- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng bệnh học nội khoa
- Bài giảng áp xe phổi và tràn mủ màng phổi
Bài giảng áp xe phổi và tràn mủ màng phổi
Áp xe phổi là tình trạng hoại tử nhu mô phổi và tạo hang chứa mô hoại tử và dịch do nhiễm trùng. Sự thành lập nhiều ổ áp xe nhỏ (< 2cm) thường được gọi là viêm phổi hoại tử (necrotizing pneumonia hay lung gangrene).
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Định nghĩa
Áp xe phổi là tình trạng hoại tử nhu mô phổi và tạo hang chứa mô hoại tử và dịch do nhiễm trùng. Sự thành lập nhiều ổ áp xe nhỏ (< 2cm) thường được gọi là viêm phổi hoại tử (necrotizing pneumonia hay lung gangrene). Cả áp xe phổi và viêm phổi hoại tử có quá trình diễn tiến bệnh học giống nhau.
Áp xe phổi có thể phân loại dựa vào thời gian bệnh và nguyên nhân. Áp xe cấp tính khi dưới 4 - 6 tuần, trên 6 tuần được xem là mạn tính.
Áp xe phổi nguyên phát là tình trạng nhiễm trùng do hít hay viêm phổi ở người có hệ miễn dịch bình thường; áp xe thứ phát được gây ra bởi bệnh lý đi kèm như tắc nghẽn, dãn phế quản có hay không kèm suy giảm miễn dịch.
Áp xe phổi thường gặp ở phổi phải nhiều hơn phổi trái, thường phát triển sau khi hít dịch từ 1 - 2 tuần.
Tràn mủ màng phổi là sự hiện diện của mủ trong khoang màng phổi, là biến chứng điển hình của viêm phổi. Tuy nhiên, nó cũng có thể phát triển từ vết thương thấu ngực, vỡ thực quản, sau thủ thuật chọc dò hay dẫn lưu màng phổi, hoặc do sự lan rộng của các ổ áp xe dưới cơ hoành và cạnh cột sống.
Bệnh học
Trong hầu hết trường hợp, áp xe phổi có nguồn gốc từ viêm phổi hít do vi khuẩn yếm khí vùng hầu họng, những bệnh nhân này đa số có bệnh lý răng miệng. Quá trình hoại tử nhu mô phổi bắt đầu từ 7 - 14 ngày sau viêm phổi hít. Các cơ chế khác dẫn đến áp xe phổi như nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm khuẩn tại phổi.
Vi trùng
Trong áp xe phổi, vi khuẩn kỵ khí chiếm đến 89% trường hợp. Những vi khuẩn kỵ khí thường gặp như Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium species, và microaerophilic streptococcus.
Ngoài ra còn có các vi trùng khác như Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (hiếm), Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Actinomyces spices, Nocardia species và gram-negative bacilli.
Các tác nhân không là vi trùng như ký sinh trùng (Paragonimus, Entamoeba), nấm (Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides) và Mycobacterium.
Tần xuất
Tại Mỹ, tần suất trong dân số chung không rõ, tỉ lệ tử vong chung do áp xe phổi khoảng 4-7%tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay có tắc nghẽn phế quản khá cao 75% (Pohlson, 1985), tỉ lệ tử vong ở áp xe phổi cho cả nhiễm vi trùng gram âm và dương khoảng 20% (Hirshberg, 1995).
Tuổi: thường xảy ra ở người già.
Lâm sàng
Khi hỏi bệnh, các dữ kiện sau gợi ý chẩn đoán
Viêm phổi đã được chẩn đoán và điều trị gần đây.
Tiền sử gầy đây có vết thương thấu ngực.
Khạc đàm mủ, thối hay có máu.
Sốt.
Khó thở.
Chán ăn, sụt cân.
Đổ mồ hôi về đêm.
Đau ngực kiểu màng phổi.
Thăm khám
Sốt, thường không quá 102oF (38.8oC).
