Bài giảng bệnh học suy tim

2013-07-30 08:35 PM

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh. Cần phân biệt hai thể suy tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh.

Cần phân biệt hai thể suy tim:

Suy tim tâm thu: tim mất khả năng co bóp bình thường để tống máu.

Suy tim tâm trương: tim mất khả năng thư giãn hoặc giảm độ đàn hồi để đổ đầy thất bình thường.

Nguyên nhân: thường do tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim…Ngoài ra còn do: tim bẩm sinh, bệnh cơ tim ( giãn nở, phì đại, hạn chế), bệnh lý màng ngoài tim, tâm phế mạn, cường giáp, thiếu máu, dò động tĩnh mạch, beri-beri…

Các yếu tố thúc đẩy suy tim

Không tuân thủ chế độ ăn, thuốc.

Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu.

Huyết áp tăng cao.

Rối loạn nhịp tim.

Nhiễm trùng: thường do viêm phổi, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…

Độc tố (rượu, doxorubicin).

Dùng thuốc giữ muối hoặc giảm sức co bóp cơ tim ( ức chế (, đối kháng calci, chống viêm không suy timeroid…).

Thuyên tắc phổi.

Tình trạng cung lượng cao ( có thai, cường giáp, thiếu máu…).

Sự tiến triển của bệnh lý kết hợp ( thận, phổi, tuyến giáp …).

Chẩn đoán

Xác định suy tim hoặc rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng.

Loại suy tim (tâm thu hoặc tâm trương…).

Nguyên nhân suy tim.

Tìm các yếu tố thúc đẩy suy tim.

Xác định tiên lượng

Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng:

Khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi, kèm ho.

Mệt và yếu sức.

Tiểu đêm giai đoạn sớm và thiểu niiệu khi suy tim nặng.

Phù.

Đánh trống ngực, hồi hộp (do rối loạn nhịp).

Đau thăt ngực hoặc đau ngực không điển hình.

Thực thể:

Mạch cảnh đập mạnh? Tĩnh mạch cổ phồng?  phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+).

Vị trí mõm tim, nhịp tim, các tiếng tim và âm thổi.

Ran phổi, tràn dịch màng phổi.

Mạch xen kẽ? huyết áp tăng hoặc thấp, có kèm thay đổi tư thế ?.

Phù, gan to, cổ chướng.

Cận lâm sàng

X quang ngực:

Bóng tim to.

Tăng áp tĩnh mạch phổi (do suy thất trái, hẹp 2 lá, COPD..), giãn động mạch phổi.

Phù mô kẽ phổi, phù phổi phế nang, tràn dịch màng phổi.

Điện tâm đồ: nhịp, sóng Q, thay đổi suy tim-T, phì đại thất - nhĩ.

Xét nghiệm:

Huyết đồ: thiếu máu làm nặng suy tim.

Điện giải đồ: (tăng Natri là yếu tố tiên lượng xấu; hoặc tăng kali …).

Đường huyết; cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglyceride.

Chức năng thận: bun, creatinine huyết.

Chức năng gan khi áp lực thất phải tăng và sung huyết gan mãn.

Albumin máu thấp làm phù nặng hơn.

T3, T4, TSH ở Bn > 65tuổi, có rung nhĩ hoặc gợi ý cường giáp hoặc suy tim chưa rõ nguyên nhân.

Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương, bệnh lý van…

Các xét nghiệm thăm dò khác:

Thông tim - Chụp động mạch vành.

Nghiệm pháp gắng sức.

BNP ( B – type Natriuretic Peptide) , Cytokines.

Độ suy tim của Hội Tim mạch New York (NYHA)

Độ I: không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.

Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng vận động thể lực nhẹ cũng làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.

Độ IV: mất khả năng vận động thể lực, triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra cả khi nghỉ, vận động dù nhẹ đều làm tăng triệu chứng.

