Scan ngực hoặc MRI
Dầy màng ngoài tim.
Điều trị
Cắt bỏ toàn bộ màng ngoài tim cải thiện 90%, tử vong chu phẫu 5 - 10%, có thể dùng thận trọng hay hạn chế nước muối và lợi tiểu nhưng phải theo dõi sát để phát hiện rối loạn huyết động.
Viêm màng ngoài tim co thắt - tràn dịch
Đặc điểm: là đặc điểm của chèn ép tim và co thắt.
Nguyên nhân: xạ trị ung thư hoặc viêm đa khớp dạng thấp.
Chẩn đoán xác định: thông tim cho thấy sự hiện diện của dịch dưới áp lực trong khoang màng tim lá tạng dầy co thắt => tương tự như chèn ép tim cấp, sau chọc tháo và phục hồi áp lực màng tim => 0 mà áp lực nhĩ phải vẫn tăng.
Bài viết cùng chuyên mục
Bài giảng rối loạn nhịp chậm
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: rất quan trọng trong việc phân loại nhịp chậm và giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim.
Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng
Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.
Bài giảng choáng (sốc) phản vệ
Sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch truyền phân tử lớn như Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch
Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)
Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu
Bài giảng điều trị hội chứng thận hư
Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.
Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn
Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).
Bài giảng viêm dạ dày
Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.
Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)
Điều trị đủ thời gian 3-5 ngày đối với nhiếm trùng đơn giản.Có thể điều trị nhiễm trùng có biến chứng trong nhiều tuần,đặc biệt nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể điều trị trong nhiều tháng.
Bài giảng kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)
Kiềm hô hấp vì toan huyết kéo dài và hệ thống điều chỉnh thần kinh trung ương quá chậm nên vẫn còn thở nhanh, sâu => Kiềm huyết hô hấp.
Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)
Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi
Bài giảng ngộ độc một số loại thuốc an thần
Quá liều biểu hiện bởi vật vã hoặc mê sảng, có thể nhanh chóng tiến triển đến hôn mê. Đồng tử co, phản xạ gân xương sâu giảm. Có thể co giật và rối loạn thân nhiệt. hạ huyết áp do tác dụng ức chế a-Adrenergic mạnh.
Bài giảng suy thận cấp (Acute renal failure)
Suy thận cấp là suy chức thận một cách đột ngột với Creatinine/máu >0,5mg so với bình thường (>2mg%), uré trong máu tăng nhanh trong vòng 24 giờ và số lượng nước tiểu <20ml/giờ hoặc >20ml/giờ.
Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)
Amip là loại ký sinh trùng có tên Entamoeba Histolytica gây ra các ổ loét ở niêm mạc ruột rồi xâm nhập vào các mao mạch của các tĩnh mạch cửa đến gan và thường khu trú ở thùy phải.
Bài giảng viêm phế quản mạn
Viêm phế quản mãn là bệnh đặc trưng bởi sự tạo lập đàm nhớt nhiều trong phế quản và biểu hiện ho khạc đàm tối thiểu 3 tháng liên tục trong một năm, kéo dài trong hai năm liên tiếp.
Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)
Benzodiazepines ức chế tri giác, hô hấp khi dùng quá liều, hiếm khi tử vong, thường gặp quá liều nhiều loại hỗn hợp. Nếu một trong hai tình trạng an thần hoặc ức chế hô hấp tái phát có thể điều trị lặp lại thuốc trên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 - 0,5 mg/giờ.
Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine
Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột
Bài giảng điều trị suy thận mạn
Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu.
Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).
Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim
Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.
Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase
Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.
Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản
Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy
Bài giảng các hệ thống đệm và toan kiềm
Các hệ thống đệm trong máu: Chủ yếu là Acid carbonic và bicarbonate ngoài ra còn có phosphat, pprotein, hemoglobine, carbonate.
Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng
Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).
Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng
Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết
Bài giảng ngộ độc thuốc ngủ Barbiturate
Các Barbiturate tác dụng chậm được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn gần. Nếu pH nước tiểu kiềm hơn Barbiturate sẽ làm giảm tái hấp thu Barbiturate