Bài giảng bệnh học suy tim

2013-07-30 08:35 PM

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh. Cần phân biệt hai thể suy tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Suy tim là tim không thể duy trì một cung lượng đầy đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Đây là một hội chứng, không phải một bệnh.

Cần phân biệt hai thể suy tim:

Suy tim tâm thu: tim mất khả năng co bóp bình thường để tống máu.

Suy tim tâm trương: tim mất khả năng thư giãn hoặc giảm độ đàn hồi để đổ đầy thất bình thường.

Nguyên nhân: thường do tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim…Ngoài ra còn do: tim bẩm sinh, bệnh cơ tim ( giãn nở, phì đại, hạn chế), bệnh lý màng ngoài tim, tâm phế mạn, cường giáp, thiếu máu, dò động tĩnh mạch, beri-beri…

Các yếu tố thúc đẩy suy tim

Không tuân thủ chế độ ăn, thuốc.

Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu.

Huyết áp tăng cao.

Rối loạn nhịp tim.

Nhiễm trùng: thường do viêm phổi, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…

Độc tố (rượu, doxorubicin).

Dùng thuốc giữ muối hoặc giảm sức co bóp cơ tim ( ức chế (, đối kháng calci, chống viêm không suy timeroid…).

Thuyên tắc phổi.

Tình trạng cung lượng cao ( có thai, cường giáp, thiếu máu…).

Sự tiến triển của bệnh lý kết hợp ( thận, phổi, tuyến giáp …).

Chẩn đoán

Xác định suy tim hoặc rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng.

Loại suy tim (tâm thu hoặc tâm trương…).

Nguyên nhân suy tim.

Tìm các yếu tố thúc đẩy suy tim.

Xác định tiên lượng

Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng:

Khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi, kèm ho.

Mệt và yếu sức.

Tiểu đêm giai đoạn sớm và thiểu niiệu khi suy tim nặng.

Phù.

Đánh trống ngực, hồi hộp (do rối loạn nhịp).

Đau thăt ngực hoặc đau ngực không điển hình.

Thực thể:

Mạch cảnh đập mạnh? Tĩnh mạch cổ phồng? phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+).

Vị trí mõm tim, nhịp tim, các tiếng tim và âm thổi.

Ran phổi, tràn dịch màng phổi.

Mạch xen kẽ? huyết áp tăng hoặc thấp, có kèm thay đổi tư thế ?.

Phù, gan to, cổ chướng.

Cận lâm sàng

X quang ngực:

Bóng tim to.

Tăng áp tĩnh mạch phổi (do suy thất trái, hẹp 2 lá, COPD..), giãn động mạch phổi.

Phù mô kẽ phổi, phù phổi phế nang, tràn dịch màng phổi.

Điện tâm đồ: nhịp, sóng Q, thay đổi suy tim-T, phì đại thất - nhĩ.

Xét nghiệm:

Huyết đồ: thiếu máu làm nặng suy tim.

Điện giải đồ: (tăng Natri là yếu tố tiên lượng xấu; hoặc tăng kali …).

Đường huyết; cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglyceride.

Chức năng thận: bun, creatinine huyết.

Chức năng gan khi áp lực thất phải tăng và sung huyết gan mãn.

Albumin máu thấp làm phù nặng hơn.

T3, T4, TSH ở Bn > 65tuổi, có rung nhĩ hoặc gợi ý cường giáp hoặc suy tim chưa rõ nguyên nhân.

Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương, bệnh lý van…

Các xét nghiệm thăm dò khác:

Thông tim - Chụp động mạch vành.

Nghiệm pháp gắng sức.

BNP ( B – type Natriuretic Peptide) , Cytokines.

Độ suy tim của Hội Tim mạch New York (NYHA)

Độ I: không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.

Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng vận động thể lực nhẹ cũng làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.

Độ IV: mất khả năng vận động thể lực, triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra cả khi nghỉ, vận động dù nhẹ đều làm tăng triệu chứng.

Các bước điều trị suy tim

Điều trị nguyên nhân.

Loại trừ các yếu tố làm nặng.

Điều trị suy tim.

Các biện pháp điều trị chung

Biện pháp giúp giảm nguy cơ tổn thương tim: ngưng thuốc lá, giảm cân ở người béo; kiểm soát huyết áp, lipid, tiểu đường; ngưng rượu…

Biện pháp cân bằng dịch: hạn chế muối (<2g/ngày), cần cân mỗi ngày để phát hiện sớm thừa dịch; hạn chế nước uống (< 1,5 L/ngày).

Biện pháp cải thiện thể lực: tập luyện vừa phải, không cần hạn chế vận động.

Các biện pháp theo từng bệnh nhân:

Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ , nhịp nhanh trên thất.

Kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc có tiền sử thuyên tắc.

Tái lưu thông động mạch vành ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực.

Nên tránh các thuốc ảnh hưởng co bóp cơ tim hoặc giữ muối:

Thuốc chống loạn nhịp nếu bệnh nhân loạn nhịp không triệu chứng.

Ưc chế calci.

Kháng viêm không suy timeroid.

Các biện pháp khác:

Chủng ngừa cúm và phế cầu.

Theo dõi sát bệnh nhân ngoại trú.

Điều trị suy tim tâm thu

Ức chế men chuyển:

Khởi đầu liều thấp và tăng dần.

Captopril: 6,25 -> 12,5mg x 3lần/ngày; liều đích 50mg x 3.

Enalapril: 2,5mg/ngày; đích 10mg x 2.

Lisinopril: 2,5mg/ngày, đích 20 – 40mg/ngày.