Các bước điều trị suy tim

Điều trị nguyên nhân.

Loại trừ các yếu tố làm nặng.

Điều trị suy tim.

Các biện pháp điều trị chung

Biện pháp giúp giảm nguy cơ tổn thương tim: ngưng thuốc lá, giảm cân ở người béo; kiểm soát huyết áp, lipid, tiểu đường; ngưng rượu…

Biện pháp cân bằng dịch: hạn chế muối (<2g/ngày), cần cân mỗi ngày để phát hiện sớm thừa dịch; hạn chế nước uống (< 1,5 L/ngày).

Biện pháp cải thiện thể lực: tập luyện vừa phải, không cần hạn chế vận động.

Các biện pháp theo từng bệnh nhân:

Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ , nhịp nhanh trên thất.

Kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc có tiền sử thuyên tắc.

Tái lưu thông động mạch vành ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực.

Nên tránh các thuốc ảnh hưởng co bóp cơ tim hoặc giữ muối:

Thuốc chống loạn nhịp nếu bệnh nhân loạn nhịp không triệu chứng.

Ưc chế calci.

Kháng viêm không suy timeroid.

Các biện pháp khác:

Chủng ngừa cúm và phế cầu.

Theo dõi sát bệnh nhân ngoại trú.

Điều trị suy tim tâm thu

Ức chế men chuyển:

Khởi đầu liều thấp và tăng dần.

Captopril: 6,25 -> 12,5mg x 3lần/ngày; liều đích 50mg x 3.

Enalapril: 2,5mg/ngày; đích 10mg x 2.

Lisinopril: 2,5mg/ngày, đích 20 – 40mg/ngày.

Theo dõi BUN, Creatinin, kali máu, huyết áp.

Lợi tiểu:

Dùng khi có dấu hiệu ứ dịch

Thiazide (suy tim nhẹ): hydrochlorothiazide 25 – 100mg/ngày.

Furosemide (suy tim vừa và nặng): 20-80mg, uống hoặc tĩnh mạch.

Lợi tiểu giữ kali: Amiloride, Triamterene.

Digoxin:

Nếu còn triệu chứng sau dùng ức chế men chuyển và lợi tiểu, rung nhĩ.

Liều duy trì: 0, 0625 – 0,25mg/ngày.

Giảm liều ở người già, nhẹ cân, suy thận

Có thể dùng ức chế thụ thể Angiotensin II khi ho nhiều do ức chế men chuyển.

Ức chế beta:

Suy thất trái ổn định với digoxin, ức chế men chuyển và lợi tiểu.

Khởi đầu liều rầt thấp và tăng liều chậm.

Carvedilol: 3,125mg x 2lần/ngày x 2 tuần.

Metoprolol: 12,5 – 50 mg/ngày.

Bisoprolol: 1,25mg/ngày x 1 tuần ( 2,5mg/ngày x 1 tuần…

Kháng Aldosterone:

Suy tim nặng đã điều trị với digoxin, ức chế men chuyển,  lợi tiểu và ức chế beta.

Liều 12,5 – 200mg/ngày.

Hydralazine và Nitrate:

Dùng ở BN không dung nạp ức chế men chuyển hoặc suy thận.

Hydralazine: 10 – 25mg x 3lần/ngày; liều đích 75mg x 3.

Isosorbide dinitrate 10mg x 3lần/ngày; liều đích 120mg/ngày

Hoặc Isosorbide mononitrate 40 – 80 mg/ngày

Thuốc chống loạn nhịp:

Tùy tình huống lâm sàng.

Thuốc kháng đông: chỉ dùng khi rung nhĩ có huyết khối hoặc tiền căn lấp mạch não do huyết khối.

Điều trị suy tim tâm trương

Bước 1: lợi tiểu.

Bước 2: ức chế beta hoặc ức chế men chuyển.

Bước 3: ức chế calci.