Thở nhanh.
Ran phế quản.
Tiếng dê kêu, tiếng thổi ống.
Giảm phế âm, gõ đục.
Hầu hết nguyên nhân áp xe và mủ màng phổi là do hít, vì thế cần lưu ý bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như:
Bệnh lý răng miệng.
Động kinh.
Nghiện rượu.
Hôn mê, gây mê toàn thân.
Có bệnh lý cơ bản tại phổi như thuyên tắc phổi, bệnh lý mạch máu, ung thư phổi có tạo hang hay xơ nang phổi.
Công thức máu
Công thức bạch cầu chuyển trái.
Đàm
Nhuộm gram, cấy để định hướng vi khuẩn gây bệnh.
Cấy máu
Hình ảnh học
X quang ngực:
X quang ngực sẽ giúp chẩn đoán xác định và phân biệt viêm phổi, áp xe phổi, mủ màng phổi. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị vì áp xe phổi và viêm phổi đáp ứng tốt khi điều trị nội, trong khi đó mủ màng phổi thường được chỉ định điều trị ngoại khoa.
Hình ảnh ổ áp xe kinh điển là một hình mờ đơn độc tạo hang có hình ảnh mức nước - hơi, bờ không rõ, được bao quanh bởi những tổn thương thâm nhiễm. Vị trí thường gặp là phân thùy sau thùy trên (2) và phân thùy đỉnh của thùy dưới (6). Tuy nhiên, cần phân biệt với ung thư phổi áp xe hóa.
Trong tràn mủ màng phổi, hình ảnh mức nước - hơi ở vị trí thành ngực. So sánh đường kính mức nước - hơi trên phim thẳng và phim nghiêng giúp phân biệt khối mờ ở nhu mô (áp xe phổi) hay ở màng phổi (mủ màng phổi).
Mờ góc sườn hoành cũng gợi ý tràn dịch hay mủ màng phổi, ước lượng khoảng 175 ml (trên phim thẳng).
Chụp cắt lớp điện toán ngực (CT scan ngực): giúp phân biệt áp xe phổi ngoại biên và mủ màng phổi khu trú. Áp xe có bờ không đều, tạo góc nhọn ở màng phổi, không đẩy lệch mạch máu và phế quản, trong khí đó mủ màng phổi có thành đều đặn, tạo góc tù với thành ngực, nhu mô phổi có thể bị đẩy. Ngoài ra, CT scan ngực còn giúp nhận dạng ung thư phổi hoại tử.
Các xét nghiệm khác
Pulse oximetry, khí máu động mạch: giúp đánh giá tình trạng hô hấp.
Cấy dịch chọc hút xuyên khí quản nếu xét nghiệm đàm không giúp chẩn đoán.
Dịch màng phổi.
Nhuộm gram, cấy, tìm vi khuẩn kháng acid nên thực hiện.
Xét nghiệm tế bào học nếu nghi ngờ ung thư phổi.
Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi, nghĩ đến mủ màng phổi khi:
Đại thể dịch đục mủ.
pH < 7.2.
Bạch cầu > 50.000/L.
Glucose < 60 mg/dl.
LDH > 1.000IU/mL.
Một yếu tố chỉ điểm dịch màng phổi đang được nghiên cứu là TNF-a (Tumor necrosis factor), nếu > 80 pg/mL nên nghĩ đến mủ màng phổi hay biến chứng tràn dịch màng phổi cận viêm.
Điều trị
Thông khí hổ trợ: tùy theo mức độ suy hô hấp và giảm oxy máu mà lựa chọn dụng cụ cung cấp oxy, xem xét đặt nội khí quản thở máy khi có chỉ định.
Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân tràn dịch màng phổi cận viêm và mủ màng phổi.
Yếu tố nguy cơ tràn dịch màng phổi cận viêm có chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi.