Theo dõi BUN, Creatinin, kali máu, huyết áp.

Lợi tiểu:

Dùng khi có dấu hiệu ứ dịch

Thiazide (suy tim nhẹ): hydrochlorothiazide 25 – 100mg/ngày.

Furosemide (suy tim vừa và nặng): 20-80mg, uống hoặc tĩnh mạch.

Lợi tiểu giữ kali: Amiloride, Triamterene.

Digoxin:

Nếu còn triệu chứng sau dùng ức chế men chuyển và lợi tiểu, rung nhĩ.

Liều duy trì: 0, 0625 – 0,25mg/ngày.

Giảm liều ở người già, nhẹ cân, suy thận

Có thể dùng ức chế thụ thể Angiotensin II khi ho nhiều do ức chế men chuyển.

Ức chế beta:

Suy thất trái ổn định với digoxin, ức chế men chuyển và lợi tiểu.

Khởi đầu liều rầt thấp và tăng liều chậm.

Carvedilol: 3,125mg x 2lần/ngày x 2 tuần.

Metoprolol: 12,5 – 50 mg/ngày.

Bisoprolol: 1,25mg/ngày x 1 tuần ( 2,5mg/ngày x 1 tuần…

Kháng Aldosterone:

Suy tim nặng đã điều trị với digoxin, ức chế men chuyển, lợi tiểu và ức chế beta.

Liều 12,5 – 200mg/ngày.

Hydralazine và Nitrate:

Dùng ở BN không dung nạp ức chế men chuyển hoặc suy thận.

Hydralazine: 10 – 25mg x 3lần/ngày; liều đích 75mg x 3.

Isosorbide dinitrate 10mg x 3lần/ngày; liều đích 120mg/ngày

Hoặc Isosorbide mononitrate 40 – 80 mg/ngày

Thuốc chống loạn nhịp:

Tùy tình huống lâm sàng.

Thuốc kháng đông: chỉ dùng khi rung nhĩ có huyết khối hoặc tiền căn lấp mạch não do huyết khối.

Điều trị suy tim tâm trương

Bước 1: lợi tiểu.

Bước 2: ức chế beta hoặc ức chế men chuyển.

Bước 3: ức chế calci.

Chú ý khi dùng thuốc điều trị suy tim tâm trương:

Khởi đầu liều thấp.

Tránh dùng lợi tiểu liều cao.

Tránh giảm tiền tải quá độ.

Phối hợp thuốc.

Thận trọng khi sử dụng thuốc tăng co bóp:

Không dùng Digoxin trong suy tim tâm trương đơn thuần trừ rung nhĩ.

Dopamine, Amrinone có thể có ích trong điều trị suy tim tâm trương đợt cấp, nặng và ngắn; không ích lợi trong điều trị lâu dài.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng viêm dạ dày

Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.

Bài giảng hẹp van hai lá

Là than phiền chính, thường khởi phát bởi gắng sức, sốt, thiếu máu, rung nhĩ, hay mang thai, khó thở khi nằm, tiến triển nhiều dẫn đến khó thở kịch phát về đêm

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.

Bài giảng điều trị ô xy cao áp

Những tác dụng sinh lý của việc điều trị oxy cao áp hoặc do tăng áp suất hoặc do tăng áp lực oxy ở mô và dịch thể. Mặc dù oxy được thêm vào máu rất ít một khi độ bão hòa là 97%

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự nhiên được chia thành nguyên phát và thứ phát. tràn khí màng phổinguyên phát xảy ra ở người trẻ, tràn khí màng phổithứ phát thường xảy ra ở người có bệnh ảnh hưởng đến phổi.

Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)

Dùng bicarbonate để điều chỉnh toan là có hại vì pH là yếu tố kích thích hô hấp ở bệnh nhân PaCO2 tăng mãn tính.

Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn

Thức ăn và nước uống bị nhiễm chất độc: kẽm, đồng, chì, chất phóng xạ, thủy ngân, thuốc diệt côn trùng...Virus, vi khuẩn hay nấm mốc có trong thực phẩm: tụ cầu, trực khuẩn, adeno virus, rotavirus...Các chất độc có trong tự nhiên trong thực phẩm: nấm độc, ca nóc, mật cá trám, trứng cóc.

Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng

Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).

Bài giảng ngộ độc nấm

Nấm ăn được là một loại món ăn đắt tiền vì có nguồn dinh dưỡng tốt cho cơ thể. Tuy nhiên nếu như nhầm lẫn ăn phải nấm độc (thường ở vùng núi và vào mùa mưa) sẽ rất nguy hiểm và nguy cơ tử vong cao do suy gan nặng.

Bài giảng ngộ độc nọc cóc

Dấu hiệu thần kinh và tâm thần: bufotenin có thể gây ảo giác, ảo tưởng, rối loạn nhân cách. Với liều cao hơn có thể ức chế trung tâm hô hấp gây ngưng thở.

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy

Bài giảng ngộ độc thuốc ngủ Barbiturate

Các Barbiturate tác dụng chậm được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn gần. Nếu pH nước tiểu kiềm hơn Barbiturate sẽ làm giảm tái hấp thu Barbiturate

Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine

Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột

Bài giảng rối loạn nhịp chậm

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: rất quan trọng trong việc phân loại nhịp chậm và giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim.

Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.

Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)

Benzodiazepines ức chế tri giác, hô hấp khi dùng quá liều, hiếm khi tử vong, thường gặp quá liều nhiều loại hỗn hợp. Nếu một trong hai tình trạng an thần hoặc ức chế hô hấp tái phát có thể điều trị lặp lại thuốc trên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 - 0,5 mg/giờ.