Chú ý khi dùng thuốc điều trị suy tim tâm trương:

Khởi đầu liều thấp.

Tránh dùng lợi tiểu liều cao.

Tránh giảm tiền tải quá độ.

Phối hợp thuốc.

Thận trọng khi sử dụng thuốc tăng co bóp:

Không dùng Digoxin trong suy tim tâm trương đơn thuần trừ rung nhĩ.

Dopamine, Amrinone có thể có ích trong điều trị suy tim tâm trương đợt cấp, nặng và ngắn; không ích lợi trong điều trị lâu dài.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự nhiên được chia thành nguyên phát và thứ phát. tràn khí màng phổinguyên phát xảy ra ở người trẻ, tràn khí màng phổithứ phát thường xảy ra ở người có bệnh ảnh hưởng đến phổi.

Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.

Bài giảng kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)

Kiềm hô hấp vì toan huyết kéo dài và hệ thống điều chỉnh thần kinh trung ương quá chậm nên vẫn còn thở nhanh, sâu => Kiềm huyết hô hấp.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Điều trị đủ thời gian 3-5 ngày đối với nhiếm trùng đơn giản.Có thể điều trị nhiễm trùng có biến chứng trong nhiều tuần,đặc biệt nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể điều trị trong nhiều tháng.

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.

Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn

Thức ăn và nước uống bị nhiễm chất độc: kẽm, đồng, chì, chất phóng xạ, thủy ngân, thuốc diệt côn trùng...Virus, vi khuẩn hay nấm mốc có trong thực phẩm: tụ cầu, trực khuẩn, adeno virus, rotavirus...Các chất độc có trong tự nhiên trong thực phẩm: nấm độc, ca nóc, mật cá trám, trứng cóc.

Bài giảng ô xy liệu pháp

Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh ra các enzyme và những chất chống oxy hóa để chống lại các gốc tự do.

Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)

Nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị

Bài giảng điều trị hội chứng thận hư

Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.

Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy

Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt.

Bài giảng ngộ độc nọc cóc

Dấu hiệu thần kinh và tâm thần: bufotenin có thể gây ảo giác, ảo tưởng, rối loạn nhân cách. Với liều cao hơn có thể ức chế trung tâm hô hấp gây ngưng thở.

Mất bù cấp trong suy tim

Quá tải khối lượng dịch, (áp lực đổ đầy thất, cung lượng tim). Khi lâm sàng và huyết động ổn định > 24giờ thì ngưng thuốc đường tĩnh mạch và chuyển sang thuốc uống lâu dài.

Bài giảng ngộ độc một số loại thuốc an thần

Quá liều biểu hiện bởi vật vã hoặc mê sảng, có thể nhanh chóng tiến triển đến hôn mê. Đồng tử co, phản xạ gân xương sâu giảm. Có thể co giật và rối loạn thân nhiệt. hạ huyết áp do tác dụng ức chế a-Adrenergic mạnh.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Viêm phế quản mãn là bệnh đặc trưng bởi sự tạo lập đàm nhớt nhiều trong phế quản và biểu hiện ho khạc đàm tối thiểu 3 tháng liên tục trong một năm, kéo dài trong hai năm liên tiếp.

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu.

Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)

Dùng bicarbonate để điều chỉnh toan là có hại vì pH là yếu tố kích thích hô hấp ở bệnh nhân PaCO2 tăng mãn tính.

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động mạch toàn thân. Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi.

Bài giảng tăng và giảm natri huyết (máu)

Tăng Na+ huyết với áp lực thẩm thấu do mất nước và mất muối, chủ yếu là mất nước thường gặp những bệnh hôn mê tăng thẩm thấu do tiểu đường.

Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)

Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi

Bài giảng các hệ thống đệm và toan kiềm

Các hệ thống đệm trong máu: Chủ yếu là Acid carbonic và bicarbonate ngoài ra còn có phosphat, pprotein, hemoglobine, carbonate.

Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine

Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp  là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.