Dấu hiệu lâm sàng Triệu chứng kéo dài. Có bệnh lý khác đi kèm. Thất bại với điều trị bằng kháng sinh. Tác nhân gây bệnh (vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn có độc lực mạnh). |
Dấu hiệu hình ảnh học Lượng dịch nhiều (≥ 1/2 phế trường). Tạo vách ngăn. Mực nước hơi. Dày màng phổi. Echo hỗn hợp. |
Dấu hiệu dịch màng phổi Đại thể: dịch đục, mủ, có mùi. pH thấp < 7.2. Glucose thấp < 40mg/dL. LDH cao > 1.000 IU. Nhuộm gram hoặc cấy (+). |
Điều trị tại chổ
Nếu dịch mới hơi đục hoặc mủ loãng, chỉ cần chọc hút tích cực, bơm rửa hàng ngày bằng dung dịch mặn đẳng trương. Dùng ống tiêm 20cc nối với kim bằng một đoạn ống cao su (nếu không có khóa chạc ba), ống này được kẹp lại sau mỗi lần hút để không khí không lọt vào ổ màng phổi, rửa cho đến nước trong. Vận động liệu pháp mỗi ngày 2 lần để chống dày dính màng phổi.
Nếu mủ đặc, phải mở màng phổi tối thiểu. ống dẫn lưu nối với ống ngâm xuống bình đựng, đầu ống chìm trong mặt nước 3 cm, bình đựng nối liền với máy áp lực thấp. Hàng ngày, sau khi rửa ổ màng phổi phải hút dưới áp lực – 50cm nước để phổi nở sát, mỗi ngày 2 lần, mỗi lần 2 giờ. Thời gian lưu ống tùy thuộc thời gian phổi nở sát thành ngực, lấp đầy ổ cặn. chỉ khi còn dịch trong chảy ra (10-15ml/ngày) có thể rút ống. Không nên rửa kháng sinh vì gây kích thích màng phổi và dễ dày dính.
Kháng sinh
Việc sử dụng kháng sinh ban đầu trong áp xe phổi là điều trị theo kinh nghiệm, thường có thể bắt đầu bằng kết hợp Cephalosporin + Gentamycin (nếu nghĩ đến gram âm), Flucloxacillin (Staphylococcus aureus), Benzyl penicillin + Metronidazol (vi khuẩn yếm khí). Hiện nay, có nhiều kháng sinh có hiệu quả cao như: clindamycin, cefoxitin, ticarcillin hoặc piperacillin/tazobactam. Trong mủ màng phổi việc đầu tiên là cần dẫn lưu màng phổi và kết hợp kháng sinh, kháng sinh kinh nghiệm thường là imipenem hoặc piperacillin/tazobactam.
Liều lượng các thuốc sử dụng
Clindamycin ( nhóm Lincosamide): 600 mg IV mỗi 6 - 8 giờ.
Cefoxitin (nhóm Cephalosporin II): 2g IV mỗi 6 - 8 giờ.
Penicillin G : 2 triệu đơn vị mỗi 4 giờ.
Ticarcillin/clavulanate (Timentin): 3.1g IV mỗi 4 - 6 giờ.
Piperacillin/tazobactam (Tazocin): 3.375g IV mỗi 6 giờ.
Imipenem: liều thay đổi từ 250 - 500mg IV mỗi 6 giờ đến tối đa 3 - 4g/ngày.
Vancomycin: 500mg đến 2g/ngày IV chia 3 - 4 lần/ngày.
Biến chứng
Xơ hóa màng phổi (pleural fibrosis).
Hạn chế thông khí (restrictive ventilatory defect).
Bóng khí ở phổi (trapped lung).
Dò phế quản màng phổi.
Dò màng phổi da.
Bài viết cùng chuyên mục
Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng
Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).
Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)
Benzodiazepines ức chế tri giác, hô hấp khi dùng quá liều, hiếm khi tử vong, thường gặp quá liều nhiều loại hỗn hợp. Nếu một trong hai tình trạng an thần hoặc ức chế hô hấp tái phát có thể điều trị lặp lại thuốc trên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 - 0,5 mg/giờ.
Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine
Chloroquine tan trong môi trường acid ngay ở dạ dày, hấp thu nhanh hoàn toàn ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng do đó có thể gây ngưng tim đột ngột
Bài giảng điều trị viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.
Bài giảng kiềm chuyển hóa do dư HCO3- (Metabolic Alkalosis)
Do ói mửa, hút dịch vị, dùng thuốc lợi tiểu kèm giảm thể tích dịch ngoại bào bù NaCl 0,9% đển bồi hoàn lại dịch ngoại bào đồng thời cung cấp Cl- kết hợp KCl
Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim
Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.
Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase
Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.
Bài giảng điều trị suy thận mạn
Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu.
Mất bù cấp trong suy tim
Quá tải khối lượng dịch, (áp lực đổ đầy thất, cung lượng tim). Khi lâm sàng và huyết động ổn định > 24giờ thì ngưng thuốc đường tĩnh mạch và chuyển sang thuốc uống lâu dài.
Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)
Chẩn đoán khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch (bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).
Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).
Bài giảng tràn dịch màng phổi
Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động mạch toàn thân. Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi.
Bài giảng điều trị hen phế quản
Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.
Bài giảng kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)
Kiềm hô hấp vì toan huyết kéo dài và hệ thống điều chỉnh thần kinh trung ương quá chậm nên vẫn còn thở nhanh, sâu => Kiềm huyết hô hấp.
Bài giảng điều trị ô xy cao áp
Những tác dụng sinh lý của việc điều trị oxy cao áp hoặc do tăng áp suất hoặc do tăng áp lực oxy ở mô và dịch thể. Mặc dù oxy được thêm vào máu rất ít một khi độ bão hòa là 97%
Bài giảng ngộ độc nấm
Nấm ăn được là một loại món ăn đắt tiền vì có nguồn dinh dưỡng tốt cho cơ thể. Tuy nhiên nếu như nhầm lẫn ăn phải nấm độc (thường ở vùng núi và vào mùa mưa) sẽ rất nguy hiểm và nguy cơ tử vong cao do suy gan nặng.
Bài giảng hẹp van hai lá
Là than phiền chính, thường khởi phát bởi gắng sức, sốt, thiếu máu, rung nhĩ, hay mang thai, khó thở khi nằm, tiến triển nhiều dẫn đến khó thở kịch phát về đêm
Bài giảng điều trị viêm vi cầu thận cấp
Bệnh nhân bị nhiễm liên cầu trùng với triệu chứng sốt, đau họng khoảng 10 ngày. Sau khi hết nhiễm trùng toàn thân thì bắt đầu xuất hiện triệu chứng của viêm vi cầu thận cấp.
Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy
Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt.
Bài giảng điều trị suy tim
Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng.
Bài giảng viêm dạ dày
Thuật ngữ bệnh dạ dày dùng để chỉ tình trạng tổn thương biểu mô mà không có viêm, còn viêm dạ dày dùng để chỉ những tình trạng viêm có bằng chứng về mô bệnh học.
Bài giảng bệnh màng ngoài tim
Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm.
Bài giảng ngộ độc nọc cóc
Dấu hiệu thần kinh và tâm thần: bufotenin có thể gây ảo giác, ảo tưởng, rối loạn nhân cách. Với liều cao hơn có thể ức chế trung tâm hô hấp gây ngưng thở.
Bài giảng choáng (sốc) phản vệ
Sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch truyền phân tử lớn như Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch
Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn
Thức ăn và nước uống bị nhiễm chất độc: kẽm, đồng, chì, chất phóng xạ, thủy ngân, thuốc diệt côn trùng...Virus, vi khuẩn hay nấm mốc có trong thực phẩm: tụ cầu, trực khuẩn, adeno virus, rotavirus...Các chất độc có trong tự nhiên trong thực phẩm: nấm độc, ca nóc, mật cá trám, trứng cóc.